从“位、时、象”识六经及临床应用探赜

2023-08-06陈永刚王明航赵晶晶李素云

世界中医药 2023年11期

陈永刚王明航赵晶晶李素云

(1 河南中医药大学,郑州,450046; 2 河南中医药大学第一附属医院,郑州,450099; 3 河南省中医院,郑州,450053)

清末医家陆九芝言:“学医从《伤寒》入手,始则难,继而大易,从杂症入手,始则易,继而大难。”陆九芝博极群书、精研伤寒,其平生对医道之路体悟如此也,当今之医,勤勤恳恳,孜孜以求而终不入仲景之门者多矣,圣人之学被束之高阁,丢之弃之,亦可叹矣。近年来,通过研读《伤寒论》及相关著作和跟师学习后发现,《伤寒论》之“难”主要有二:一为六经理论;二为临床应用。故经深入思考及与老师和同道探讨后特提出从“位、时、象”识六经及临床应用之注意事项,以求为学习者提供思路。

1 从“位、时、象”识六经

《伤寒论》原文并无“六经”说法,后人依据其辨证特点总结为六经,即太阳、阳明、少阳、太阴、少阴和厥阴。自《伤寒论》问世以来,六经之争常存,学者每于此处孜孜不倦,乐此不疲,并多有造诣。其中或以中医生理病理,或以临床病证,或以现代科学方法和理论移植释六经之本质。20世纪末,王庆国教授总结古今医家对六经本质的认识已多达41种,如“脏腑说”“经络说”“气化说”“证候群说”“六病说”等[1],而时至今日,反似注疏愈多,真理愈晦。予谓六经之论虽多,而终不出“位、时、象”,换言之为空间、时间和形态之角度。

1.1 六经归“位”乾坤定 “位”,于空间而言,指的是病位,是正邪斗争之位置。凡疾病必有确切之病位,在人体总不出五脏、六腑及经络,且人人皆同。朱肱于《类证活人书》中言“治伤寒者先须识经络,不识经络,触途冥行,不知邪气之所在”,故专设经络图,示人经络循行之路,以辨六经之病证,足可见病位之于辨证的重要性。

认识病之“位”是临床辨证的先决条件,“位”强调脏腑经络系统的定位,与病之“象”比较,“位”的基础是有形的脏腑、经络,是物质性的,而“象”却是抽象性的,病之见证,必有病位,复有病象。如原文所述“太阳病”“阳明病”等,说明辨证时首先要确定病“位”,只有经此一步,方能对疾病的把握从抽象上转为具体[1]。

“位”可避免临床辨证之盲目性,增强辨证治疗效果。医者于临床诊病,或头痛医头,脚痛医脚,不能把握疾病之本质,根本上是不能把握病的“位”。在六经体系中,疾病的“位”即是六经辨证的病位,六经各病证本有各自之治疗原则,倘若能准确定“位”,则治疗上便仅需依据既定之准则,选取合适的方剂。如麻黄汤、小青龙等只会出现在太阳病,大黄类方剂多在阳明病,附子类方剂多在三阴病。逆向思维则会发现,太阳病只能选取麻黄汤、小青龙等,阳明病多会选大黄类方剂,三阴病多会选附子类方剂,因此,只要明确病之“位”,即可缩小方剂范围,增强辨证的准确性,最终提高临床疗效。

对“位”之把握应广泛而非局限。古来对六经病“位”之见繁多。就脏腑概念而言,太阳之病在膀胱、心和肺,阳明在胃和肠,少阳在胆,太阴在脾,少阴在心和肾,厥阴在肝;就经络而言,太阳之病在足太阳膀胱经,阳明在足阳明胃经、手太阳小肠经和手阳明大肠经,少阳在足少阳胆经,太阴在足太阴脾经,少阴在手少阴心经和足少阴肾经,厥阴在足厥阴肝经;就躯体的内外而言,太阳之病和少阴病之病同在表,阳明之病和太阴病之病同在里,少阳之病和厥阴之病同在半表半里;就躯体上下而言,太阳之病在上焦,少阳在中上二焦,阳明和太阴在中焦,少阴和厥阴在下焦。对六经病位之认识,学者固执一种认识苦心钻研而不得其道者多。真理具有绝对性,而认识真理却具有相对性,正所谓横看成岭侧成峰,如中医对“肺”之认识,或言其脏谓之肺,或言四季谓之秋,或言五行谓之金,或言情志谓之悲等,必从多角度、多层次方可全面深入地理解“肺”。由是观之,欲知六经之本质,亦当须斟酌各家之见,合而参之,方能全面认识。

1.2 因“时”而变道为序 “时”,于时间而言,时有别,则气亦有别也。《伤寒论》第9、193、272、275、291和328条分别论述六经病“欲解”之时对应于十二时辰的分布规律,即是太阳一日之运动,究竟为阴阳之变化使然,应之于一年十二月,此理亦同也[2]。中医学认为人与天地合一,内外可以感召,故能相引而动。六经病欲解之时不同,同时也是不同“时”对应的阴阳气多少之不同,单纯时间变化不能引起六经病欲解时出现不同,阴阳的变化才是发生体能转变之根本,不同“时”的阴阳气对机体产生之作用不同,加之机体本身抗邪之需要,若外部之阴阳状态与机体的正气斗争邪气时的状态产生共鸣,即可在该时间段解除病邪,故欲解之“时”各有不同。

六经病传变次序亦有“时”之异也。六经之传,或为太阳-阳明-少阳,太阴-少阴-厥阴者[3],或为太阳-少阳-阳明,太阴-少阴-厥阴者[4],亦有台湾医者倪海厦之别出心裁,言其传变有二,一为太阳-阳明,一为太阳-少阳-太阴-少阴-厥阴。观之而后思之,我们独尊倪师之论,太阳病传至阳明则终矣,无由再传,恰如184条所言:“阳明居中,主土也,万物所归,无所复传……。”而三阴为病,定不经阳明,即从太阳直入少阳,继则由少阳转为三阴。六经传变即是病“时”,正确把握传变可转化为对临床疾病的把握,即疾病在时间上的变化,可间接反映疾病的潜在转变或扩张趋势,继而进一步把握疾病本质,预测疾病的发展。

六经发病之“时”可长可短,或可不见症状。邪之犯人,初为太阳,传之可为他经病证。若阳明之为病,病之初,必经太阳,而后入阳明,三阴之为病,必先经太阳与少阳后方入三阴。然因人体之异,感邪之轻重有别,其邪所过之经,未必有症可寻。如发太阴病,其邪之传变必经太阳、少阳,初可为太阳病证状,次则为少阳病症状,而后为太阴病证。然则传变迅速,虽过太阳、少阳经,亦可无两经之症,故初发即现太阴之病证。

1.3 气立“象”布窥神机 “象”,于形态而言,《周易·系辞》曰:“易者,象也。象也者,像也,”又曰:“圣人立象以尽意。”凡自然世界所获之信息可归属于“像”,“像”之抽象化即为“象”,此过程不离“象思维”,即以客观事物表现于外的表象为根据,通过意象或物象,采用联想、比喻、推类、直觉等方式,来表达对象世界的抽象意义,把握象世界的广泛联系以及本原之象的思维方式[5]。

六经之象乃机体抵御病邪时生命活动之状态,现于外则为气之升降与出入,正如《素问·六微旨大论》所言:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。故非出入,则无以生长壮老已,非升降,则无以生长化收藏。”据此,我们深刻体会到气机变化之妙,即邪入机体,气之升降出入失常,或升者不升,或降者不降,或出者不出,或入者不入。气之动,升和出,阳也,为开;入和降,阴也,为阖;又有不升不降不出不入者为枢。气分阴阳,气之运动状态有三,合则为六,是发也,则谓之六经病象。

《素问·阴阳离合论》云:“……太阳为开,阳明为阖,少阳为枢。……太阴为开,厥阴为阖,少阴为枢。”阴阳有开有关,称为离合[6]。后世医家之注亦多矣,如张介宾曰:“太阳为开,谓阳气发于外,为三阳之表也。阳明为阖,谓阳气蓄于内,为三阳之里也。少阳为枢,谓阳气在表里之间,可出可入,如枢机也。”吴崑言:“太阴居中,敷布阴气谓之开;厥阴谓之尽阴,受纳厥阴之气谓之阖也;少阴为肾,精气充满,则脾职其开,肝职其阖,肾气不充,则开阖失常,是少阴为枢轴也。”概而言之,“太阳为开”为向上向外之象,风寒之邪阻滞,则发太阳病,治之以发散;“阳明为阖”为向下向内之象,阳气欲下而不得下,欲入而不得入,则发阳明病,治之以清热泻下;“少阳为枢”为运转内外上下之象,邪气结于胁下,枢机失调,开阖不得,则发少阳病,治之以和解;“太阴为开”为阴气始发之象,阴寒凝结,流于肠腑,则发太阴病,治当温养[7];“少阴为枢”为调节寒热之象,是谓枢,枢机失常,或寒或热,则发少阴病,治当寒热有别;“厥阴为阖”为阴尽阳生之象,阴寒未退而阳热初生,则发厥阴病,治当寒热并调[8]。

2 临床应用探赜

2.1 病证之“连续与间断性” “连续性”谓之临床症状持续存在,或轻微减轻但始终不消失,直至患者就诊时仍有确切之症状,“间断性”谓之临床症状具在时间上有间断性,表现为“时而发病,时而正常”。连续性病证之特点为就诊时脉证与发病相同,而间断性的病证在就诊时或在发病期,或不在发病期,故而辨证在时间之维度出现分歧,若按非病之状态辨证,四诊所获之信息可能较少,且与发病状态亦不同[9],若以发病状态为主而辨证,又与刻诊之状态不同。此类问题屡见不鲜,然受中医之“模糊”思维影响[10],医者对发病状态和非发病状态之处理仅限于经验而缺乏理性探究。

辨证之本质是找到患者本能与疾病的对抗状态,或言邪正斗争之状态,若患者处于非病状态时,正邪斗争将暂时停止,故临床信息之获取亦随之减少,欲知发病状态的信息当求之于病史。就获取信息类型而言有二:一为发病状态;一为非病状态。辨证时或以发病状态为主,或以非病状态为主,或兼顾发病状态与非病状态。以发病状态为主之病证常有明显诱因,或非病状态之辨证信息不足。若诱因明确,当求之于因,如钱天来于《伤寒溯源集》中言:“盖仲景以外邪之感,受本难知,发则可辨,因发之受。”诱因不同,治法亦不同矣,如寒为诱因,当治之以热,热为诱因,当治之以寒等。另有非病状态下不具辨证依据,亦可以发病状态为主。以非病状态为主之病证常与体质相关。如古本《伤寒杂病论》言:“……因其人本有虚实,证随本变故也。”体质者,机体固有之特质,故其发也,多为慢性和顽固类疾病,常无明显之诱因,且非病状态有迹可循,故常以非病状态为主。若须兼顾发病与缓解状态者,当兼顾而治,若药味多而杂,亦可先治其状态明显之一方,避免方药多而失其针对性也。

2.2 六经病之单一性与复杂型仲景以398条原文示人,其所载之症有限,而于临床所见之症则不同于《伤寒论》原文者居多,此实为经方应用之难也[11]。我们试从二分法之角度,将患者之临床症状分为单一性病证和复杂性病证,以求提高辨证之效率与准确度。单一性病证乃临床症状,可与原文相对应,即四诊所得恰为原文之症,此可与《伤寒论》原文相对应而辨其归经及方证。复杂性病证除可直接对应于六经方证之症状外,仍有剩余症状无法归属。单一性和复杂性病证之别,缘于人之年龄、性别、性格、体质、基础疾病和生活环境之不同,故一经之病可有多种之表现[12]。如同为太阳病,年老者恶寒明显;体质强盛者发热明显;肺系基础病患者,常伴闷喘或咳嗽;素有风湿病者常身疼和关节疼。此外,复杂性病证与合病有异,合病是二经或三经同受邪气,然其所有症状均可归属相应之经[13],二者不同也。

若论其辨证,则单一性病证较易,当以患者之症状对应于原文之症状,即可明其归属何经,是谓何证,须用何方,其方或为原方,或为合方,而不作加减。而复杂性病证,则须先依据单一性病证之法找到其包含的六经病证,而后处理多余之症状,其方法有:1)暂时忽略多余症状,仅以六经方证治疗。人体乃有机整体,本有自我调节之能力,当六经病证状改善,则多余症状将随之改善或消失;2)多余的症状较少之病证,或可在经方之基础上加味,选对症之药物,加味不宜多,常取1～3味,多则影响经方制方原则,甚则削弱其疗效;3)求之于时方,经方之妙,在药味少,药量小而效优,倘拘泥于经方而弃时方之不顾,则于医道无益矣;多于症状若能与时方相对应,当合而用之;4)求之于杂病,杂病乃六经病之补充,杂病可与六经病同作,若多余症状隶属杂病之范畴,当择《金匮要略》对应之方剂与六经病同治为宜。

2.3 症状之显性与隐性 “象”是构建六经辨证体系的基本元素[14],六经病证之显隐性乃是在六经“象”之基础上对病证的分类。临证之时,患者必不会依从条文而病,临床表现有别于原文者常有之,如何能于错综复杂之症状中寻求有用之信息是医者必须突破之瓶颈。“显”谓之疾病状态完全显露而确切表现为某一经之病证,亦是原文所呈现的契合六经本意之病证。“隐”谓之机体对疾病反应之弱化,此不能直接用六经对疾病之特点而定其属于哪一经。

仲景对六经病证显隐性之描述可见一斑,如小青龙汤证之显性病证可见于第40条:“伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之。”第41条:“伤寒,心下有水气,咳而微喘,发热不渴,服汤已,渴者,此寒去欲解也。小青龙汤主之。”小青龙汤之隐性病证可见于《金匮要略-第十二篇》:“病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之;小青龙汤亦主之。”《金匮要略-第二十二篇》:“妇人吐涎沫,医反下之,心下即痞,当先治其吐涎沫,小青龙汤主之;涎沫止,乃治痞,泻心汤主之。”可见小青龙汤之应用已超解表化饮,止咳平喘之效,其超出者即是本方之隐性病证。又桂枝汤之显性证候可见于发热、恶风、汗出、鼻鸣、脉浮缓等。其隐性病证如第15条:“太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤。方用前法。若不上冲者,不可与之。”又见于第53条云:“病常自汗出者,此为荣气和,荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中,卫行脉外,复发其汗,荣卫和则愈。宜桂枝汤。”第54条云:“病人脏无他病,时发热自汗出而不愈者,此卫气不和也,先其时发汗则愈,宜桂枝汤。”表面上看无关太阳中风证,但依据太阳病之“象”,仍可找到与疾病相应之桂枝汤法。当六经理论应用于隐性病证时,其临床表现不能和方剂之常见症状相对应,隐性病证之难也在于此。

我们在跟师过程中发现,当患者为显性病证时,师生在治疗方药上易达成一致,而当患者为隐性病证时,多会出现分歧。故师以某方治某病,学生只识其方而不知其用的现象常可见矣。殊不知六经方证均有显性病证和隐性病证,且隐性病证之概率常大于发生显性病证,医者应用《伤寒论》,非机械性地把症状与条文相对应,当把握六经之本质,挖掘六经之隐性病证,才可于错综复杂之病形中找到相应之方证。

2.4 因果关系佛教认为一切法皆是依因果之理而生成或灭坏。因是能生,果是所生,且有因必有果,有果必有因,由因生果,因果历然。因果关系具有时间序列性,原因必定在先,结果只能在后,二者之时间顺序不可颠倒。中医学中病因与疾病之关系类同佛教的因果关系,中医学之“证”可谓是因与果之复合[15]。若从立法而言之,则或为重因轻果,或为重果轻因,或为因果并重。

重因轻果即重视病因,换而言之,即是必须将病因作为拟定治疗法则之依据。如原文第15条:“太阳病下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法……”若观疾病当前之状态,升者应降之,理应给予降气机之药,然此病因为误下后导致气机陷下而后反冲,故当从病因之角度考虑而升提气机,方予以桂枝汤缓升助阳是也。又原文第97条:“血弱气尽,腠理开,邪气因入……”此条论少阳病之成因,而“血弱气尽,腠理开”是正邪交争发生少阳病之因[16],故治少阳病,当需要加扶助正气、补养气血之人参。重果轻因之情况于《伤寒论》中最为普遍,凡无明确病因者,均可考虑疾病当下之状态,以果为立法之根据,此类条文多矣,故不再赘述。

因果并重即是把因与果一并作为处方之依据,如原文第104条:“……知医以丸药下之,此非其治也。潮热者,实也,先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之。”柴胡证误用下法为因,当下状态为果,果以小柴胡汤为主,而因造成了阳明郁热,且下后已无胃肠积滞,故需要在小柴胡汤之基础上加清阳明热邪之芒硝,因果并重而消此疾。临证之见,患者就诊之证乃果而非因,病之因可通过问诊获取,因果关系不容忽视,甚至对于疗效有决定性作用。如因情绪而得之病当疏肝理气,因房劳过度者即从补肾入手,经期伴随之病证常常要调理月经等,诸如此类之疾,在制定治疗方案时当考虑其病因,衡量因果何者为重,而后再处汤药以为治[17]。

2.5 脉证关系 “脉证”包含了患者之脉象、症状及体征,“观其脉证,知犯何逆”,为临床辨证之原则[18],脉证之关系可以分3个方面。第一,证为主,脉为辅。《难经》曰:“望而知之谓之神;闻而知之谓之圣;问而知之谓之工;切而知之谓之工巧。”脉诊作为四诊之一,是处辨证之最低层次,望闻问获取之信息即为“证”,就获取临床资料之途径而言,证是脉之三倍[19-21]。故脉象常作为辨证之参考依据而非主要之依据,辨证当重视脉证合参,如《素问·脉要精微论》所言:“切脉动静而视精明,察五色,观五脏,有余不足,六腑强弱,形之盛衰,以此参伍,决死生之分”,又“参合而行之,可以为上工”。仲景亦指出当“观其脉症”,足可见脉证合参之重要性。第二,非所有方证均可以脉象进行鉴别。六经病中以脉作提纲者,仅太阳病与少阴病也。此外,方证之鉴别者,仅脉浮紧之麻黄汤,脉浮缓之桂枝汤,脉弦紧之苓桂术甘汤,脉结代之炙甘草汤,脉细欲绝之当归四逆汤等在脉象上具有鉴别之意义,故以脉象为主辨证者,仅宜于特殊之方证,医者对每例患者诊脉,旨在筛查特殊之病证尔。第三,脉和证之关系还体现在二级辨证,即先辨病,再据脉选择方剂或治法,如先辨太阳病,太阳病脉浮紧者为麻黄汤,脉浮缓者为桂枝汤,又先辨少阴病,脉细沉数者不可发汗,脉紧反汗出为亡阳。

2.6 伤寒与杂病的关系《伤寒杂病论》成书不久即因战乱等原因而散佚,其中“伤寒”部分由晋代太医令王叔和撰次整理,而成《伤寒论》;“杂病”部分散乱于民间,内容被王叔和编入《脉经》[22]。北宋时期,王洙于馆阁蠹简中发现《金匮玉函要略方》三卷[23],书云:“上则辨伤寒,中则辨杂病,下则载其方,并疗妇人。”后由北宋校正医书局将“杂病、方药及妇人”部分单独整理,由此形成今之《金匮要略》。《伤寒论》与《金匮要略》本为一书之二法,既有不同,又有联系[24]。伤寒学者对二者之关系研究虽多,但总不能使人明朗洞彻,窥见原委。

二者之关系主要为,第一,在病“象”“因”与“位”。六经是正邪斗争所表现之6个不同方向。伤寒表现在病之“象”上,如前六经之象所述。杂病则多在“因”与“位”,如将病因为虚劳者归于《辨血痹虚劳脉证并治》篇,将病位在胸腔的归于《辨胸痹篇脉证并治》篇等皆可说明。第二,脏腑辨证补充六经辨证。张仲景博览群书,汲取百家之长,集汉代以前医学之大成,乃得医之至道者,倘所有疾病均适用于六经辨证,则无须另作他论。仲景既作杂病论,六经辨证之不足可见矣,或曰杂病是伤寒之补充尔,而非同一病证可使用2种辨证方法,而是2种辨证方法各自适用于不同之病证。第三,杂病以六经体系为基础。在《伤寒论》中虽散落提及脏腑之名称,而于辨证尚未使用脏腑辨证,然于《金匮要略》中多处可见六经之辨证方法,如“痉湿暍篇”以太阳病为纲,其中多次提及“太阳病”,其方如栝楼桂枝汤为桂枝汤加味。葛根汤和大承气汤乃是《伤寒论》中之原方,在“疟病篇”以少阳为本,提出“当于少阳中求之”,在“腹满寒疝宿病篇”及“黄疸病篇”所论述之病机与“阳明篇”“太阴篇”大有相同之处。再者,《金匮要略》和《伤寒论》相同之条文有43条,(按原本重复57条),相同方剂亦有44首,可见,杂病是以六经理论框架为基础。