心脏磁共振在心房颤动诊治中的应用进展

2023-08-05马宝新刁树玲

当代医药论丛 2023年13期

汪浩，马宝新，刁树玲*

（1.滨州医学院附属医院心血管内科，山东滨州 256600；2.济南市中心医院心血管内科，山东济南 250013）

心房颤动（房颤）是目前最常见的心律失常类型，其发病率及致死率逐年增加。目前我国35 岁以上人群房颤的患病率为0.7%，农村地区的患病率高于城市，其中约三分之一为新发现的房颤患者[1]。传统诊疗中往往依托常规心脏彩超或经食道超声对房颤患者进行评估，近年来随着射频消融技术的快速发展，对房颤的综合评估提出了更高的要求。在特定情况下，心脏磁共振（Cardiac maganetic resonance，CMR）可一次性获取患者的心脏结构、功能及组织学特征等信息，满足更深层次的诊疗需要。本文简要综述近年来CMR 在房颤诊疗中的应用进展，以期为临床工作者提供更多帮助。

1 CMR 在心脏检查中主要应用的技术

近年来CMR 技术快速发展，目前临床主要应用的CMR 技术有延迟钆增强（Late gadolinium enhancement，LGE）、高分辨率纵向弛豫时间定量成像（T1 mapping）、特征追踪等技术。LGE 是传统的增强扫描磁共振技术，能较好地反映局灶心肌纤维化程度，但对于弥漫性纤维化的检测效果甚微[2]。随着CMR 技术的发展，目前已可量化心脏T1 值。T1 mapping 可以描绘心肌内相对较小的T1 值变化，以突出组织病理学改变[3]。它不仅可以识别LGE 所不能识别的弥漫性纤维化病变区域，还可以对数据进行加工处理，得出心肌细胞外体积（ECV），以此量化心肌纤维化程度[4]。特征追踪技术属于光流的图像后处理方法，可直接从标准电影图像量化心肌应变，无需复杂且耗时的序列，能准确地测量左房应变，并且可以识别细微的左房泵功能障碍[5]。

2 CMR 在房颤诊疗中的应用

2.1 对房颤患者心脏结构功能的评估作用

房颤的病理生理机制错综复杂，心房重构是房颤病理生理机制中的重要环节，包括宏观上的心房扩张、微观上的心肌纤维化。具有高准确性、高可重复性的CMR，被认为是心脏结构、功能和组织特征评估的无创参考标准。对于具有房颤高危因素的患者而言，CMR 可预测其房颤的发生风险。Bertelsen[6]通过CMR 检测房颤患者的左房功能指标，得出左房容积与房颤发生相关，左房最小容积每增加10mL/m2，发生房颤的风险增加50%。Quail 等[7]研究发现，左房LGE与既往有心脏疾病但无房颤病史的患者新发房性心律失常（包括房性心动过速、房颤）独立相关，该研究确定左房LGE 阈值为左房体积的10%，大于或等于此值都强烈预示着新发心律失常的可能。Nakamori等[8]还发现左房心外膜脂肪与房颤的发生密切相关，左房心外膜脂肪每增加1mL，房颤的发生概率增加42%。除了左房结构功能与房颤的发生相关外，也有研究发现右房体积指数与房颤的发生独立相关[9]。由此可见，及时监测心房、心室的结构功能改变有利于早期发现房颤潜在患者，及时进行干预可延缓甚至逆转其心脏重构情况。而随着疾病的进展，心脏结构功能变化会越来越明显。Habibi[10]研究发现持续性房颤患者左房体积较阵发性房颤患者更大，左房排空分数更小，左房球体纵向峰值应变也较低，分别代表储液器功能、导管功能和加强泵功能的左房收缩期、舒张早期和舒张末期应变率的绝对值均显著降低。这意味着持续性房颤患者心脏功能明显恶化，更易发生心力衰竭等并发症，且进行干预治疗的效果也会大打折扣。

2.2 CMR 对导管消融术的指导作用

导管消融术前应用CMR 可评估心脏结构、功能及组织学特征，以此判断消融的可行性，制定较为完备的治疗方案。了解肺静脉和左心房之间的详细解剖关系是消融成功的重中之重。运用CMR 可获取十分详尽的肺静脉及左心房图像，除了大小、形状、位置等基本信息外，还可以显示肺静脉的细小分支并辨识其他变异的解剖结构，这对消融术成功率的提高有很大帮助[11]。肺静脉间隙作为消融术后肺静脉周围出现的非连续性瘢痕组织，其与房颤术后复发相关，有研究表示其相对间隙长度每增加10%，房颤复发的风险增加16%。对于需反复实施肺静脉隔离治疗的患者，运用CMR 可以确定所有肺静脉间隙从而进行消融，这样既可以缩短手术时间又能降低术后复发率[12]。结合CMR 影像还可以制定新型的消融方案。Boyle[13]就提出了一种新方法，其通过LGE 获取心脏图像并在此基础上建立数字化三维模型，然后在模型上模拟消融所有的触发点，根据消融后心脏变化确定消融部位，再于患者身上实施治疗，此研究中入组的10 名患者术后均未出现复发情况，表明该方法前景一片光明。导管消融术是维持房颤患者窦性心律的重要治疗方式，但长期维持窦性心律较为困难，左房纤维化程度作为长期治疗成功的重要指标之一，利用CMR 可以轻松准确地检测。Marrouche[14]曾进行了一项队列研究，通过LGE 将入组患者的左房纤维化程度分为四期，对比其消融术后复发情况，得出纤维化程度越高复发概率越高，左心房纤维化程度每增加1% 的未调整总风险比为1.06。Chelu[15]进行了一项长达5 年的随访研究，在多变量分析中，随着纤维化的增加，房颤的发生率逐渐升高，当将LA 纤维化视为连续变量时，发现心房纤维化每增加10%，复发风险增加45%。除左房纤维化与房颤导管消融术后复发相关外，左室纤维化也与其有关。有研究表示左室LGE 范围是导管消融术后房颤复发的重要独立预测因子，同时也是房颤消融术后患者发生主要心血管不良事件的独立预测因子。左心耳作为原始胚胎左房的残余物，与左房的血流动力学状态关系密切。Suksaranjit[16]研究发现，左心耳LGE 范围＞12.3% 的患者相较于左心耳LGE范围＜3.4% 的患者心律失常的复发风险增加约4 倍。以上诸多研究中采用的技术都需要注射钆造影剂才能完成成像，操作流程稍显繁琐。近年来有研究发现心房内不同步性也是房颤患者心脏结构重塑的标志物之一，通过特征追踪CMR 可判断房颤患者心房内不同步性，进而预测房颤射频消融术后的复发情况。

2.3 CMR 对于房颤栓塞风险的评估

血栓栓塞是房颤患者较为常见且危及生命的并发症，因而对栓塞风险进行评估尤为重要。左心耳是血栓形成的主要部位，其形态结构及功能变化均易导致血栓形成[17]。Di[18]通过CMR 评估左心耳形态，对比不同类型左心耳患者发生血栓栓塞的情况，发现非鸡翅型左心耳相较鸡翅型左心耳发生栓塞的概率更高。左心耳作为左房的附属物，当左房发生变化时会导致血栓形成，Akoum[19]发现心房纤维化＞20% 更容易发生左心耳血栓。左心房及左心耳血流动力学改变也与血栓形成有关，这或许能更好地预测卒中的发生。利用经食管超声心动图可测量左心房及左心耳的血流动力学变化，但不能完全评估复杂的三维血流情况，这时便凸显了磁共振4D 血流成像的作用。磁共振4D血流成像不仅可以测量三维血流速度，还能完全覆盖左房和左心耳，对左房内部的三向速度场进行全时间量化[20]。Markl[21]研究表明，房颤患者左心耳及左心房的平均排空速度、峰值排空速度较正常人及窦性心律患者降低，淤滞率增高，这也证实了4D 血流成像在评估左心房及左心耳血流动力学方面的作用巨大。Kim[22]的研究还发现房颤射频消融术后左房体积缩小而左心耳体积增大，这或许会影响左房及左心耳的血流动力学，从而影响血栓的形成。由此可见，适时开展CMR 检查，对于房颤患者抗凝时间的选择及抗凝方案的制定有着重要作用。