TP53共突变对驱动基因阳性肺癌靶向治疗疗效的影响及对策

孙东晨, 杨云鹏

非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)的发生发展常与致癌驱动基因变异有关,例如表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor,EGFR)突变、间变性淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase,ALK)融合以及其他少见驱动基因变异。虽然针对特异性靶点的药物显著改善这些驱动基因阳性患者的预后,但是仍有部分患者对靶向治疗原发性耐药[1-3]。与此同时,更深入的测序研究发现,驱动基因阳性的NSCLC在基因层面具有高度的异质性,经常合并其他突变,其中合并TP53突变最为常见[4]。阐明这些合并突变,尤其是TP53共突变,对靶向治疗疗效的影响,有助于我们了解靶向治疗耐药的机制,进而针对不同的合并突变探索个体化精准治疗策略。

1 TP53基因及其突变形式

TP53 是人类基因组中最常见、最重要的抑癌基因,其对应编码了一种分子质量为53kDa的功能蛋白,即p53[5]。p53主要发挥调控转录因子的重要作用,通过调节下游靶基因的表达而参与细胞周期阻滞、凋亡、衰老、DNA损伤修复、抗血管生成等细胞学功能[6]。与其他抑癌基因不同的是,TP53主要存在的突变类型为错义突变,占所有突变的70%[7]。这种类型的突变,经常会导致单个氨基酸改变,并通过不同形式(如蛋白折叠、空间构象改变等)影响p53蛋白的转录活性,阻碍正常p53蛋白功能的发挥,导致p53蛋白成为一类具有功能获得性的突变蛋白(gain of function,GOF),并稳定、持续地在细胞内表达[8-9]。这种突变型p53蛋白可能本身已经不具有抑癌效应,与之相反的是,这种异常蛋白的表达还可能导致细胞本身的肿瘤原性增加,并且进一步提高了肿瘤细胞的转移、侵袭或耐受能力,降低了对药物的敏感性。

TP53基因突变在多种恶性肿瘤中均常见,高达50%的人体恶性肿瘤中可以观察到TP53基因突变,在NSCLC中的发生率为35%左右[9-10]。目前对TP53基因突变有两种分类方法:一种是根据突变位点所在外显子分类,其中外显子5-8编码DNA结合域,是最常见的突变位点,即热点外显子突变,其他突变为非热点外显子突变;另一种是根据对p53蛋白结构和功能的影响,分为破坏性突变和非破坏性突变[1,11]。值得注意的是,在NSCLC中,常会发生驱动基因与TP53共突变的情况。针对此类患者,靶向治疗仍然适用,但是TP53共突变会对靶向治疗效果产生什么影响,是需要关注的重要问题。

2 TP53突变对靶向治疗疗效的影响

2.1 EGFR突变 在EGFR突变敏感的晚期NSCLC患者中,张力教授团队通过外周血二代测序(next generation sequencing,NGS)发现,55%的患者存在EGFR基因以外的基因变异,其中合并TP53突变最为常见,高达41%[4]。合并共存突变的患者,接受EGFR酪氨酸激酶抑制剂(tyrosine kinase inhibitors,TKIs)一线治疗后更早出现耐药,其客观有效率(objective response rate,ORR)(44%vs.77%;P=0.01)、无进展生存期(progression-free survival,PFS)(6.2个月vs.18.7个月;HR=3.51;95%CI:1.86～6.63;P<0.001)和总体生存期(overall survival,OS)(22.7个月vs.未达到;HR=4.65;95%CI:1.92～11.28;P<0.001)均显著差于TP53野生型的EGFR突变患者。

王洁教授团队牵头的BENEFIT研究(CTONG1405)纳入了179例具有基线NGS数据的EGFR突变型晚期NSCLC患者,接受吉非替尼作为一线治疗。研究发现,单纯EGFR敏感突变者(n=58例)PFS为13.2个月;EGFR敏感突变伴TP53等抑癌基因突变患者(n=97例)PFS为9.3个月;若患者伴随致癌基因、抑癌基因等多种基因突变(n=24例),其中位PFS仅为4.7个月[12]。

此外,第三代EGFR-TKI奥希替尼一线治疗的FLAURA研究,对104例患者在基线时的外周血标本进行二代测序,发现除EGFR突变外,其他常见的共存基因变异还包括TP53突变(62%),EGFR扩增(20%),RB1突变(12%),RBM10突变(5%),HER2扩增或突变(3%),MET扩增(3%),SMARCA4突变(3%)和 RICTOR扩增(3%)。其中未达到客观缓解的预后较差患者,相较于达到客观缓解的患者有更大概率合并TP53错义突变(48%vs.21%)[13]。

2.2 ALK融合 大多数的ALK融合是在EML4和ALK之间发生的,占所有ALK融合变异的85%[14]。EML4和ALK之间有很多的断裂和融合形式,目前已经有超过15种EML4-ALK融合变异亚型,其中最常见的有变体V1、V2和V3[15]。越来越多的证据表明,不同EML4-ALK变异体可以影响ALK抑制剂的疗效[16-17]。此外,TP53共突变也会对ALK抑制剂的疗效也会产生显著影响[18]。

第一代ALK抑制剂克唑替尼的相关研究发现,ALK融合的NSCLC患者中,TP53是发生率最高的共突变(23.4%)[18]。对于合并TP53突变的患者,其客观缓解率(objective response rate,ORR)相较于TP53野生型患者更低(40.0%vs.73.3%;P=0.003),并且PFS明显更短(HR=1.96;95%CI:1.02～3.80;P=0.045)。

在比较第二代ALK抑制剂布加替尼和克唑替尼的ALTA-1 L研究中,通过外周血NGS发现,无论接受何种ALK抑制剂,EML4-ALK变体V3相较于变体V1预后更差[19]。在接受布加替尼一线治疗的57例患者中,22例(39%)检测出TP53共突变,相较于TP53野生型患者,其PFS有更差的趋势(18.0个月vs.24.0个月;HR=1.76;95%CI:0.81～3.83;P=0.154);在接受克唑替尼一线治疗的64例患者中,23例(36%)检测出TP53共突变,相较于TP53野生型患者,其PFS也看到与布加替尼类似的趋势(7.4个月vs.13.0个月;HR=1.77;95%CI:0.90～3.39;P=0.099)。另一项接受第二代ALK抑制剂阿来替尼一线治疗的研究也发现,65例TP53野生型的患者中位PFS明显长于25例合并TP53突变的患者(未达到vs.11.7个月;HR=0.33;95%CI:0.17～0.65;P<0.001)[20]。

2022年ESMO会议报到了第三代ALK抑制剂劳拉替尼的最新研究。接受劳拉替尼一线治疗后,ALK-EML4变体V1和V2患者未达到中位PFS,而ALK-EML4变体V3合并TP53突变的患者,中位PFS仅为14.8个月。接受克唑替尼一线治疗后,变体V3合并TP53突变的患者PFS更是只有5.4个月[21]。

TP53共突变除了显著影响ALK抑制剂一线治疗的效果外,对ALK抑制剂二线治疗的疗效也会产生明显的负面影响。恩沙替尼是首个国产原研二代ALK抑制剂。一项Ⅱ期单臂临床研究入组了168例经过克唑替尼治疗后耐药的患者,接受恩沙替尼作为二线治疗。通过对患者基线循环肿瘤DNA(circulating tumor DNA,ctDNA)进行测序发现,20.2%的患者存在TP53共突变。相较于未检测到TP53突变的患者,在检测到TP53突变的患者中,恩沙替尼的疗效显著降低,PFS明显缩短(4.2个月vs.11.7个月;P<0.001)[22]。

2.3 其他驱动基因变异 人表皮生长因子受体2(human epidermal growth factor receptor 2,HER-2)突变是一种少见的肺癌突变类型。在一项纳入118例HER-2突变肺癌的真实世界研究中,共发现多达31种不同的HER-2突变类型和35种不同的共突变,影响靶向治疗的敏感性[23]。其中TP53是最常见的合并突变,52%的患者存在TP53共突变。存在TP53共突变的患者接受阿法替尼治疗时,与TP53野生型患者相比PFS明显缩短(2.6个月vs.4.4个月;HR=6.32;95%CI:2.18～18.30;P=0.001)[23]。

其余的少见驱动基因变异(如ROS-1融合,RET融合,MET 14号外显子跳跃突变等)肺癌患者TP53共突变的情况,以及其对靶向治疗疗效的影响尚缺乏数据,有待探索。

2.4 TP53突变形式对疗效的影响 如前所述,TP53不同突变位点与突变类型对p53蛋白的影响不同,进而对靶向治疗的疗效产生不同的影响。Molina-Vila等[24]发现EGFR合并TP53非破坏性突变患者,相较于其他EGFR突变患者OS显著缩短(17.8个月vs.28.4个月,P<0.001)。另一项根据TP53突变位点的研究发现,合并TP53 8号外显子突变的患者相较于8号外显子野生型患者,EGFR-TKI一线治疗的疾病控制率(disease control rate,DCR)明显更低(41.7%vs.87.3%,P<0.001),且疾病进展风险提高将近10倍[11]。TP53 8号外显子突变的患者,PFS(4.2个月vs.12.5个月,P=0.058)和OS(16.2个月vs.32.3个月,P=0.014)都更短。该研究还发现,合并TP53非破坏性突变的患者,DCR仅为67.7%,而TP53野生型或破坏性突变的患者,DCR为86.7%。值得注意的是,92%的TP53 8号外显子突变都是非破坏性突变。

在ALK融合患者的研究中也发现,接受克唑替尼治疗后,合并非破坏性TP53突变的患者相较于合并破坏性TP53突变的患者,其PFS往往更短(HR=2.91;95%CI:0.88～9.63;P=0.069)[18]。

这些研究结论表明,TP53共突变影响驱动基因阳性NSCLC靶向治疗的疗效,并且8号外显子突变和非破坏性突变通常预示着更差的疗效。TP53不同突变类型影响靶向治疗预后的具体机制仍然需要进一步探索。

3 治疗展望

综上所述,驱动基因突变肺癌是一组在临床及基因组学上均存在明显异质性的肿瘤,合并TP53突变的患者单用靶向治疗效果不佳。靶向治疗联合化疗或抗血管生成治疗,可能延缓耐药产生,提高治疗效果。

中山大学肿瘤医院牵头的吉非替尼联合抗血管生成药物阿帕替尼对比吉非替尼一线治疗EGFR突变NSCLC的ACTIVE临床研究(CTONG1706),是一项多中心、双盲、随机对照的Ⅲ期临床研究[25]。在该研究中,70例(48.3%)患者在基线时合并TP53突变,其中18例(12.4%)合并TP53 8号外显子突变。研究发现,基线合并TP53突变的EGFR突变型NSCLC患者,在采用阿帕替尼联合吉非替尼治疗时,相较于吉非替尼单药治疗,PFS有获益的趋势(12.5个月vs.10.1个月;HR=0.56;95%CI:0.31～1.01;P=0.0516)。研究还发现TP53 8号外显子突变的患者采用阿帕替尼联合吉非替尼治疗时,PFS获益更加显著(15.7个月vs.11.9个月;HR=0.24;95%CI:0.06～0.91;P=0.024)。这些结果表明,EGFR-TKIs联合抗血管生成药物可延缓TP53共突变导致的耐药,特别是TP53 8号外显子突变的患者联合治疗获益更大。

在天津医科大学开展的一项的真实世界研究纳入了124例伴有EGFR合并TP53突变的NSCLC患者,其中72例接受EGFR-TKI联合化疗或抗血管治疗,52例仅接受TKI治疗[26]。结果显示,接受联合治疗的患者,PFS显著延长(18.0个月vs.7.0个月;HR,0.37;95%CI,0.23-0.59;P<0.001),一年后肿瘤未进展的比例也更高(62%vs.24%)。此外,上海市胸科医院的一项回顾性研究表明,TP53合并EGFR突变的NSCLC患者,EGFR-TKI联合化疗相较于单纯TKI治疗PFS有显著获益(19.1个月vs.11.4个月;HR=0.407;P=0.001),而未合并TP53突变时,联合治疗并没有明显获益(18.9个月vs.16.6个月;HR=0.706;P=0.379)[27]。

目前针对存在合并TP53突变的晚期EGFR突变阳性NSCLC,已经有多项探索联合治疗模式的前瞻性临床研究正在开展,譬如中山大学肿瘤医院牵头的奥希替尼联合化疗对比奥希替尼单药治疗的Ⅲ期TOP研究(NCT04695925),中国医科院肿瘤医院牵头的国产第三代EGFR-TKI阿美替尼联合化疗的ACROSS2研究(NCT04500717)、天津医科大学肿瘤医院牵头的奥希替尼联合贝伐珠单抗加化疗的研究(NCT05507606)以及国产第一代EGFR-TKI埃克替尼联合抗血管药物安罗替尼的SAINT研究(NCT04797806)等。此外,针对ALK合并TP53突变的NSCLC,中山大学肿瘤医院牵头的恩沙替尼联合贝伐珠单抗的多中心、Ⅱ期临床研究也在开展之中(NCT05491811)。这些研究有望为合并突变患者的治疗选择提供高级别的循证医学证据,进而改变临床实践。

此外,恢复p53蛋白在肿瘤细胞中的正常功能可作为另一种TP53共突变的治疗策略[7]。对于TP53错义突变的肿瘤,三氧化二砷等药物可以恢复p53突变体的正常折叠。目前用地西他滨和三氧化二砷联合治疗TP53突变急性髓系白血病患者的I期临床试验正在进行(NCT03855371)[28]。

4 小结

随着测序技术的不断进步和广泛应用,越来越多的研究揭示了驱动基因阳性NSCLC在临床及基因组学上均存在明显的异质性,合并突变对驱动基因阳性肺癌靶向治疗的疗效有重要影响。TP53基因突变是发生率最高的共突变,合并TP53突变时靶向治疗疗效往往更差。令人欣慰的是,靶向治疗联合抗血管治疗或化疗在这部分患者中取得了一定的成效。然而,针对驱动基因合并TP53基因突变的NSCLC,目前仍然缺少大样本的前瞻性、随机对照临床试验提供循证医学证据,尚没有规范化的指南指导临床决策。我们期待目前正在开展的临床研究能够为合并突变患者的治疗选择提供高级别的循证医学证据,进而改变临床实践,改善这部分患者的预后。