瞬感扫描式葡萄糖监测系统在糖尿病无症状低血糖监测中的优势分析及护理进展

卢 庆，晋溶辰，陈 文，过阳思，管雨婷，肖峥研

（湖南中医药大学护理学院，湖南 长沙 410208）

无症状低血糖是糖尿病治疗和管理过程中常见但易被忽视的并发症，因其发作时无特异性临床表现，且多发生在血糖监测的盲点时期，往往难以捕捉瞬时血糖数据。然而，无症状低血糖的长期发作又会对机体造成严重的不可逆性损伤甚至死亡。因此，实时监测血糖数据、全面反映血糖变化情况显得尤为重要。近年来，瞬感扫描式葡萄糖监测系统（flash glucose monitoring system，FGMS）是一种动态血糖监测的新技术，由传感器和扫描仪构成，无需患者频繁采血校准，只需要扫描即可瞬时感应并获得血糖数据，同时能够形成相应的血糖图谱。它可以实现10～14 d血糖波动的动态监测，能帮助医护人员发现患者某些特殊情况下的血糖波动（如黎明现象）所致的无症状低血糖。目前，国际上针对FGMS的临床应用已经出台一系列指南和共识[1]，国内临床及家庭环境对FGMS的应用也已逐渐推广，糖尿病动态血糖监测将会成为一种趋势。本文总结了FGMS针对无症状低血糖监测的优点及护理要点，旨在为临床实践提供参考。

1 瞬感扫描式葡萄糖监测的使用

FGMS由传感器和扫描仪构成。传感器中有一小型探头可植入手臂上部，其中的生物酶与佩戴者组织间液中的葡萄糖产生反应，经过算法处理转化为可读的葡萄糖浓度[2]，扫描仪为一种无线接收装置，当扫描仪位于传感器4 cm之内进行扫描即可获得瞬时血糖数值及动态葡萄糖图谱（扫描文末二维码可查看FGMS示意图及临床应用图片）。

2 FGMS的血糖监测指南建议

最新的《持续葡萄糖监测国际共识》[3]认为，使用FGMS对于糖尿病患者低血糖风险、血糖在目标范围内时间（time in range，TIR）、血糖变异性和用户满意度均有显著改善；美国糖尿病学会（American Diabetes Association，ADA）和欧洲糖尿病研究协会的联合声明[4]提出了关于如何安全有效地使用FGMS的建议；法国在指南[5]中将FGMS视为自我血糖监测（self-monitor⁃ing blood glucose，SMBG）的替代方案；英国、德国、加拿大也相继发布了关于FGMS的相应指南。ADA指南[6]肯定了FGMS对胰岛素治疗期间无症状性低血糖和低血糖发作频繁的患者的价值[7]。我国发布的《中国持续葡萄糖监测临床应用指南》[8]指出：FGMS减少了低血糖的发生，提高了患者的血糖管理水平及生活质量。《中国扫描式葡萄糖监测技术临床应用专家共识》[9]关注了FGMS技术的准确性评估、临床适应证、使用规范、报告要求及读图方法等，为我国FGMS监测血糖的临床应用提供了参考。

3 无症状低血糖的监测难点

3.1 无症状低血糖的特点

3.1.1 无症状低血糖具有隐匿性 糖尿病患者的血糖≤3.9 mmol/L即为低血糖范畴。低血糖是糖尿病常见的并发症之一，患者表现为心悸、头晕、出汗、四肢乏力、面色苍白等症状。但是87%[10]的患者（尤其是高龄和病程长的患者）在发生低血糖时无任何症状，称为无症状低血糖。而出现此类症状一般是两方面因素：一方面是由于患者糖尿病病程较长，导致神经纤维内代谢物质堆积、渗出，以致交感神经纤维水肿或肿胀[11]，儿茶酚胺分泌减少，使机体对胰岛素引起的低血糖反应降低，当血糖下降到3.9 mmol/L乃至2.8 mmol/L时患者也没有任何症状。另一方面因为无症状低血糖多发生在夜间，此时胰岛素拮抗激素（如生长激素、胰高血糖素及皮质类固醇激素等）处于低水平状态[12]，且睡眠状态下机体自主神经反应迟钝，导致机体对低血糖的敏感性降低，患者即使发生低血糖也不易被察觉。

3.1.2 老年患者为高发人群 无症状低血糖多发生在老年糖尿病患者人群中。有研究表明[13]，60岁以上的糖尿病人群发生的大部分为无症状低血糖。最新糖尿病防治指南[14]提出，老年患者血糖管理不佳，为血糖监测不规范的主要人群。主要由于传统血糖监测方式带来的不良体验、血糖监测相关知识的缺乏、经济和时间的不充裕等因素[15]，降低了其自主监测的频率，导致了无症状低血糖发生率的升高。此外，多数无症状低血糖发生在半夜，患者多处于睡眠状态，更增加了测量难度，其自身也极少能够察觉相关症状。此外，多数老年人糖尿病病程较长，导致大脑屏障中的葡萄糖转运系统持续处于上调状态，使其对低血糖耐受度更高[16]，从而导致不同程度的并发症，如自主神经病变，反而又会使无症状低血糖发生率增高。

3.1.3 无症状低血糖的危害性高 无症状低血糖危害极高，若未及时发现并处理低血糖可能造成熟睡中昏迷甚至危及生命，长远将会对心脑血管造成不可逆性损伤[17]。频繁发生低血糖会造成脑细胞发生水肿、变性、坏死进而导致脑组织死亡，造成认知功能障碍[18]、诱发精神异常[19]等严重后果。有研究[17-20]发现，大脑皮质及下丘脑的损害会降低患者智力，而低血糖患者的痴呆风险更是增加了44%～110%。除了脑损伤，低血糖还会加重心脏负荷，诱发心律失常、心肌梗死，同时增加了猝死、脑出血等疾病的风险[21]。然而由于无症状低血糖多发生在血糖监测的盲点时间，处于无论是医护人员还是患者自身都难以察觉的状态，因此长期以来无症状低血糖的监测一直是临床上的重点和难点。

3.2 传统血糖监测技术的局限性

3.2.1 静脉血及末梢血监测低血糖漏检率高 静脉血及末梢血是目前临床上最常用的血糖监测方法。但两者都仅针对瞬时静态血糖，无法实时监测24 h动态血糖波动，更难以发现无症状低血糖，对于黎明现象以及苏木杰反应均需要频繁针刺采血才能判断[22]。在临床上想要及时发现无症状低血糖，护士只能在夜间频繁往返病房为患者针刺采血以监测血糖。但是频繁针刺会造成患者抵触情绪、皮肤损害以及医护人员工作压力繁重等一系列问题。据调查研究[23]显示，我国至少有74%的糖尿病患者无法遵照医嘱监测血糖。主要原因是患者常因害怕针刺所带来的疼痛从而产生抵触心理，导致其自我监测频率降低。且夜间多次监测会影响患者的睡眠质量，多数患者会产生不满情绪甚至拒绝配合医护人员的工作。同时，对于需要每日多次测量血糖的病重患者，频繁穿刺操作会导致皮肤及血管的损伤。另外，夜晚医护人员较白天少，大量的血糖监测及数据记录在很大程度上增加了夜班医护人员的工作量。综上种种不利因素，导致了临床上夜间频繁针刺采血的工作开展难度大，因此通过静脉血和末梢血监测的方式对无症状低血糖的漏检率较高。

3.2.2 回顾性动态血糖监测系统难以即时发现低血糖 动态血糖监测系统（continuous glucose monitoring system，CGMS）是近年来指南重点关注的血糖监测技术，包括回顾性CGMS、实时 CGMS、扫描式CGMS[24]。回顾性CGMS可监测受试者72 h的血糖波动水平，能够连续、精准地提供全天的血糖信息。相较于传统的静脉采血，它能更迅速地发现无症状低血糖、高血糖等异常情况，有效解决了夜间血糖的监测难点。回顾性CGMS能帮助医护人员得到连续的血糖值及分析血糖变化趋势，能够从侧面反映饮食、运动、服药等各因素对血糖值的影响情况，并根据患者制订个性化的治疗方案。但是，回顾性CGMS无法实时显示当前的血糖数据，需要在监测结束后下载相关数据才可进行分析。此外，临床上使用的动态血糖监测设备仍存在一些技术问题，传感器寿命相对较短及频繁的血糖校准等。通常单次安装CGMS后对血糖监测的时间仅能维持3 d，而且为了确保结果准确往往需要每天至少4次末梢采血来校准血糖[19]。目前在临床使用的过程中，由于其操作较复杂，费用较昂贵，患者普遍接受度不高等因素均限制了它们在临床的推广应用。

4 FGMS的优势及护理

4.1 FGMS的优势

4.1.1 FGMS监测无症状低血糖的优势 鉴于目前降糖药物的种类和剂型日益增多，传统的监测方案已无法覆盖所有的治疗需求。近年，国际主流观点已不再给出统一的、固化的血糖监测“标准方案”，而更加强调个体化的监测方案，因此也需要针对个体特点制订低血糖的监测方案。对于需要长期监测的患者，静脉血及末梢血往往无法有效检出无症状低血糖，且频繁的穿刺不仅增加了患者的痛苦，也加重了医护人员的工作量。回顾性动态血糖监测系统无法提供实时的血糖数据，且需要每日4次的末梢血糖来校准机器。因此，临床需要一种新的血糖监测技术，帮助医护人员了解全面、实时的血糖数据。2021年最新版血糖监测临床应用指南[24]增加了FGMS的相关内容，并得到医护人员、患者及家属的认可。它在无症状低血糖监测中具有检出率高、即时性、有效预防三个特点，很大程度上解决了既往血糖监测技术的局限性。

4.1.2 提高无症状低血糖的检出率 FGMS的传感器每15 min自动获取葡萄糖数值，24 h连续不间断监测，可清晰地呈现血糖状态，不错过任何一个血糖可能发生异常的时段。此外，使用FGMS避免了针刺采血的痛苦，医护人员可以通过扫描获得实时血糖值，在不干扰患者夜间正常睡眠的同时也减轻了医护人员的工作量，且患者的高依从性也有利于临床工作的开展。仲恒等[25]研究发现FGMS检测出患者发生无症状低血糖的次数是末梢血糖监测的5倍。徐锐等[26]的研究表明，FGMS尤其对夜间无症状低血糖的监测有着独特的优势，并且能够有效区分黎明现象和苏木杰现象[27]。FGMS提高了夜间无症状低血糖的检出率，有效解决了传统血糖监测方式导致的漏检率高的问题。

4.1.3 操作高效简便 FGMS实际上是CGMS的进一步创新。瞬感的主要特点之一，便是简单快捷的监测方式。应用扫描仪扫描传感器后，患者的血糖数值就能实时显示在扫描仪上，免去了CGMS需要在监测结束后下载查看的不便。此外，相较于传统每日7次按时按点的末梢血糖监测、回顾性CGMS每日4次末梢血糖校准，FGMS单次安装即可佩戴14 d，避免了频繁针刺的痛苦，有效提高了老年患者的血糖自我管理能力，且在监测盲点时间段也能立刻发现无症状低血糖。研究[28]发现使用FGMS能够显著提高患者对临床治疗的满意度。国内学者[19]通过对FGMS的性能和易用性等多方面讨论，认为FGMS适用于中国糖尿病患者的佩戴和使用。

4.1.4 血糖图谱利于预防无症状低血糖 FGMS不仅仅局限于监测血糖数值，并且能够根据全天的血糖波动形成动态葡萄糖图谱。动态葡萄糖图谱（ambulato⁃ry glucose profile，AGP）是国内外指南一致推荐的标准化葡萄糖监测报告[29]，它能将数天的葡萄糖数据叠加在24 h相应的时间段内并直观呈现出来[9]。AGP的存在为患者和医生提供了一种可视化手段，也可以此来了解饮食习惯、运动方式及胰岛素用量等对葡萄糖波动的影响。直观的血糖图谱有益于医生的临床决策，可以精确地调整药物及胰岛素的用量，同时可以发现患者自我管理方面存在的问题，根据患者病情特点选择重点监测时段，从而更好地预防无症状低血糖的发生。

4.2 FGMS佩戴及监测中的护理关键点

4.2.1 避免传感器压迫导致血糖数据不准 由于无症状低血糖大多发生在夜间，监测次数与监测难度也会随之增加，因此夜间FGMS的正确佩戴以及准确测量尤为重要。且老年人群是无症状低血糖的高发人群，老年患者在夜间的感知能力减弱，更可能会使传感器长期受压而限制血糖数据的捕捉。因此，护士在安装前需要考虑到是否会因为睡眠时传感器受压而导致血糖数据不准。常规可供安置传感器的部位有手臂上部、腹部、大腿外侧、臀部等。临床上一般选择手臂上部作为传感器的安置部位，因为其他部位在安装及维护时存在一定的不便。例如在腹部安装时，与患者腰带的摩擦会导致传感器较易脱落；在大腿外侧安装时，皮肤暴露有一定困难；在臀部安装时，患者在平卧位或坐位时会压迫传感器而导致数据不准等问题。在安装之前，护理人员需要仔细评估，避开瘢痕、硬结、感染、溃疡等皮肤问题。同时，健康宣教也要到位，告知佩戴者夜间睡觉时避免压迫传感器侧的手臂，平常皮肤的清洁干燥有助于提高传感器连接的稳定性，如在佩戴过程有任何不适需立即报告医护人员，以便及时进行处理。

4.2.2 注意维护传感器稳定性 FGMS监测期间最常见的问题是传感器易脱落。而传感器的稳定性直接影响血糖监测的精准性，因此降低传感器脱落率是精确监测血糖的有力保障。黄文贞等[30]发现传感器脱落多数发生在游泳、沐浴、穿脱衣物的过程中，同时需要着重注意维护老年患者传感器的稳定性，住院期间护理人员应做好健康宣教，提高老年患者自我管理能力。此外，提高传感器连接皮肤处的稳固性及加强护士系统培训也有助于降低传感器的脱落率。而患者佩戴期间显示仪无法读数可能与探头未植入皮下或皮下探头弯曲有关。因此，护理管理者应加强FGMS安装技术的把控，护理人员在通过相应的理论实践的培训及考核后才可为患者进行安装。

4.2.3 制订个体化血糖监测频率 临床多篇研究[31-32]发现低血糖高发时间段分别为午餐前、晚餐前、晚餐后、睡前（22∶00）、24∶00、03∶00。因此在使用FGMS时应增加在上述高发时间段的血糖监测频率，同时对于有严重无症状低血糖发生史的病人，更应加强夜间血糖的监测，在运用动态葡萄糖图谱了解血糖的波动规律的基础上，通过每小时的巡视，可进行预见性的血糖监测。另外有研究[10]表明，睡前血糖<6.9 mmol/L或空腹血糖<6.0 mmol/L的患者其夜间无症状低血糖的发生风险更大。因此对于此类患者，护理人员可以提醒其睡前适度加餐，或在其床旁放置饼干、面包等食物，同时夜间加强血糖的监测，防止无症状低血糖的发生。护理人员应详细告知FGMS的注意事项以及相关健康指导以便患者更好地控制血糖。

4.2.4 长期佩戴的个案管理 糖尿病一旦确诊，血糖监测的工作需要终身进行。FGMS的传感器探头寿命是14 d，期满则需更换探头。此时，护理人员应进行局部皮肤清洁并评估佩戴期间有无造成皮肤损害，如有红肿或者硬结，应积极寻找原因并进行相应处理。同时询问患者佩戴期间的感受，评估其血糖控制情况、无症状低血糖发生率及低血糖的检出率等。对于长期监测的患者，护理人员应详细记录患者的饮食、药物以及日常活动，整理分析后报告医生，从而为患者制订更完善的个体化治疗方案。此外，由于我国糖尿病患者多为中老年人，对于新仪器设备的操作及相关功能尚不能完全掌握，对疾病的认识也不够全面，此时医护人员的健康教育尤为重要。在患者住院期间，护理人员应详细告知FGMS的相关知识及注意事项，并加强患者对实时监测血糖重要性的认识，提高患者的自我管理意识和能力。与此同时，护理人员可以指导患者正确运动，告知每次运动前后借助FGMS记录血糖值及运动量，通过每天书写运动日记的方式找到最适合自身的运动。需要特别注意避免空腹进行运动，以免无症状低血糖的发生。患者出院后，护理人员可通过电话或短信回访，了解出院病人的血糖控制情况、使用FGMS的相关问题以及使用后的感受，并提醒患者定期随访。

5 小结与展望

FGMS打破了既往血糖监测困难的瓶颈，能够提高患者的自我血糖管理能力，为医护人员提供了一种可视化的手段，能有效降低无症状低血糖的发生，值得临床推广应用。但患者多在出院后佩戴使用，虽有定期回访，但14 d内的血糖监测情况与医务人员管理仍然有脱节。针对此问题我们设想将来可与物联网[33]、大数据、互联网+、人工智能[34]等融合，如建立远程管理服务平台，设定管理数据，提供血糖监测、提醒、预警、健康教育等功能，以增强实用性。近年，基于既往临床数据与分析的临床决策融合是大数据研究领域的热点[35]。我们设想将FGMS的血糖图谱与个性化推荐算法相融合，从而达到精准管控的要求。同时可搭建基于个体化血糖图谱的智能问答系统，解决出院后的监测脱节情况。FGMS作为一项新技术萌出，是血糖监测领域的重大转变，我们应该紧握其发展机遇，不断为糖尿病患者创造更多可能性。