右颈内静脉穿刺导丝嵌顿下腔静脉瓣1 例报告合并文献复习

陈贝妮，杨燕青，饶素欢，洪涛，汪小丹

作者单位： 317000 浙江省临海，浙江省台州医院

中心静脉穿刺是临床上常见的有创操作，可用于大量输液、泵注血管活性药、肠外营养等，是重大手术和危重患者抢救的重要手段之一。其穿刺入路多达10 余种，而颈内静脉穿刺由于其解剖固定、操作简单易学、不易污染及便于患者日常活动等优点，广泛应用于临床。本研究拟分析1 例右颈内静脉穿刺导丝嵌顿下腔静脉瓣患者临床资料，报道如下。

1 病例

患者男，年龄67 岁，体质量64 kg，身高173 cm，因“乏力3 个月”收住入院，诊断：二尖瓣腱索断裂伴重度关闭不全、左心房扩大、左心室偏大、心功能Ⅱ级，拟行体外循环下二尖瓣成形术。

手术当日，患者送到手术室后，在术前准备室行局部麻醉下深静脉穿刺（中心静脉血氧饱和度导管套件X3820ST，爱德华兹生命科学有限责任公司）。患者取仰卧位，监护氧饱和度、心电后，静脉予1 mg咪达唑仑适当镇静。检查穿刺包导丝前端完好，弹性正常，常规进行消毒铺巾操作。选定胸锁乳突肌三角顶点作为穿刺点，予2%利多卡因注射液3 ml局部浸润并试穿成功，深静脉穿刺针（10 cm）连接5 ml注射器，沿试穿方向穿刺，边进针边回抽，抽吸到通畅的静脉回血后，移去注射器，经穿刺针置入J 型头导引钢丝。导引钢丝在穿刺针尾显示刻度为20 cm时开始退穿刺针，操作者担心退出穿刺针时可能会将导引钢丝带出，故在退穿刺针的过程中又将导引钢丝送入少许，接着顺导引钢丝置入扩张器，扩张皮肤和皮下组织，扩张完成后撤出扩张器。期间观察心电图，未发现心律失常。此时发现导引钢丝在皮肤处显示刻度为21 cm，操作者自觉置入导引钢丝深度过深，准备适当退出导引钢丝，发现阻力较大。尝试适当再置入导丝后回退、旋转导丝等操作，回退导丝依然存在较大阻力。于是将外露导丝用无菌敷贴给予妥善固定后，立即将患者转入手术间。

全身麻醉诱导插管后，食道超声检查示导丝尖端位于下腔静脉入口处（图1）。麻醉科医生与胸外科医生沟通后，为避免暴力拔除导丝损伤血管，待开胸后心内直视下拔除导丝。开胸后，见导丝远端位于下腔静脉入口处，J形头钩住了下腔静脉的静脉瓣（图2）。胸外科医生直视下分离导丝与静脉瓣。手术过程顺利，术后10 d 患者顺利出院，随访无不适。

图1 术中食道超声

图2 心脏打开后见绿色的导丝在下腔静脉入口处

本病例报道经浙江省台州医院医学伦理委员会审核批准（批件号：K20221224）。

2 文献复习

以中、英文关键词“静脉穿刺”、“导丝”和“central venous catheterization”、“guide wire”检索中国知网、万方数据及Pubmed，检索年限从2000 年1 月1 日至2021 年12 月25 日，查找颈内静脉穿刺与导丝相关的个案报道。统计分析文献信息，包括患者性别、年龄、原发病、导丝深度、患者症状、辅助检查、嵌顿部位、解决措施及预后。

共检索到8 篇文献[1-8]，12 例患者。其中7 例（58.3%）提及导丝置入的深度（20 cm 1 例，25 cm 1例，18 ～20 cm 5 例）；4 例深静脉导丝嵌顿于血管外的皮下组织或者肌肉，1 例嵌顿于颈内静脉血管壁，5 例嵌顿于右心房，2 例嵌顿于右心室。4 例通过手术切开取出嵌顿导丝；1 例离断导丝后，抽出导丝内芯，失去内芯支撑的残留盘绕丝变得非常柔软，轻松拔除；4 例在数字减影血管造影（DSA）引导下解除嵌顿；1 例顺导丝置入导管松开打结的导丝解除嵌顿；1 例在透视下取出；1 例自行松解。

3 讨论

静脉瓣是防止人体血液倒流的组织，下腔静脉作为人体最大的静脉，在胎儿时期存在静脉瓣引导下腔静脉的血液经卵圆孔进入左心房，出生后逐渐消退，有报道称成人仅有0.2%检出[9]。右颈内静脉穿刺的常见并发症是误入动脉、局部血肿及心律失常等，本案例中发生的导丝嵌顿于下腔静脉瓣实属罕见并发症，检索了2000 年至今的中英文文献，共有12例颈内静脉穿刺置管发生导丝嵌顿相关并发症病例。

为避免该并发症再次发生，笔者认为应做好以下几点：（1）中心静脉穿刺置管应密切关注导丝置入深度。一般情况下，成人右颈内静脉穿刺导丝的深度上限为18 cm[10]。检索文献得到的12 例病例报道中，7 例提及了导丝的深度，均超过深度上限（18 ～25 cm）。同时在进行扩张皮肤和皮下组织时、置入导管等操作过程中，应防止将导丝带入从而导致导丝置入过深。本例患者就是在退穿刺针及破皮扩张皮肤和皮下组织时不慎带入导丝而导致。（2）熟练操作。笔者平时使用较多的深静脉穿刺包中配有带空芯的注射器，导引钢丝沿带空芯的注射器尾端置入穿出穿刺针的针尖进入血管。本例使用的穿刺包是中心静脉血氧饱和度导管套件，使用次数相对少，导丝直接从穿刺针（8 cm）尾端置入，可能导致操作者在穿刺时不能熟练掌握导丝置入深度。（3）轻柔操作。在置入导丝时如果阻力较正常大，不能强行操作，可能会将导丝置入皮下组织[3]；在扩张皮肤和皮下组织时，如果用力过大，可能造成导丝受力打折、将导丝带入皮下等可能，从而使导丝嵌顿在皮下组织[2]。（4）必要时借助可使设备。对于休克、解剖异常、婴幼儿等特殊患者，超声引导下颈内静脉穿相较于解剖定位穿刺有更高的成功概率，且可以减少并发症的发生，超声下可直接看到导丝是否在颈内静脉走行。（5）检索到的病例中，有4 例通过外科手术暴露嵌顿部位、解除嵌顿[1-4]；有5 例在介入引导下解除嵌顿[5-7]；1 例导丝自行解除嵌顿顺利拔除[8]。这些方法都需外科医生或导管室医生的配合，有一定技术上的要求。本例患者本身要进行开放的心脏手术，于是胸外科的医生在开胸后直视下解除了导丝的嵌顿，没有发生其他并发症。

利益冲突 所有作者声明无利益冲突