儿童消化道磁性异物的诊断及治疗

苏学文，李瑞凤，汪芷羽，陈峰，王海宽，齐麟

1 内蒙古自治区人民医院儿科，呼和浩特 010017；2 内蒙古自治区妇幼保健院儿内科；3 内蒙古自治区人民医院胃肠外科；4 内蒙古自治区妇幼保健院儿外科

消化道异物是指消化道内不能被消化且不能及时被排出体外而滞留在消化道管腔内的物体。与成人比较，儿童消化道异物更为常见。幼儿玩耍时误将异物吞入消化道，因其语言能力欠缺，无法准确表达异物吞入史，家长有时未发现吞入异物情况，临床诊疗中因临床症状和体征缺乏特异性、病史陈述不清，极易延误治疗时机，引起各种并发症。普通钝性金属异物吞入后多数可通过消化道排出，但一次性吞入多枚磁性异物从人体消化道自行排出的可能性极小，易导致机械性肠梗阻、肠穿孔、腹膜炎、机体内环境紊乱，甚至低血容量休克及脓毒性休克，治疗不及时可危及患儿生命［1-2］。近年来磁力珠玩具被儿童误吞后引起消化道损伤偶见报道［3-5］。目前仍没有有效的儿童消化道异物的预防措施。为有效缓解患儿症状，改善患儿预后，早发现、早诊断、早治疗非常重要。现对内蒙古自治区人民医院及内蒙古自治区妇幼保健院收治的13 例误吞磁性异物患儿的临床资料作回顾性分析，总结其有效诊断、治疗方法，报告如下。

1 资料分析

2019 年1 月—2021 年12 月就诊于内蒙古自治区人民医院、内蒙古自治区妇幼保健院儿内科及外科的误吞磁性异物患儿13 例，其中男8 例、女5 例，年龄1.5～5（2.19 ± 0.83）岁；磁性异物吞入时间3.5 h～11 d，7 例患儿家长无法明确误吞磁性异物时间，其中2 例患儿的家长猜测误吞时间在2～3 个月之前；9 例患儿出现临床症状到明确诊断时间3 h～11 d；主要临床症状为腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热、精神不振等；并发肠梗阻9 例、腹膜炎5 例、脓毒性休克2例。13例患儿均行腹部立位X 线平片检查可见消化道内金属异物，但均未发现膈下游离气体。患儿误吞磁性异物数量1～73枚。13例患儿中10 例误吞磁力珠，1 例误吞直径约1 cm 扁圆形磁铁及2 枚钢珠（因磁力作用，三枚金属未分开），1 例误吞2 枚直接约1.5 cm 扁圆形磁铁（未分开），1 例误吞1枚直径约1 cm扁圆形磁铁。

13 例患儿中1 例急诊胃镜下取出全部磁性异物，后续未发生消化道损伤；2 例患儿误吞磁性异物数量较小，后经肛门自行排出；其余10 例患儿均行开腹手术取异物，术中可见近端小肠扩张水肿9例、多处小肠肠管穿孔（2～6 处）8 例、磁力珠作用下肠壁1～3 处粘连导致腹内疝3 例、腹腔积液4 例。术中1例患儿发现小肠存在重复畸形；1例患儿因误吞磁力珠数量较多，术中加行G 型臂X 线检查以确保异物完全清除；2 例患儿误吞的磁力珠已被腐蚀。9例患儿经小肠穿孔处共取出磁力珠玩具3～73 枚，其中1 例患儿肠壁切开取出扁圆形磁铁2 枚。患儿根据病情后续行穿孔修补手术、分离粘连手术、肠管切开取异物手术，3 例术中放置引流管，无一例行肠管切除吻合术患儿。10 例手术患儿中住院时间（7.77 ± 3.92）天，其中3例因切口感染致住院时间延长。出院随访2月～36月，13例患儿均临床痊愈，生长发育正常。部分患儿开腹手术术中所见见图2。

图2 5例患儿开腹手术术中所见

2 讨论

儿童消化道异物是儿科的常见疾病。我国每年均可见因消化道异物导致儿童致残及致死报道。金属消化道异物容易诊断，大多数钝性金属异物可自行经肠道排出，患儿预后较好，一般无明显并发症［6-7］。诊疗的一般流程是首诊于儿内科，诊断明确后决定治疗方式，一般有内科保守治疗、内镜治疗、外科手术等治疗方式。但若发现多枚磁性异物误吞后，一旦内镜无法取出，需近早外科手术治疗。磁铁引起的消化道异物尤其特殊，磁力珠儿童玩具完全由磁性部件构成，由钕铁硼永磁材料制成，其又有高度的磁能级和矫顽力，可吸引自身重量640 倍的重物。单枚钝性磁铁异物多可自行排出，而多个磁铁异物往往造成严重的并发症，需外科手术的比例远远高于其他异物。多枚磁铁异物可引起消化道穿孔、腹膜炎、腹内疝、内瘘、肠梗阻、肠扭转、肠套叠等严重并发症［1，3］。尤其是“巴克球”儿童玩具磁性吸引力非常强，此种磁力珠误吞好发年龄在幼儿阶段，此年龄段儿童开始探索世界，好奇心强，且外形像彩色的糖豆，容易被误吞多枚。本研究中共纳入近3年在呼和浩特及周边地区发生的13 例消化道磁性异物患儿，年龄（2.19 ± 0.83）岁，其中10 例患儿行开腹手术治疗，且部分患儿因术前并发肠梗阻、腹膜炎、脓毒性休克等，与以往研究报道［1，7］的病例相似。

家长一旦提供可疑磁力珠或金属异物吞入病史，临床医生首选行腹部立位X 线平片检查明确诊断，但临床诊疗过程中多数家长并不知情患儿吞入异物情况及吞入时间，常以腹痛哭闹、恶心呕吐等症状就诊，多数基层临床医生首先按急性胃肠炎治疗，效果不佳时考虑肠梗阻的可能，行X线检查发现金属异物，但即使发生了肠穿孔，由于胃肠道穿孔小，且介于磁力珠磁吸力或自然吻合成瘘管，故腹部X线片很少有膈下游离气体影。张雪茹等［8］报道了注意食道及咽喉部异物遗漏，儿童玩耍时异物可能在不同的位置，而腹部立位X线平片检查只能了解患儿胃肠道情况，故后续仍需排查滞留在食管及咽喉、气道处异物情况。随着全民健康意识的提高，很多家长不同意患儿进行X线检查，常导致消化道异物漏诊及延迟诊断。张纯林等［9］行小儿胃肠道异物的超声诊断价值及其声像图特征的研究，结果诊断符合率为67.50%，磁力珠异物表现为强回声或高回声，消化道异物超声可定位，提示超声对胃肠道金属异物可显示和定位，腹部X 线结合超声可以更准确的判断病情。但本组患儿中，有3例患儿行腹部超声检查均未发现金属异物，故超声诊断金属异物不作为首选。

2枚或者多枚磁力珠误吞，尤其是间隔时间较长的分次误吞，可因磁力珠之间的相互吸引卡压位于其间的胃与肠壁，使消化道相应部位发生缺血坏死，继而形成粘连梗阻、穿孔、内漏形成、腹内疝、腹膜炎、脓毒性休克等严重并发症，需要及时诊断，急诊手术治疗［10］。赵正等［1］报告了8例小儿误服多枚磁铁异物的诊疗体会，其中7例行手术方式治疗，术中发现6例有多处肠管穿孔，1例形成内瘘，2例形成腹内疝，穿孔2～6处，穿孔部位位于全消化道各部位均有。苏泽礼等［11］共纳入30例吞食磁力珠胃肠道损伤患儿后研究发现，吞食磁力珠可导致患儿肠管穿孔、腹内疝、腹膜炎、肠扭转及回肠梅克尔憩室等胃肠道并发症。本组13例患儿中，有10例行外科开腹手术治疗，主要采取了穿孔处异物取出术、穿孔修补手术、肠道粘连分离手术、肠管切开取异物手术、放置引流手术等，无一例行肠管切除吻合术，远期预后均良好。可能与病例数量少有关，需要进一步积累经验。

小儿误吞磁性异物治疗流程目前无统一标准，选择保守治疗、内镜治疗及手术治疗的指针报道甚少，目前临床仍有较多争议。山西省儿童医院赵正等［1］建议，对于明确诊断的两枚以上的磁性异物或磁性异物合并金属异物，异物未进入肠道应及时行急诊内镜取出，内镜取出失败需急诊外科手术治疗，对于单枚异物已进入肠道建议保守观察，出现消化道症状或异物无移动时也建议急诊手术。然而北美小儿胃肠病、肝脏病和营养学会建议如果患者为幽门后磁铁但无症状建议消化内镜检查。小肠镜技术的开展可以进行小肠内异物的取出。但是目前国内仅有少数儿童医院开展该项目，且小肠镜不适于有肠道穿孔患儿进行异物取出，对于严重消化道并发症患儿仍需外科手术治疗。本研究中，患儿6，女，1岁，误吞1 枚磁铁2 粒钢珠，入院期间腹部立位X 线平片检查结果发现异物无移动，因患儿无消化道症状，且入院后家长不同意后续手术治疗，自动出院观察38天后经胃肠道自行排出异物，分析原因可能为患儿同时吞入三枚异物，异物相互吸引呈团，未发生肠壁间吸引有关。

综上所述，呼和浩特及周边地区人口虽少，但儿童消化道磁性异物发病率仍较多，多数患儿就诊时临床症状较为明显，并发症较严重，且无法辨别异物吞入史。对家长进行科普教育，临床诊疗过程中对存在腹痛、呕吐及发热症状的儿童，应警惕误吞磁性异物可能，以便做到早发现、早治疗，改善患儿预后。