ICU护士正确识别亚谵妄综合征影响因素的研究进展

薛 瑾，王 清，倪兴梅

（1. 南京医科大学附属苏州医院，江苏 苏州 215000；2. 南京大学医学院附属鼓楼医院，江苏 南京 210008）

亚谵妄综合征（subsyndromal selirium，SSD）是危重症患者常见的急性认知障碍，在ICU患者中的患病率约为36.9%[1]。SSD患者会表现出部分谵妄症状，却达不到谵妄的诊断标准，是介于谵妄与非谵妄之间的一种状态，以精神状态波动、注意缺损、意识水平改变或思维紊乱为主要特征，其不良结局往往与谵妄相似，会在短期内使患者认知功能受损，进而造成治愈延迟、生活自理能力下降，导致其住院时间延长、住院费用增加等后果，甚至进展为谵妄[2-4]。正确识别SSD并及时采取有效的干预措施，可以在一定程度上减少SSD带来的不良影响，降低谵妄发生率，是改善患者预后，提升护理质量的关键。然而，国内外护士对于SSD的认知严重不足，ICU护士对SSD的正确识别率仅为19%[5-6]，严重影响了危重症患者的护理质量。故本文对影响ICU护士正确识别SSD的因素进行汇总和分析，以期为提高ICU护士SSD的识别和管理能力提供合理建议。

1 ICU护士正确识别SSD的影响因素

1.1 疾病本身因素

1.1.1 SSD缺乏标准化的定义 最早是学者Guainerio观察到了SSD的存在，并将其描述为“谵妄前的、能被识别且不会发展为完全谵妄”的状态，其概念定义较模糊[7]。目前，美国神经病学学会（American Academy of Neurology，AAN）、美国谵妄学会（American Delirium Society，ADS）、重症监护医学会（Society of Critical Care Medicine，SCCM）等十个国际专业协会已达成共识，使用术语“subsyndromal delirium”来命名这一状态[8]。有学者对SSD概念内涵进行了阐述，将其归纳为一种精神认知障碍疾病、谵妄的不完全状态、动态波动进程、以及易被临床忽视和漏诊这4个概念属性[9]。但到目前为止，SSD依然缺少一个标准化的定义及分类。国内对于SSD的命名尚未统一，有学者[1,10]将其命名为“亚谵妄综合征”，还有学者[11-13]称之为“亚谵妄”“亚临床谵妄”。然而在世界卫生组织（World Health Organi⁃zation，WHO）的《疾病和相关健康问题国际统计分类》（International Classification of Diseases，ICD）和美国心理学协会（American Psychological Association，APA）的《精神疾病和诊断手册》（Diagnostic and Statistical Man⁃ual of Mental Disorders，DSM）两大精神医学领域的权威诊断工具中，均提及了SSD，却均未对SSD给出明确定义或分类[9]，这也导致了ICU护士无法正确识别亚谵妄的状态，而可能仅是发现患者出现某一症状，如集中注意力下降、思维能力下降、焦虑、嗜睡等，但却无法综合进行判断。

1.1.2 SSD病情进展迅速且呈动态波动 研究发现，SSD临床类型以低活动型为主，低活动型主要表现为嗜睡、淡漠、认知分离、缺乏攻击性，往往容易与镇静结果相混淆，从而被护士忽略[14-15]。且SSD发病迅速，病情呈动态波动，有昼轻夜重的现象，所以医护人员很难及时实施床旁评估。

1.1.3 SSD缺乏针对性的评估工具 目前的研究认为SSD和谵妄同属一个疾病谱，是谵妄的轻度状态[16]。同时，由于缺少特异性生物标志物等客观指标来辅助SSD诊断，故国内外对于SSD的评估和诊断依然沿用谵妄的评估和诊断工具[17-19]，而无针对性的评估工具或量表。目前在ICU中应用最为广泛的SSD评估工具主要为以下2种[20]：ICU患者意识模糊评估法 （Confu⁃sion Assessment Method of Intensive Care Unit，CAMICU）和重症监护谵妄筛查量表 （Intensive Care Deliri⁃um Screening Checklist，ICDSC）。ICDSC包括8项指标（意识状态改变、定向障碍、幻觉-幻想性精神病状态、注意力障碍、精神运动性改变、不恰当的言语和情绪、睡眠-觉醒周期失调、24 h内症状明显波动），患者若符合其中一项计1分，总分1～3分即可诊断为SSD[20]。但在使用CAM-ICU作为评估工具时，患者出现几个核心症状才能被诊断为SSD这一问题，国内外尚未达成共识。部分学者[21-22]在使用CAM-ICU时要求满足以下标准即可诊断SSD：达不到谵妄的诊断标准，但CAMICU的4个核心症状（急性起病和病程波动、注意力不足、思维紊乱和意识水平改变）中至少含有1项。还有一些学者[23]则认为4项核心症状中至少出现2项才能诊断为SSD。因此，缺乏针对性的量表常常会导致ICU护士无法正确识别SSD而导致患者的病情被忽视，无法及时进行有效干预。

1.2 患者因素 患者年龄80岁及以上、存在视力障碍和痴呆病史是SSD易被护士忽视的危险因素[6]，而听力障碍、文化程度低等因素同样会影响护士判断患者是否发生了SSD[22]。此外，气管插管或者气管切开的清醒病人通常因为无法表达自己的不适与想法，导致护患间的沟通不畅而影响了SSD的早期识别。另外，当患者出现疼痛等不适时，可能表现为烦躁不安、不配合，也给SSD的早期识别带来了困难。还有部分患者可能会同时存在SSD、痴呆、抑郁等情况，对于这类人群，SSD的评估将更具挑战性。

1.3 医护人员因素

1.3.1 护士缺乏SSD相关知识 宁丽等[24]在对浙江省9家三级综合医院346名ICU护士的知信行调查中发现，目前绝大多数ICU护士对SSD护理态度较积极，但知识维度的得分较低，且较少开展关于SSD的护理措施。且刘琴[25]发现对SSD知识较为了解的ICU护士仅有8.63%，而对SSD知识完全不了解的护士则达到了12.2%。可见，ICU护士SSD相关知识掌握情况较差，无法满足临床需求。

1.3.2 医护人员不重视对SSD的评估 Selim等[26]的多中心调查显示，护士多将精力聚焦在疾病治疗及护理上，较少在日常工作中关注并筛查患者的精神状态。Devlin等[27]认为医师对评估结果的不重视影响了护士对SSD早期识别的积极性和重视程度。而医护双方对SSD的不重视往往导致了其无法准确评估和识别SSD，不能及时进行干预和预见性护理。

1.4 组织因素

1.4.1 ICU护士SSD相关知识、技能培训以及质量控制规范的欠缺 我国对于SSD的研究相对不足，临床培训及教学中也较少涉及SSD相关内容。Trogrlić等[28]的研究表明，接受过SSD相关培训的医护人员仅为39%，而未参加过相关培训的ICU护士其SSD知信行水平明显低于参加过相关培训的护士。且若科室有合理的评估制度和规范也能够帮助ICU护士更好地对患者是否出现SSD进行判断，准确的判断能够提高护理人员的成就感，从而提高其对规范的依从性，且评估制度也能起到约束作用。

1.4.2 护理人力资源不足 科室临床工作分配或人力资源安排对SSD的评估也会产生一定的影响。临床工作繁忙及护理人力资源配置不足会影响护士对学习SSD相关知识的积极性以及对患者精神状态的及时评估。患者意识状态的动态变化及相应评估次数的增加会增加ICU护士的工作量及医疗护理记录的负担，容易使护士出现职业怠倦，导致SSD筛查遗漏和管理不规范。

2 提高ICU护士SSD早期正确识别能力的对策

2.1 SSD风险预测模型的应用 2018版PADIS指南[29]推荐使用PRE-DELRIC谵妄预测模型来预测SSD的风险，该模型包括10种风险因素：年龄、尿素氮浓度、APACHE Ⅱ评分、诊断类别、吗啡使用情况、昏迷情况、紧急入院、感染、镇静剂使用以及代谢性酸中毒。PRE-DELRIC谵妄预测模型可以帮助护士识别患者发生SSD的风险因素，并可根据患者的SSD风险因素计算出患者发生SSD的风险值，从而帮助护士早期识别出SSD高危人群。该预测模型的优点在于对患者的配合程度、文化水平及语言功能等无特殊要求。有研究[30]将PRE-DELIRIC的临界值定为36，以此区分高低危患者。低危人群仅需每天评估一次SSD即可，而对于高危人群应增加评估频率至每班一次，以期在提高临床护士对于SSD识别能力的同时，优化医疗资源及人力资源的配置，改善SSD防治效果。

2.2 选择合适的SSD评估工具 在使用ICDSC作为评估工具时需要患者具有语言能力，因此该量表对气管插管及机械通气患者不适用。而CAM-ICU是专为ICU患者设计的评估表，尤其适用于机械通气不能进行语言沟通的患者。所以，重症谵妄管理小组[13]建议，通过联合使用CAM-ICU和ICDSC这2种评估工具以提高SSD诊断的敏感性。此外，相较于以出现1个CAMICU包含的核心症状作为SSD的诊断标准，以出现2个核心症状作为诊断标准不仅会使病程延长，也会增加不良后果[31]。所以目前更倾向于以出现1个CAM-ICU核心症状作为SSD的诊断标准，以期用相对宽松的诊断标准来提高SSD的识别率。因此，推荐ICU护士在进行SSD的评估时，可根据患者是否具有语言能力来选择ICDSC或CAM-ICU进行判断。

2.3 智能化SSD评估系统的开发 智能化谵妄评估工具的成功开发及应用，为SSD的早期识别和干预提供了思路。乔丽杰等[32]以CAM-ICU信息化评估路径图为指导，结构化设计了谵妄评估信息化模块，结果显示谵妄评估信息化模块使谵妄评估的流程得到了简化，护士评估谵妄的依从性和准确性得到了提高，护理人力资源也得到了合理配置，优化了护理服务质量和效率。因此，临床护士可将SSD评估流程整合到重症监护信息系统中，依托信息技术，开发自动化电子诊断模块，对SSD进行可靠的识别。同时，智能化SSD评估系统还可以解决临床护士对SSD相关知识掌握欠佳的问题，它可以根据患者实际情况，自动抓取电子病例数据生成标准化、规范化的工作项目，实现护理任务的自动触发、智能化推送，指导临床护士按照标准化的流程、步骤和方法实施评估，提高SSD评估的准确性和效率，进一步保证护理安全，提高护理质量。

2.4 重视SSD并加强专业培训 ICU护士每天和患者接触时间最长，是重症患者照护治疗的主要责任人，且患者精神状态变化的观察也主要依赖于护士。持续对护士进行教育培训是提高ICU护士对SSD正确识别能力的关键所在。而ICU护士对SSD的认知、态度与护理行为水平受学历、工作年限、是否参加相关培训、是否有规范管理流程与体系等因素的影响较大[33-34]。所以管理者应结合各方因素，不仅需要加强对SSD评估的质量管理，将SSD的评估、护理纳入护理常规中，同时也需制订标准护理流程和质量控制规范，以期通过规章制度、规范流程来约束和促进护士SSD评估行为，提高护士对SSD评估的重视程度。而且要从组织层面合理配置医疗资源和人员、加强对临床护士SSD相关知识的培训。此外，管理者还应从循证角度出发，结合最新指南、最佳证据等制订规范的SSD护理管理方案，从而统一评估工具，规范评估频次和时机并完善护理措施。

3 展望

重症患者SSD发生率高、危害较大，对护理工作也提出了较大的挑战。国内外对于SSD的认知、干预等研究仍处于探索阶段，鉴于当前影响ICU护士正确识别SSD的因素较多，SSD正确识别率较低的实际情况，需提高护士对SSD的相关知识及护理能力，规范SSD管理流程，构建科学可行的护理方案。未来的研究可考虑基于电子病例数据，整合信息化技术，建立切实可行的ICU患者智能化SSD评估系统以指导护士准确判断SSD并及早实施干预及预见性护理。