多通道功能性电刺激四肢联动对偏瘫后肩关节半脱位患者的康复疗效

吕运良 王付涛 万彩玲 郑遵成

（1.聊城市第三人民医院康复科 山东聊城 252000；2.聊城市中心医院康复科 山东聊城 252000；3.山东省泰安市中心医院康复科 山东泰安 271000）

近十多年来脑卒中在我国的发病率呈增长趋势，该病拥有高发病率、高死亡率以及高致残率的特征[1]。肩关节半脱位是卒中后比较常见的一种并发症且对患者的整个康复进程产生很大影响，其发病率为17%～81%[2]。功能性电刺激（functional electrical stimulation, FES）是基于神经肌肉功能重建采用低频脉冲电流作用于失去功能的肌肉，诱发肌肉收缩或产生相应的肢体运动。通过长时间重复的刺激作用，肢体的运动模式不断输送到中枢神经，肌肉相应大脑皮层阈值降低兴奋性增加，瘫痪肌肉经过治疗的累加逐渐恢复运动功能[3]。有研究发现FES 对肩关节半脱位较短时间内有较好疗效[4]，但较少有在FES 下进行运动效果的研究。多通道FES 四肢联动保障了肢体运动在正常的运动模式下进行又通过电刺激作用协同增加了治疗效果[5]，有研究表明其对下肢的治疗效果明显优于普通四肢联动[3]，但缺少作用于肩关节半脱位的研究。为此，本研究运用多通道FES 四肢联动对脑卒中后肩关节半脱位及上肢功能进行干预，观察其临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022 年2—10 月在山东省聊城市第三人民医院住院的偏瘫后肩关节半脱位患者60 例，采用随机数字表法分为治疗组和对照组各30 例。治疗组男17 例，女13 例；年龄49 ～69 岁，平均（59.70±4.58）岁；病程10 ～29 d，平均（22.73±4.08）d；左侧偏瘫12例，右侧18 例。对照组男16 例，女14 例；年龄48 ～67 岁，平均（59.60±5.15）岁；病程13 ～31 d，平均（23.27±3.79）d；左侧偏瘫15 人，右侧15 人。两组性别、年龄、病程及偏瘫侧别等一般临床资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究经聊城市第三人民医院伦理委员会审核批准。所有参与患者知情治疗方案但不知具体分组并签署了知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合《脑卒中的康复评定和治疗》[6]中肩关节半脱位的诊断标准的患者。②患者首次发病，入选时病程≤3 个月。③患者或家属签署知情同意书。④年龄介于41 ～70 岁之间，具有平稳的生命体征，神志清楚且能配合方案中的治疗方式及治疗后的效果评估。

排除标准：①有其他较严重的并发症，如静脉血栓、骨折、严重皮肤病及局部感染者。②曾有癫痫症状者。③不能配合治疗或影响康复测评者。④在本次卒中之前已经患有肩部疼痛及关节活动受限者。

1.3 方法

日常康复治疗：①功能训练：强化肌力训练、Bobath 等神经肌肉促进技术、关节松动技术等[7]。②肩周肌肉的针对性训练[8]：首先治疗师对患侧背阔肌及肩胛下肌进行按揉放松以缓解肩关节紧张状态；然后让患者体会健侧耸肩动作，治疗师发出指令让其患侧作出相应动作；最后治疗师一手拇指刺激前锯肌余四指放于肩胛骨下端，另一手托住患侧肘关节使上肢保持在前屈位，令患者做前推的动作[9]。以上针对偏瘫上下肢的日常康复治疗，每次治疗45 min，每天1 次，每周休息2 d，持续治疗4 周。

对照组患者在上述日常康复治疗的基础上进行普通四肢联动训练，每日治疗1 次，时间为30 min，每周休息2 d，持续训练4 周。

治疗组患者采用与对照组同样时间、同样强度的日常康复治疗，同时额外应用多通道FES 四肢联动（生产厂商：美国Restorative Therapies, Inc；型号：RT200）进行训练。治疗采用十通道电极，3 组电极作用于上肢，分别贴在冈上肌、三角肌、肱三头肌、腕伸肌等处；2组电极刺激下肢股四头肌和胫前肌。每日治疗1 次，时间为30 min，每周休息2 d，持续训练4 周。在患者进行第一次治疗之前根据各肌群的反应设定FES的强度区间，治疗时以患者能够主动参与且刺激强度以患者耐受为限，根据患者功能状况设置阻力和设备运行速度[10]。

1.4 观察指标

在治疗前和治疗4 周后由同一位经验丰富且不知晓治疗方案和分组的治疗师对两组患者进行评定。①比较治疗前后肩峰与肱骨头间距（acromiohumeral interval,AHI），用以评定肩关节半脱位改善程度。AHI 值是采用X 线摄片测量治疗前后的患侧肩峰与肱骨头间距，当AHI值超过14 mm时，即可诊断肩关节半脱位，数值越大，半脱位程度越高。②利用简化Fugl-Meyer 上肢运动功能量表（Fugl-Meyer assessment-upper extremities, FMA-UE）和改良Barthel 指数（modified Barthel index, MBI）评估肩关节功能恢复情况。FMA-UE 评分用于评估上肢运动功能，上肢部分最高评分66 分，评定分值越高提示患者运动功能恢复得越好；MBI 评分用于评定治疗前后患者日常生活活动能力，其内容包括个人卫生、穿衣、进食、洗澡、如厕等10 个项目，分值越高则表明患者生活能力越好。③参照《物理治疗学全书》涉及的疗效标准[11]，以显效作为主要观察指标比较两组康复疗效。其中，显效：肩关节半脱位体征或症状消失；有效：仅有症状的减轻，肩峰下凹陷仍能触及；无效：症状及肩峰下凹陷未改变。

1.5 统计学分析

采用SPSS 26.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料符合正态分布，以±s表示，采用t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 提示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后AHI 值、FMA-UE 及MBI 评分比较

治疗前，两组AHI 值、MBI 及FMA-UE 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，治疗组AHI值低于治疗前和对照组，FMA-UE 和MBI 评分高于治疗前和对照组（表1，P＜0.001）。

表1 治疗前后AHI值、FMA-UE及MBI评分比较（±s）

表1 治疗前后AHI值、FMA-UE及MBI评分比较（±s）

注：a) 与治疗前相比，P ＜0.001。

组别AHI/mmFMA-UEMBI治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗组（n ＝30）21.53±2.2715.00±1.72a)7.10±2.3433.53±5.51a)12.17±4.2948.33±9.41a)images/BZ_57_1836_1355_1839_1356.png对照组（n ＝30）21.60±2.0618.10±2.04a)6.93±2.4127.53±5.96a)11.83±5.0038.33±9.85a)t 值－0.119－6.3600.2724.0480.2774.020 P 值0.906＜0.0010.787＜0.0010.783＜0.001

2.2 临床疗效比较

治疗后，治疗组显效率高于对照组（表2，P＜0.01）。

表2 临床疗效比较[n（%）]

3 讨论

肩关节在日常活动中具有重要作用，其活动范围较大，是人体活动最灵活的关节之一，但关节灵活的同时也带来了关节不稳定、易受损的特性。肩关节半脱位后肩峰和肱骨头的相对位置改变，使得患者上肢进行屈曲、内旋和外旋等动作时相应肌肉不能发挥良好作用，这会给本就存在功能障碍的患者带来更大的困扰[12]。

本研究采用多通道FES 四肢联动综合了FES 和重复运动的作用，利用低频脉冲电流经皮肤刺激肌肉进而诱发肌肉运动，使肢体产生模拟正常的运动模式，从而改善或恢复相应肌肉的功能[13]。有学者在临床研究发现，FES 能够显著改善脑卒中后偏瘫患者的肢体运动功能，改善心肺功能，提升患者生活自理能力[14]。通过刺激作用肩周肌肉可呈现紧张状态，使肩关节保持良好的位置，改善上肢运动功能。国内多名专家共识也推荐使用电刺激结合康复治疗干预肩关节半脱位[15]，认为其效果好于单独康复治疗，也有专家认为电刺激是减少急性中风患者肩关节半脱位的有效方法[16]。

本研究发现，治疗组通过强化运动增加肌肉和关节的信息输入，补偿伸肌群的神经冲动协调主动肌和拮抗肌，利于建立良好的运动模式，产生多关节、多组肌群的协调活动，使瘫痪的上肢产生模拟正常的动作，这与Howlett 等[17]的研究一致。李辉等[13]研究也表明基于功能性活动的多关节、多肌群的协调运动，能够更大程度提高偏瘫患者的运动功能。本研究通过观察发现，治疗组患者在治疗过程中，肩周肌群在FES 下进行收缩，使肩峰与肱骨头能够保持在良好位置，肩关节可进行正常的屈曲和伸展的运动模式；对照组患者在治疗周期后肩关节半脱位症状也有所改善，这可能为肩周肌群功能训练等日常康复治疗的治疗效果[18]。本研究中，治疗组显效率明显高于观察组，但两组显效率整体较低，由此可见偏瘫患者肩关节半脱位干预重在早期的预防及较长时间的治疗，这与张丽等[19]的研究一致。

综上所述，多通道FES 四肢联动应用于偏瘫后肩关节半脱位患者，可有效减少肩峰和肱骨头的间隙，明显改善肩关节半脱位的症状和体征，提高上肢运动功能，可有效提高患者的日常生活活动能力。研究过程中查阅了大量文献，以寻求最佳的效果评价指标，其中肩关节半脱位与肩痛之间是否存在关联性争议很大[20]，所以未采取肩痛与否作为肩关节半脱位评价指标。近几年尚未有便捷且准确测量肩关节半脱位的方法[21]，研究采用十余年之久的标准和方法，这也是在以后工作和研究需要跟进和改善的。此外，本研究观察患者的治疗周期较短，且研究样本较少，因此多通道FES 四肢联动对偏瘫后肩关节半脱位的长期疗效还有待于进一步的观察和研究。