高瞻教授基于“既病防变”理论论治前列腺癌及其并发症经验

唐益文 高 瞻 王 雄 周艳艳 谢佳琪 丁家森 曾凡雄

1.北京中医药大学研究生院，北京 100029；2.中国中医科学院西苑医院泌尿外科，北京 100091

前列腺癌是泌尿男性系统常见恶性肿瘤，2015年我国前列腺恶性肿瘤新发病例发病率为10.23/10 万，发病率居男性恶性肿瘤第6 位；死亡率为4.36/10 万，居男性恶性肿瘤第10 位[1]。前列腺癌可通过淋巴结、骨骼转移至精囊、盆骨、脊柱等，内脏转移引起的多器官衰竭是主要死亡病因[2]。目前前列腺癌发病机制仍未明确，西医对于激素敏感性前列腺癌（hormonesensitive prostate cancer，HSPC）和去势抵抗性前列腺癌（castration-resistant prostate cancer，CRPC）发展阶段可相应选择前列腺癌根治术（radicalprostatectomy，RP）、雄激素剥夺治疗（androgen deprivation therapy，ADT）、放疗、化疗、免疫治疗、靶向治疗等综合治疗，但大多数患者疾病仍会进一步进展，部分患者生存预后较差。各种治疗方法在治疗过程产生的副作用均影响患者的依从性，降低患者生存质量[3]。中医“既病防变”理论对于前列腺癌HSPC 及CRPC 阶段，以及在前列腺癌相关并发症治疗中均有良好的指导意义，值得进一步探索。

高瞻教授，中国中医科学院西苑医院泌尿外科主任医师，从事前列腺癌防治临床诊疗工作二十余年，善用“既病防变”理论对前列腺癌及其并发症进行全程防治，诊疗经验丰富，临证时明确分期掌握时机，有方有守，效果显著。笔者有幸随诊，获益良多，现对高瞻教授基于“既病防变”理论论治前列腺癌及其并发症经验进行整理和总结，以飨同道。

1 “既病防变”理论渊源

《黄帝内经》曰：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱。”首次提出了“治未病”概念，《金匮要略》云“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾；四季脾旺不受邪，即勿补之”，进一步丰富“治未病”的概念，提出“既病防变”的理论，指出疾病产生初期，脏腑间存在生克制化、乘晦亢害的变化，强调了早期治疗、防止传变的重要性。

高瞻教授认为既病防变可分为两层含义：已病早治与病后防变。已病早治指在疾病之初，做到早发现、早诊及早治，防止疾病发展和蔓延。《素问》云：“上工救其萌芽，……不败而救之，故曰上工。下工救其已成，救其已败。”《金匮要略》又云：“始萌可救，脓成即死。”都明确指出已病早治的重要性。病后防变指在疾病治疗过程中，把握疾病发展病程，病机变化，及时预防，防止疾病转变复杂。叶天士在《温热论》中言：“先安未受邪之地。”指出疾病需及时预防、防微杜渐，《医学源流论》言：“善医者，知病势之盛而必传也，预为之防。”进一步明确了既病防变的观念。

2 “既病防变”理论对前列腺癌防治的指导作用

前列腺癌属于中医学“癥瘕”范畴，本病以脾肾亏虚为根本，以湿、痰、瘀、热等病理产物为标，属于本虚标实之证。随本病进展，多个脏腑功能虚衰，全身病理产物蓄积，根据疾病相应阶段临床表现和发展演化规律，在临床上可运用“既病防变”理论防治本病，防止进一步恶化。

2.1 HSPC 期：延长HSPC 期，推迟进入CRPC 期

患者发病时可无明显症状，多因体检而发现，高瞻教授认为本病多发于老年男性，肾虚是其病因。肾气渐虚，无力蒸腾水液，膀胱气化不利，湿阻下焦，久而化湿成痰，出现排尿困难、尿频等症状；脾肾相互资生，肾气激发充养脾气，脾为后天之本，化生精微充养全身脏腑，肾气受损，脾先受害，先后天互资关系破坏，脏腑气血失和，瘀热化生，表现血尿、乏力气短等症状；邪毒内伏，遇正气已虚，伏邪骤发，病势迅猛，发展迅速，表现为多发骨转移合并疼痛症状。本阶段以邪实为主，需尽早祛邪外出，使全身病理产物迅速消退；兼以扶正，及时遏制疾病发展，延缓疾病进展。贾英杰教授认为前列腺癌为浊毒所致，对于HSPC 阶段，主张清利湿热、分消走泄、降浊行瘀，并提倡从三焦分治，分别利气宽胸、运脾化毒、通利泄浊[4]。王晞星教授认为HSPC 阶段，肾气亏虚，湿热、痰浊、瘀毒等蓄积下焦，证属血虚湿热，主用当归贝母苦参丸加减，补肾养阴、活血利湿散结[5]。何若萍认为对肿瘤初期，需随正气尚足之势，及时祛邪攻瘤，常药用白花蛇舌草、白毛藤、重楼等清热解毒，桃仁、川芎、莪术以化瘀通络，半枝莲、猪苓以利水渗湿，并重视HSPC 阶段预防尿潴留的发生，常以益肾软坚和清利湿邪退热二法利尿通淋[6]。

2.2 CRPC 期：减缓全身转移，延长生存期

由于前列腺癌起病隐匿，多数患者临床确诊时已处于局部晚期伴全身多发转移阶段，常ADT 治疗联合姑息性放疗、全身化疗，但在经过18～24 个月的进展[7]，仍不可避免进入CRPC 阶段，此时病势凶险，病情复杂多变，且大多数患者经历RP、内分泌治疗、放化疗后，出现贫血、骨质疏松和潮热盗汗等症状。高瞻教授认为，从中医角度而言，此类治疗手段虽能有效遏制瘤体发展恶化，但正气已虚，邪正之势悬殊，较HSPC 期已然不同，辨证选方用药务要审证求因、补伐配伍得当，以减缓前列腺癌全身转移，延长患者疾病生存期，主张以益气扶正、解毒祛瘀为法，以补中益气汤为本，佐以三棱、莪术活血化瘀，同时强调分清主次，注重整体，及时处理患者不适症状，且提倡心理疏导和饮食调理多方面管理[8-9]。崔学教认为CRPC 患者多肾气虚损，经过放化疗后，正气更损，宜当脾肾同补、先后天互资，同时CRPC 发病与湿、痰、热、毒等各类邪实紧密相关，宜扶正和祛邪并行，以益肾健脾疏肝、清热解毒散结为治法[10]。高瑞松等[11]调查发现，前列腺癌多为肾阳虚证型，患者体质亦包括血瘀、湿热、痰湿[12]，主张扶正补肾，亦着重祛“瘀”“毒”实邪，指出CRPC 病机为肾阳亏虚、血瘀毒结，提倡对该阶段以温肾活血解毒为治法，运用肾气丸合西黄丸治疗，温肾补虚不留邪，活血解毒不伤正[13]。宋竖旗等[14]认为CRPC 阶段，采用大量温肾阳中药会干扰体内雄激素波动，不利于控制病情，提出“补脾代替补肾”，通过养后天以滋先天，调脾胃以扶正固本。

3 “既病防变”理论对并发症的防治指导作用

3.1 RP 术后尿失禁

RP 是局限期前列腺癌的标准治法，但多数患者术后出现尿失禁，可能术中尿道外括约肌受损，支配膀胱的神经受损导致膀胱逼尿肌功能失调。高瞻教授认为RP 术后尿失禁以脾肾亏虚为本，同时指出术程中热、瘀之邪亦是重要的发病原因，金刃损伤、手术切割，一则直接电割、牵拉损伤肌肉，二则术中出血成瘀，瘀血久停化热，瘀、热合邪，影响气血运行，局部气血功能失调，二者均可成为术后尿失禁的致病因素[15]。强调“补虚勿忘实，治实当顾虚”，以健脾益肾、清热化瘀为治法，慎用补肾阳药，以补脾为主，且主张分期论治，早期患者邪热较重，正气尚存，可加大清热力度；久病患者多正气已虚，以补益为主，并善用活血化瘀通络药以清除久病之瘀。崔云亦主张补脾为主、补肾为辅、兼顾实邪，选方多以补中益气汤、六君子汤等培育中焦，同时指出肝肾同源，补肝血以养肾精，精血同求，较单纯补肾更为有益[16]。

3.2 ADT 后代谢并发症

ADT 是前列腺癌的基础治疗，应用于局限期高危前列腺癌、前列腺癌新辅助治疗、前列腺癌生化复发、转移性HSPC、CRPC 等阶段[17-18]。体内雄激素达到去势水平后，常出现烘热汗出、乏力、心烦、精力下降、性功能减退等多方面表现。高瞻教授认为前列腺癌患者接受ADT 后出现的ADT 代谢并发症与前列腺癌之“癥瘕”有所区别，主张从虚劳论治[19]，《金匮要略》曰“男子脉虚沉弦，无寒热，短气里急，小便不利，面色白，时目瞑，兼血，少腹满，此为劳使之然”，所述症状与该病症状对应。一则原发疾病致虚，虚则劳损；二则因药致病，因病成劳，因虚所成之瘀血、痰饮等病理产物，多因相合导致本病，临床治疗以健脾益肾、化痰祛瘀为基本治法，化裁古方肾气丸和薯蓣丸，自拟“健脾益肾方”，以期为权，充养脾肾，恢复机体正气。符方智等[13]辨证为肝肾阴虚、肝郁脾虚证，治以滋补肝肾、健脾疏肝，方用逍遥散、六味地黄汤减轻全身症状。张瑶[20]指出该病病机为脏腑功能失调、气血阴阳失衡，治以“健脾利湿化瘀”，并强调需巧用中药之寒热温凉四性来调节机体气血阴阳，使机体达到气血阴阳平衡，避免疾病进展。

3.3 围化疗期不良反应

化疗是前列腺癌治疗的经典手段，目前常用药物是多西他赛，其主要不良反应为化疗后腹泻、骨髓抑制、水肿、食欲下降等[21-22]。研究显示，在多西他赛全身化疗过程中，由于破坏或抑制患者肠道黏膜细胞，胃肠道不良反应发生率为42%～61%[23]；骨髓抑制多发生在化疗后1～3 周[24]，高瞻教授认为患者出现乏力、发热、疼痛，是干扰化疗效果、导致化疗无法按期进行的重要原因。符方智等[13]亦认为化疗后腹泻属“泄泻”范畴，多因湿致病，需着重扶正健脾、涩肠止泻，常用真人养脏汤、参苓白术散、生姜泻心汤健脾益气，调理肠道菌群，顾护脾胃；化疗后骨髓抑制属“血证”“虚劳”范畴，辨证气血亏虚、气阴两虚，常用八珍汤、十全大补汤等刺激骨髓生血造血，大枣、黑豆等食补健脾益气，减轻不良反应，改善指标。

4 验案举例

患者，男，77 岁，初诊时间：2020 年9 月21 日。主诉：确诊前列腺癌20 d。现病史：患者2018 年11 月因排尿困难检查发现总肿瘤特异性抗原（prostate specific antigen，PSA）值为11.8 ng/ml，前列腺穿刺未提示异常，2020 年8 月PSA 值为13.89 ng/ml，骨显像提示全身多发骨转移，2022 年9 月前列腺穿刺活检，病理诊断：（左外周）前列腺腺癌（Gleason 评分：8 分），（左中央）前列腺腺癌（Gleason 评分：9 分），确诊为转移性前列腺癌。现为求进一步诊治于中国中医科学院西苑医院泌尿外科就诊。2020 年9 月开始行多西他赛化疗加亮丙瑞林去势治疗，并给予双磷酸盐行骨保护治疗。刻下症：排尿困难，尿频，双侧大腿内侧疼痛感，行走无力，纳眠可，二便正常，舌淡苔暗，脉沉涩。西医诊断：前列腺癌；中医诊断：癥瘕。辨证：脾虚湿瘀互结。治法：清热祛瘀解毒、健脾利湿。处方：川芎20 g、石见穿15 g、丹参30 g、黄连6 g、白花蛇舌草15 g、莪术15 g、皂角刺15 g、威灵仙15 g、三棱15 g、黄芪30 g、白术30 g、当归10 g、牛膝15 g、茯苓15 g、赤芍15 g，日一剂，水煎服，早晚饭后服。

2021 年1 月4 日二诊，PSA 值为5.58 ng/ml，患者诉排尿困难减轻，尿频稍缓解，化疗后食欲下降，恶心、呕吐，每日食少许，乏力，全身疼痛缓解，纳差，眠可，便日一行，舌淡苔暗，脉沉涩。西医治疗化疗6 周期已结束，继续予以阿比特龙联合泼尼松内分泌治疗，联合骨保护治疗不变，中医治疗予以芳香开胃，改方：陈皮10 g、砂仁6 g、山楂30 g、太子参15 g、党参20 g、白术15 g、法半夏6 g、干姜10 g、茯神30 g、山茱萸15 g、牡丹皮15 g、薏苡仁30 g、藿香10 g、厚朴10 g，日一剂，水煎服，早晚饭后服。

2021 年3 月3 日三诊，PSA 值下降为0.43 ng/ml，患者诉排尿可，尿频明显改善，骨痛减轻，食欲改善，下肢水肿严重，尿量多，夜尿4～5 次，眠可，舌暗苔滑，脉弦。西医治疗因患者产生糖代谢紊乱，停用上述方案，改为恩扎鲁胺治疗，中医治疗予以利水消肿，改方：黄芪60 g、葶苈子15 g、桑白皮15 g、陈皮10 g、大腹皮15 g、茯苓皮30 g、干姜10 g、薏苡仁30 g、白术15 g、山药30 g、太子参15 g、党参15 g、肉桂3 g、泽兰15g、当归10g、川芎15g。煎服同上。后服用该方3 个月，水肿缓解，未再服用该方。

2021 年12 月8 日四诊，PSA 值下降为0.13 ng/ml，患者诉出现明显烘热汗出、下肢无力、无排尿困难，稍尿频，舌红苔黄，纳眠稍差，脉沉弦。西医治疗方案同前不变，中医治疗予以健脾益肾，改方：熟地黄12 g、山药20 g、山茱萸12 g、茯苓15 g、牡丹皮12 g、干姜10 g、党参15 g、白术12 g、黄芪30 g、当归10 g、白芍15 g、太子参15 g、麦冬10 g、五味子6 g、黄芩10 g、墨旱莲15 g。煎服同上。

2022 年2 月23 日五诊，PSA 值下降为0.09 ng/ml，患者诉全身烘热减轻，排尿正常，夜尿2～3 次，稍尿频，排尿尽，便日一行，纳眠可，舌淡苔白，脉沉弦。西医治疗方案同前不变，中医治疗予以守方，稍减清热之效，减黄芩、墨旱莲、小蓟、加红景天15 g。煎服同上。现患者长期坚持该方案，目前生活状态良好。本验案经中国中医科学院西苑医院医学伦理委员会审批（2022XLA056-2）。

按语：患者初诊时，属于转移性HSPC，身体状态尚可，西医治疗为化疗加内分泌治疗，中医以祛邪为主、扶正为辅，予以破血化瘀、清热解毒，以川芎、石见穿为君破血化瘀，消除癌肿；以丹参、白花蛇舌草、黄连、赤芍清热解毒抗癌，加三棱、莪术、皂角刺、威灵仙以强破血行气之力，共为臣药；黄芪、白术益气健脾，合当归补血和血以防大剂攻伐太过；以茯苓、牛膝为使引药下行，直达病所。二诊时，患者因化疗后出现食欲下降，为化疗后常见症状，予以芳香开胃、益气健脾，以太子参、党参、白术补中益气，加用大量芳香药物陈皮、砂仁、山楂、藿香、厚朴等芳香健脾，半夏以破气消积，干姜温中，茯神养心安神，山茱萸、牡丹皮、薏苡仁平补肝脾肾，患者纳食改善；三诊时，患者下肢严重水肿，为化疗后脾阳中伤、水液不运，故见水肿，予以利水消肿、健脾益气，以葶苈子、桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮五皮饮为方，加用黄芪、干姜、肉桂、当归、川芎温化水饮，泽兰利水消瘀，以薏苡仁、白术、山药、太子参、党参补气健脾；四诊为患者出现ADT 后代谢并发症，纳眠差，予以健脾益肾，以健脾益肾方加减，以熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、牡丹皮组成的六味地黄丸为底健脾补肾，以党参、白术、黄芪补气，干姜温中，以黄芩、当归、白芍活血下行，以太子参、麦冬、五味子、墨旱莲滋阴退热，患者潮热减退，纳眠改善；五诊患者潮热持续减退，减清热药物黄芩、墨旱莲、小蓟剂量，患者体虚，加红景天使益气之力更强，余药不变，继续守方以治疗ADT 后代谢并发症。该患者治疗周期长，坚持中西医结合治疗，运用“既病防变”理论防治疾病初期HSPC 阶段、围化疗期纳差及水肿、ADT 后代谢并发症，攻守兼施，选方得当，效如桴鼓。

5 小结

中医“治未病”理论包括未病先防、既病防变、愈后防复，既病防变是其重要组成部分，强调早期治疗和防止传变，在前列腺癌治疗中发挥重要作用。研究显示，在全球男性中，前列腺癌发病率仅次于肺癌[25-26]，尽管目前RP 效果良好，但仅限于局限性前列腺癌患者，对于中晚期转移患者，RP 效果差，术后ADT、化疗、放疗引起的不良反应也涉及多个脏腑，病势反复多变，存在个体差异。运用“既病防变”理论对早期患者可延长HSPC 期、延缓进入CRPC 期；对于晚期CRPC 患者，减缓全身转移，延长生存期，全程调治，先安未受邪之地，祛邪扶正分期论证而变，做到已病早治。此外“既病防变”理论在治疗前列腺癌相关并发症中也具有重要指导意义，对于RP 术后尿失禁、ADT后代谢并发症、围化疗期不良反应具有独特优势之处，明显改善术后症状、降低治疗不良反应，做到病后防变。中医“既病防变”理论指导下辨证论治是防治前列腺癌的重要手段和方法，值得进一步思考和推广应用。