辛开苦降经方治疗溃疡性结肠炎药理机制研究进展

张 罡 顾思臻 刘晓雯 窦丹波

上海中医药大学附属曙光医院传统中医科，上海 201203

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）以出血、腹痛、腹泻等肠道表现为特征，或伴眼、肌肉、皮肤等肠外表现，常反复发作，迁延不愈，对患者日常生活有较大影响[1]。目前，UC 的病因被认为与遗传、免疫、肠道微生态等相关，而治疗旨在缓解临床症状，改善生活质量，临床主要以5-氨基水杨酸、免疫抑制剂、糖皮质激素、生物制剂等治疗但效果欠佳[2]。

中医药在缓解UC 方面有独特优势，研究显示，黄连、青黛等单味中药[3-4]、芍药汤等经方[5]治疗活动期UC 有一定临床缓解作用。但前期多研究“湿热”这种病理因素和清热利湿类药物，而UC 到最后多呈现既寒又热的症状，若此时仍以清热解毒为主恐耗伤气血，部分研究者用辛开苦降的方法治疗，有一定的疗效但相关机制尚不明确，本文通过对近年研究进行分析总结，为辛开苦降经方治疗寒热错杂型UC 提供合理证据。

1 理论基础

在UC 中医证候的认识上尚无统一标准，通过文献可知UC 主要集中于大肠湿热、肝郁脾虚、寒热错杂等方面[6]；此外，亦有用多元统计分析[7]、专家共识[2]等对UC 进行证候判定。不同标准之间互有出入，但总体认为UC 多属本虚标实，中焦阳气不足，寒热留恋，若遇外因引动伏邪，可致病情反复，故寒热失调贯穿疾病始终，为本病重要病机[8]。脾胃是气机升降的枢纽，脾主升清，胃主降浊，脾胃健运，则清升浊降。脾胃失调，则见气机不畅，升降紊乱[9]。辛开苦降是针对寒热错杂，调节气机升降的有效治则，是将辛热与苦寒两种药性相反的药物配伍组方，使温药祛寒不助热，苦寒药降泄不伤中，阴阳相交，疾病乃和。因此，辛苦合用是调节寒热的基本大法，辛属阳，苦属阴，一升一降，一寒一热，可达宣发透达，通降泄浊作用，复气机宣发肃降，脾升胃降得调，寒热乃平，阴阳乃和[10]。

2 药理机制

2.1 调节炎症水平

在内外界因素影响下，相关信号通路被过度激活产生过多的炎症因子进而破坏肠黏膜上皮完整性，逐渐形成溃疡。相关通路包括核苷酸结合寡聚化结构域受体蛋白3（nod-like receptor protein 3，NLRP3）炎症小体、白细胞介素（interleukin，IL）-6/信号转导和转录活化因子3（signal transducer and activators of transcriptions，STAT3）信号通路、Toll 样受体（Toll-like receptor，TLR）4/核转录因子κB（nuclear transcription factor κB，NF-κB）信号通路等，中药通过抑制通路的过度活化，减少炎症因子水平，改善肠道炎症的发展。

2.1.1 抑制NLRP3 炎症小体 免疫细胞中的NLRP3炎症小体活化后可诱导效应蛋白caspase-1 激活，同时释放成熟IL-1β、IL-18 等，过度活化的NLRP3 炎症小体可引起炎症级联反应，最终破坏结肠壁[11]。研究[12]用半夏泻心汤治疗UC 大鼠，发现大鼠结肠组织中NLRP3、IL-1β 及下游炎症因子IL-18 等含量均明显下降，同时大鼠的炎症反应得到缓解，提示半夏泻心汤可以抑制NLRP3 炎症小体活化继而减少炎症因子释放[12]。值得注意的是，增加剂量，炎症因子减少的程度降低，说明半夏泻心汤对NLRP3 小体的抑制作用可能是非剂量依赖性的，但具体用药方案还需进一步研究。

2.1.2 抑制IL-6/STAT3 信号通路STAT3 可被IL-6家族激活发生磷酸化，通过介导细胞传导过程，参与黏膜炎症反应，在UC 的发病中扮演了重要角色[13]。甘草泻心汤在降低IL-6 水平的同时也能减少STAT3蛋白表达水平[14]。在乌梅丸及组分治疗UC 大鼠的研究中，乌梅丸组和辛开苦降组均能显著降低STAT3、IL-6 mRNA 和IL-6 表达水平，且效果优于其他组[15]。综上，甘草泻心汤和乌梅丸均可有效改善肠道炎症，可能是通过抑制IL-6/STAT3 信号通路的异常激活实现的，而核心配伍是辛开苦降组合，这为精简药物，提高精准度提供了方向。但因研究例数较少，未来还需要进一步的探索。

2.1.3 抑制TLR4／NF-κB 信号通路TLR4 受体是Toll样受体的一种，发挥免疫识别作用，肠道中的TLR4受体经激活后，活化NF-κB 核因子，并促进IL-1、IL-8 等炎症因子释放，同时抑制抗炎因子水平并表达TLR4 蛋白，造成结肠黏膜的大面积损伤[16]。乌梅丸和两泻心汤[17]可通过TLR4 受体对NF-κB 产生一定抑制作用。如乌梅丸[18]通过减少TLR4/NF-κB 蛋白的表达来下调IL-1β、IL-6、MPO 和TNF-α 等的表达。半夏泻心汤[19]治疗UC 大鼠后，血清中TLR4 表达水平降低，抗炎因子IL-4 和IL-10 等升高，促炎因子IL-1β 和TNF-α 等同步降低，且黄芩素和6-姜烯酚含量可能是导致这种结果的直接原因。因此，辛开苦降法通过抑制TLR4/NF-κB 通路，降低促炎性因子IL-1、IL-6、IL-8 等的产生，上调抗炎细胞因子IL-10的水平，维持促炎-抗炎平衡，达到控制炎症范围，修复肠道黏膜的目的。而在半夏泻心汤基础上增加甘草用量形成的甘草泻心汤是否能通过TLR4 通路达到相似作用甚至更佳，需进一步验证。

2.2 调节肠黏膜生物屏障

肠道内正常寄生的菌群等与其产生的细菌素等物质共同构成肠黏膜的生物屏障。肠道菌群失调导致菌群数量失衡和有毒物质分泌增多，并引起肠黏膜完整性下降在UC 发病中扮演重要角色[20]，故纠正肠道菌群紊乱，恢复生物屏障是治疗UC 的又一可能途径。血清D 乳酸（D-lactic acid，D-LA）和二胺氧化酶（diamine oxidase，DAO）可以反映肠黏膜屏障功能完整性，当肠黏膜功能受损时，肠道黏膜通透性上升，DAO 和D-LA 释放入血[21]，因此，DAO 和D-LA 含量升高，可间接反映黏膜受损程度。给予UC 实验鼠半夏泻心汤[22]或甘草泻心汤[23]一段时间后，实验鼠血清DAO 和D-LA 水平均明显降低且结肠黏膜明显恢复，这提示两泻心汤类组方可以修复肠黏膜屏障功能。研究显示，半夏泻心汤可有效促进肠道内益生菌的增殖，抑制条件致病菌的生长，调整菌群平衡，以改善肠道微生态，在一定程度上纠正了UC 发病过程中的肠道功能紊乱[23]。Luo 等[24]使用甘草泻心汤干预UC 大鼠并检测治疗前后相关菌群数量和代谢物含量，结果显示，治疗后肠道微生物群和代谢物水平有所恢复，但未能完全纠正结肠损伤，提示甘草泻心汤可通过部分恢复肠道菌群结构，改变代谢物含量，甚至是代谢途径，从而改善大鼠结肠损伤。由此可见，两泻心汤主要是通过纠正肠道菌群和相关代谢物平衡两条途径，保护肠黏膜生物屏障功能。这为完善微生物制剂及菌群疗法提供了思路，但其可能存在的作用机制及泻心汤具体对哪一类菌群起优势作用，仍需要进一步探讨。

2.3 调节肠上皮细胞凋亡

肠黏膜上皮细胞凋亡失序可导致UC 的发生[25]。而细胞凋亡的发生可通过如死亡因子（factor associated suicide，Fas）/Fas 配体（fas ligand，FasL）信号通路、凋亡相关蛋白B 淋巴细胞瘤-2（B-cell lymphoma-2，Bcl-2）/Bcl-2 关联X 蛋白（Bcl-2 associated X，BAX）信号通路、内质网应激（endoplasmic reticulum stress，ERS）的介导，上游信号的过度活跃将诱导细胞凋亡失序，通过调节上游信号，可以减缓下游凋亡活动的发生，减少UC 的发生率。

2.3.1 Fas/FasL 信号通路Fas 和FasL 分别是两种不同的跨膜蛋白。Fas 与其同源配体FasL 结合后，Fas通过胞内死亡结构域招募胞质中的Fas 相关蛋白和caspase-8/10，形成死亡诱导信号复合体，最终导致细胞程序性死亡。UC 大鼠造模后，结肠组织Fas、FasL蛋白表达急剧增多，表明此时细胞凋亡加速，以不同剂量乌梅丸[26]治疗后，结肠组织中Fas、FasL 蛋白含量均不同程度下降，但仍高于正常组，提示，乌梅丸可以抑制细胞凋亡的速度但不能治愈。前期已发现黄连、干姜[27]可对UC 症状起到缓解作用，乌梅丸的治疗作用或与这二者有关。但尚缺乏乌梅丸长期治疗的实验内容，需要进一步追踪。

2.3.2 Bcl-2/Bax 信号通路Bax 是B 细胞淋巴瘤-2基因相关X 蛋白，促凋亡作用，Bcl-2 是B 细胞淋巴瘤-2 基因，抗凋亡作用，二者相互拮抗[28]。若Bcl-2/Bax 比值增加，提示，凋亡活动减缓，二者比值降低，则促抗进。通过检测[29]结肠上皮细胞Bcl-2、Bax 蛋白表达水平发现乌梅丸可通过调节Bcl-2/Bax 的基因表达从而增加二者比值，减缓活动期UC 的细胞凋亡，从而缓解症状。综上，乌梅丸可以多途径减缓细胞凋亡活动而发挥治疗作用，但停药后复发情况报道较少，需要进一步研究。

2.3.3 内质网应激ERS 状态可激活未折叠蛋白反应以清除应激蛋白，轻度ERS 可使蛋白质折叠能力恢复，但持续活跃的ERS 将诱发细胞凋亡[30]。肠黏膜上皮细胞内含有大量内质网，近年研究表明肠道内质网稳态受到破坏时，将激活ERS，进而诱发异常细胞凋亡，破坏结肠黏膜，产生UC[31]。而甘草提取物甘草酸苷[31]、甘草泻心汤[32]均可以通过减轻ERS 而抑制细胞凋亡，从而发挥治疗作用。但目前多是小样本、小范围研究，仍需大样本深入研究。

综上所述，辛开苦降法治疗寒热错杂型UC 是可行的，在促进黏膜愈合、改善临床症状等方面有良好效果，可能是通过调节炎症平衡或调节肠黏膜生物屏障，或是抑制过度的细胞凋亡实现的。但三首经方各有所长，三者均可通过调整炎症水平起效，且两泻心汤还可能通过调整菌群水平和抑制内质网应激发挥作用；乌梅丸则通过多通路途径抑制细胞凋亡缓解UC 症状。

辛开苦降经方通过有效平衡促炎-抗炎因子水平，或调整肠黏膜生物屏障，或抑制活跃的细胞凋亡，修复结肠黏膜，有效缓解UC 患者症状。本文通过对近年来两泻心汤、乌梅丸治疗UC 的药理机制研究进行综述，为本病中医诊疗方案的完善提供了思路。但中药复方成分复杂，药理分析困难，药物间相互作用和机制也未明确，虽然单药黄连、甘草、干姜等有一定效果，但复方的疗效有待深入分析。辛开苦降在UC方面的应用已有初步进展，但长期应用中药，药材质量、煎煮方法的标准化及患者依从性都有很大挑战，下一步应发掘方剂的核心药物，精简配伍，提高针对性。同时，辛开苦降经方虽可有效抑制UC 发展，缓解肠道症状，但用药时效较短，远期预后证据缺乏，故仍需多中心、盲法、大样本及远期预后的深入调研，长期维持治疗方案和相关优势通路的明确是可能的方向之一。