王选章教授推拿学“理、法、方、术”经验概述

丁玉鑫 高利权 王浩飏 张明明 潘军英 谭曾德 陈智尧 王先滨

黑龙江中医药大学附属第一医院推拿科，黑龙江哈尔滨 150040

近代以来，随着西医在医疗体系中占据优势，中医推拿人员受其影响，逐渐以解剖、生理、病理等指导推拿诊疗，推拿逐渐演变为单纯的治疗手段，受此影响的推拿医生对中医理论思想难以准确把握，难以回归到应用中医理论指导辨病、辨机、辨证及推拿防病、治病，中医推拿人员在理论思想方面逐渐产生不自信。无中医理论核心的推拿难以体现中医特色，也一定程度限制了推拿理论与临床的发展。为改变此困境，亟须收集、整理、总结、继承老一辈推拿名家的学术思想、理论和经验，以成为矫正对推拿不当认知的强力支撑点，成为推拿领域的理论支撑和应用依据，进而提高推拿人员的理论和临床水平。龙江医派推拿名家王选章教授，国内著名推拿专家，黑龙江省名中医及省推拿学科奠基人，从事推拿临床、教学、科研五十八载，医术精湛，医德高尚，理验俱丰，推动了推拿学科的发展。王选章教授推拿学术思想形成了独具特点的龙江推拿学派，现对其提出的“道理学说”与“形气辨证”“点穴调脉”与“五部推拿”、推拿处方与推拿技术等理、法、方、术理论与经验进行梳理总结，以飨同道，以充分继承和发扬王选章教授推拿学术思想，开拓推拿临床应用范围及科研思维，丰富推拿临床基础理论，指导推拿临床、科研与教学[1]。

1 推拿之“理”：“道、理学说”与“形气辨证”

1.1 “道、理学说”

“道、理学说”是王选章教授经数十年推拿临床诊疗及对中医经典著作的研习、思考与感悟凝练出的主要学术思想和理论纲要。王选章教授认为“道在于一，一分为二，即阴、阳，阴、阳合则为一体”。人与自然是统一的整体，人体脏腑、组织的功能状态与其所处自然环境的变化息息相关，即人与自然、天地之道合。王选章教授认为，以两种迥异的角度观察、思考和认识人体是中西医差异之渊源。西医体系以实验为认识和发展基础，主要从微观对人体脏器、组织的生理、病理及脏器间的内在联系进行探究[2]，属于对“道”之下的“理”的研究。对“理”的研究方法直观、易重复验证，因此在世界范围内被广泛深入开展，但重“理”而轻“道”，关注人之病而忽略病之人，关注局部而忽略整体，则难以对疾病状态的人的健康进行整体统筹调节。王选章教授强调以整体、联系、发展的角度观察研究疾病的发生、发展、转归及预后，观察研究病因对人的整体影响及环境对病因的作用，系统性研究分析人与自然环境及人体各脏腑间的功能联系，明中医所述生命与健康之“道”，晰人体所患病症之“理”[3]。

1.2 “形气辨证”

“形气辨证”是王选章教授深入研究中医典籍并结合多年伤科疾病诊疗经验提出的伤科疾病辨证诊断之法。

1.2.1 “形气辨证”的由来《素问·阴阳应象大论》：“气伤痛，形伤肿，先痛而后肿者气伤形也；先肿而后痛者形伤气也。”刘河间：“形者生之舍也，气者生之元也，神者生之制也。形以气充，气耗形病；神依气立，气合神存。神气相合，可以长生。”此为“形气辨证”由来的理论基础。临证时通过“形气辨证”确定形伤、气伤并对以调形、调气，结合患者状态兼以调神，使患者筋柔骨正、阴平阳秘[4]。

长久以来，在整体观念指导下，中医辨治伤科疾病方法多样，效果确切，但针对伤科疾病的完整辨证方法尚须进一步深入整理研究、发展提高。以脏腑经络气机变化为主要辨证依据的八纲、六经与脏腑辨证等，多用于内科疾病，而伤科疾病以发生形态学改变为特点，又同时包含局部及整体气机变化，王选章教授针对伤科疾病首先提出“形气辨证”法，突出伤科疾病形态改变和气机变化并重的特点，因此，“形气辨证”法是诊治伤科疾病的基础，是对中医辨证体系的又一次补充，将进一步促进中医发展。

1.2.2 “形气辨证”法的主要内容 中医治病务求其本，本即阴、阳，人体阴而用阳。人体之形气，形为体属阴，气为用属阳。王选章教授认为“力”是导致伤科病的主因，其伤人者体、用，即人之形、气。有形状，触而觉，视而见，有物可查，为之形，如关窍、皮肤、血脉、肌肉、筋骨、脏腑等；形之功能表现，不可视，不可触，以形之运动机能异常、感觉变化辨其证者，乃人之气。凡肿胀、凹陷、长出、短缩、青紫、瘀血等均为形伤，凡痛、痒、麻、木、冷、热、有力、无力、紧张、松弛等皆为气伤。人之所伤，轻而伤气，重而伤形，形伤气必伤，气伤而形未必伤[5]。

1.2.3 “形气辨证”法的临床意义 人体形气相生，形伤则肿，气伤则痛。形、气、神是构成人体生命活动的三大要素，其状态的种种变化反映脏腑经络、四肢百骸、五官九窍等的功能是否正常，中医导引即为对形、气、神的运动与调摄[6]。王选章教授强调临证须诊脉辨证，辨脉形以诊疾病之形，识脉气以辨人体症状，因而，对伤科疾病的辨治不离形、气。通过“形气辨证”辨气伤与形伤，明晰所伤部位和程度，以制订相应治则。单气伤者仅需调气，气调病自愈，如腰部扭挫仅伤及肌筋者，点按腰痛点穴使经调气畅，则痛自消；如兼有关节错位或脱位等形伤，不可仅点腰痛点穴调气，须同时调形，使错位或脱位关节复位而病愈[7-8]。

气伤辨证须分清标本、虚实、缓急，治疗也要据证型调整组方配穴，并非全是远处选穴，结合证型及所伤部位的症状、气机变化选择调气方法。如血脉伤，气血不通而致麻木，血脉形伤为本，应于血脉瘀处刺血，气伤受阻、气不通畅为标，应针刺麻木局部，得气麻木自消。麻木之症，多标虚本实，本为瘀阻；疼痛多实，而久痛不愈、疼痛绵长则多虚；暴痒者多实而有余，微痒者多虚而不足。

实证远部取穴，虚证局部取穴，为气伤辨证取穴规律[9]。形伤如关节紊乱或脱位等，仅在远端治疗定然无效，须局部手法整复方可得良效。若形伤与气伤并存，需先将局部形伤调正，再远端点穴调气，使形、气俱复常而愈；先有气伤后伤形者，须先将气调顺，而后调形。综上所述，“形气辨证”法是诊疗伤科病症的基础。

2 推拿之法：“点穴调脉”与“五部推拿”

2.1 “点穴调脉”法

2.1.1 “点穴调脉”法的内涵“十二经中皆有动脉”，脉与经并行。脉行周身，内通五脏六腑，外通四肢百骸，经络、血脉将人体各部联络为一体。《灵枢·经脉》：“经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通。”王选章教授认为，人体气血运行及阴阳平衡失调，定会在脉象、脉率及脉位等方面出现反应。通过点穴调脉，将人体胜或衰的经气调匀，阴阳平衡调和，恢复至正常的脉位、脉象和脉率[10]。

点穴调脉主要起治疗作用，又兼诊断价值。调脉法主治某经之气的盛衰，通过调经气虚实使经络气血调平[11]。医生用手指点于穴位或施力于血脉循行处，经气虚处，点穴调脉得气使气变实，经气实处，点穴调脉得气使气变虚[12-13]。“气动脉应，阴阳之意”，人上阳下阴，外阳内阴，背阳腹阴，动阳静阴，气阳血阴，须先定阴阳。脉之动静、阴阳变化，对应人体气血、阴阳变化，故平调阴阳以调脉为本[14]。

2.1.2 “点穴调脉”法的辨证应用 王选章教授指出，点穴调脉首辨病因。“点穴调脉”法主要适用于内伤所致的脏腑经脉及营卫气血失调证，以肝胃不和最适宜，皮肌筋骨疾患则不用调脉。内伤七情致病，脉现“长短不齐”，一手寸部弦、长，尺中短、弱，另一手寸部短、弱，尺中弦、长者，有2 种调脉法：一是在寸脉弦、长一侧用重手法点按内关穴，以午后时调为佳；另一是在寸脉短、弱一侧用轻手法点按风池、百会、鱼际等穴，以午前为宜。两种调法均须将两手脉调齐。

内伤七情致病，脉现双寸弦、长，双尺短、弱者，调脉法亦有2 种：一是点按太溪穴，另一是点按督脉上痛点。将脉调平后再推梳两肋，按气海、中脘、神阙以定其脉。

“五脏之气已绝于内”，如心绞痛脉现浮大者，必点极泉穴，并按中府、云门，使气血和；心绞痛脉微弱短小，必先点太渊、神门、百会、风池。点穴轻重以得气为准，得气后，若要泻法，需重按至患者脉搏由强变弱或现汗出。补法与泻法相反，患者得气而无剧痛，必神爽气壮[12]。

对脉的迟数变化，有2 种调法。一是根据病因，凡毒热实证脉数者必先放血，而后点按膻中穴理气平肝；心火为患者，点按少府、极泉以清心退热；外感肺热，提拿大椎穴及肩背或在此处三棱针放血以清热；若脾胃有热，须揉腹通便或于四缝穴处放血。二是凡脉数因七情者，均需取头面部穴；脉迟者需配合导引，动而兴阳[15]。

2.2 “五部推拿”法

五部之皮、脉、肌、筋、骨是中医学对人体构造的基本认识，五部与经络、气血、脏腑构成人的统一整体[5]。王选章教授提出皮、脉、肌、筋、骨五部与拿、推、摩、按、动五法逐一对应，同时符合与金、火、土、木、水五行的对应关系，运用五行生克法则设计治疗方案，以对五部病变进行手法治疗。皮、脉、肌、筋、骨五部各有其特有的形态与功能，病因不同，证候各异[12-13]。王选章教授所倡导的五部推拿法，临证时须分清病因，以八纲、脏腑为辨证基础，结合形气辨证对疾病准确诊断，针对五部病证制订推拿处方进行治疗[16-17]。

3 推拿处方：主、从、制、化

目前，推拿治疗手法选取过于个性化，手法操作参数模糊，对疗效的控制效果较差。应用推拿治疗疾病要根据病因病机和治疗学理论，根据推拿处方的原理和要求，规范推拿治疗过程，在中医理论指导下确定治法和制订推拿处方。科学的推拿处方是取得最佳疗效的保障[18-19]，推拿处方应由手法、穴位及治疗部位组成，推拿医生在临证中都自觉或不自觉地运用着推拿处方。

3.1 推拿手法处方的必要性

推拿手法的功用或开达或抑遏，以手法处方施治可增强单一手法的功效，消除或减少手法对人的不利影响，消除手法操作的盲目性，充分发挥不同手法配合产生的综合作用，以适应推拿治疗复杂病证的需要，提高临床效果。因此，制订规范、准确、配合严谨的推拿手法处方是推拿临证不可或缺的环节。

3.2 推拿手法处方的组方原则

王选章教授指出，制订推拿手法处方绝不是将手法简单罗列堆砌或将各手法效果叠加，而是根据病情辨证立法，按“主、从、制、化”的原则选择恰当的手法组合[18]。处方中的推拿手法须精而不杂，突出重点。手法组方须严谨且方义明晰，各手法紧密配合，有的放矢。手法处方要与病合，以有更好的疗效且不诛伐无过。处方的“主、从、制、化”是由手法在方中的作用决定的。“主”为针对主因、主病和主证起决定性作用的关键手法，即主要手法；“从”意从属，是辅助主法、提高疗效、并治兼病、次证或兼证的手法；“制”即约束，是消除和缓解因主法造成的不适的方法；“化”即化生、化灭，即在治疗准备、治疗接近尾声时的整理手法，起开导、引路、安抚等作用。

3.3 推拿手法处方的随证变化

“主、从、制、化”是制订推拿手法处方的一般性原则，临证时还应据病情需要随证变化。主法在处方中必不可少，从、制、化三法则不必俱存，每法在一个方中也不必只任一职。若病情简单，可只用主从二法；如主法力度不大，则不需用制法；主法兼有开导引路作用时，则不必用化法。病证轻重与手法的功用决定所选手法的多少及方中“主、从、制、化”手法的全备与否。手法强度及重复次数随辨证而定，才能适合病情并取得最佳疗效[20]。

4 推拿之术：阴阳、五行理论指导下的推拿手法

4.1 手法五行分类

王选章教授将推拿手法分为五向、六法，五向为向上、向下、直行、环行和不定向的关节活动，六法为向上者拿、向下者按、上下者振、直行者推、环行者摩、环转者关节活动，为推拿手法五行分类的纲目。向上者拿法，解表邪、通卫气，用于皮表，五行属金；向下者按，属水，“水曰润下”，按法需深按至骨；直行者推，推、擦能发热、通血脉，五行属君火；环行者摩，摩法属土，主治肌筋及胃肠疾病，按后必摩之，以解按压之痛；木曰曲直，关节活动法属木。推拿手法以五行学说为纲，便于掌握、统辖[21-22]。

4.2 手法阴阳分类

推拿、按摩为同一疗法的2 个名称。一推一拿，推则行之，为动法属阳，拿则持之，为静法属阴；一按一摩，按为以手按其上的静法，属阴，摩为环转运行的动法，属阳。手法以动静分属阴阳，为手法阴阳分类的总纲。

推拿以手法治疗为本，任一手法均有阴阳两方面，动中有静，静中有动，互根、制约[23]。王选章教授提出手法以动静为纲，辨证以形气为纲，诊断以切循为纲，治疗以开达抑遏为纲，阴阳学说的指导作用体现在推拿诊疗的各方面。

5 临床应用举隅

患者，女，52 岁，2022 年5 月20 日以“右肩关节疼痛、活动受限1 个半月”来黑龙江中医药大学附属第一医院就诊。患者自述“1 个半月前无明显诱因出现右肩前后部疼痛，且痛感渐强，阴雨天、受凉及劳累后加重，夜间痛甚”，于“20 d 前见右肩关节活动受限且渐重，曾外用膏药，症状无明显改善”。否认外伤、手术及肩部感染史。查体：右肩关节周围广泛压痛，右肩关节外展、上举、内收及后伸内旋等主、被动活动均明显受限，可见“扛肩”现象及肌肉萎缩，右上肢皮肤感觉未见异常，生理反射存在，病理反射未引出，舌暗红，苔薄白，脉弦紧。右肩关节X 线片示：右肩关节骨质及周围软组织无显著改变。西医诊断：肩周炎；中医诊断：冻结肩，辨证属右肩肌、筋部形气俱伤。治法治则：调气、正形。治疗：扌衮及弹拨右侧冈上肌、冈下肌、小圆肌、三角肌与肱二头肌；点按、点揉肩髃、肩髎、肩贞及天宗穴；拿揉肩前、肩后及肩外侧；被动外展、上举、内收及后伸内旋右肩关节；揉摩、叩击右肩周围软组织及上臂部；搓、抖右上肢。以透热、得气为度，治疗隔日1 次，连续8 周，患者右肩关节疼痛消除，关节活动基本正常，后经随访，病症未复发。

按：肩周炎属中医“肩痹”“肩凝”范畴，常与外感风寒湿邪、肝肾不足、过度劳作、外伤、年龄及体质等因素相关。王选章教授认为，肩周炎初期疼痛属肌、筋部气伤，后期疼痛与肩关节活动受限并存，属肌、筋部气伤及形，致形气俱伤。本病主症清晰、辨证明确，先气伤而后及形，治以调气而后正形。肌部气伤以扌衮、点按右侧冈上肌、冈下肌、小圆肌、三角肌、肱二头肌及肩髃、肩髎、肩贞、天宗穴为主法，拿揉肩前后及外侧为从法，揉摩、叩击右肩关节周围及上臂部为制法，搓、抖右上肢为化法，诸法配合，舒筋调气、缓急止痛；筋部形伤以弹拨冈上肌、冈下肌、小圆肌、三角肌、肱二头肌及外展、上举、内收、后伸内旋右肩关节为主法，点按肩髃、肩髎、肩贞、天宗穴为从法，揉摩、叩击右肩关节周围软组织为制法，抖右上肢为化法，诸法并用，理筋、滑利关节以正其形，改善肩关节活动功能。本病症运用形气辨证，以“主、从、制、化”原则制订推拿处方，方中各手法有机结合、相辅相成，调气正形，治疾而不伐无过，治病求本，病祛痛消[24-26]。

6 小结

王选章教授多年从事推拿临床、教学与科研，潜心挖掘祖国医学精髓，注重中医思维应用及对医道的探索，在学术积淀中开拓创新，针对临床尤其是伤科病症，提出其“理、法、方、术”辨证诊疗体系，从根本上认识人体疾病发生的病因病机，审因辨证，治病达本。临证治疗以推拿手法为主，结合针刺与汤药，以达人之形神功能和社会能力全面恢复为目的，全面预防和治疗疾病，提高临证效率，效果独特。王选章教授在熟练运用中医基本治疗原理指导推拿学术理论创新与发展的基础上，不断挖掘其内涵，为推拿教学与临床提供新思路、新方法，进而推动中医学术的发展与繁荣[27-28]。