跟腱延长前移及胫后肌腱延长治疗脑瘫痉挛性马蹄内翻足的疗效

任冲 张问广 孙俊康 曾凡强

(贵阳市妇幼保健院小儿骨科,贵州 贵阳 550001)

脑性瘫痪简称脑瘫,是一组持续存在中枢性运动发育障碍、姿势发育障碍和活动受限的症候群。脑性瘫痪的运动障碍常伴有感觉、知觉、交流、认知和行为障碍,以及癫痫和继发性肌肉、骨骼等病变[1]。痉挛性马蹄内翻足是脑性瘫痪高发的并发症之一,因痉挛性马蹄内翻足畸形严重影响患儿的站立、步态等肢体活动功能,早期治疗对提高患儿后期的生活质量非常重要。本文主要探讨跟腱延长前移及胫后肌腱延长术治疗小儿脑性瘫痪痉挛性马蹄内翻足的疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年5月至2021年5月期间贵阳市妇幼保健院收治的32 例(51足)痉挛性马蹄内翻足的脑瘫患儿作为受试对象,其中双侧19例,单侧13例。男18例(32足),女14例(19足);年龄3～12岁。术前足部畸形程度依据Dimeglio评分分级法评定,Grade Ⅱ 25例,Grade Ⅲ 6例,全部患儿出生时足部形态未见明显异常。纳入患儿符合脑性瘫痪诊断标准的患儿;均符合本研究中痉挛性马蹄内翻足诊断标准:均有不同程度的小腿三头肌肌张力增高、跟腱紧张、轻度足内翻等病理改变;符合Dimeglio评分分级法[2]中Grade Ⅱ 或Grade Ⅲ 患儿;智力基本正常,术后能配合功能锻炼的患儿。已排除有下肢手术治疗史、A型肉毒杆菌毒素注射史的患儿;其他疾病导致的下肢运动功能障碍患儿;暂时性生长发育迟缓者、先天性足部畸形患儿;随访信息缺失的患儿;合并足部骨性畸形或严重内翻足畸形的脑瘫患儿。

1.2方法 跟腱延长前移术:于跟腱内侧缘取纵形切口,游离筋膜,充分暴露跟腱及跟腱止点(见图1A),自跟腱止点处将跟腱切断,将尖刃刀在冠状面自跟腱止点上方0.5 cm处插入,逐渐向近端剖开跟腱,根据挛缩程度决定跟腱延长长度,将剖开的跟腱近端后侧半切断,加强缝合跟腱远端部分,近端向远端翻转而延长跟腱,并用牵引线缝合固定延长跟腱的远端部分。在跟距关节后方,自跟腱止点前方约1 cm处斜向下在跟骨内用电钻钻一骨性隧道,用硬膜外麻醉针将牵引线引入骨性隧道内,牵拉延长的跟腱至骨性隧道内。牵引线远端从足底部皮肤穿出,并用橡胶盖将牵引线固定于足底,逐层缝合切口。胫后肌腱延长术:于足内后方,沿内踝后侧取一切口,切开部分三角韧带,暴露胫骨后肌,将尖刃刀在冠状面插入胫后肌腱,行“Z”字延长胫后肌腱(见图1B),延长长度根据患儿足内翻畸形程度决定,延长后将两断端缝合。术毕,逐层关闭切口。术后膝关节轻度屈曲位、踝关节背伸90°中立位行长腿前后石膏托外固定,术后4周左右拆除足底牵引线,6～8周左右拆除石膏外固定,石膏固定期间加强患侧足趾伸屈功能锻炼。拆除石膏前,依照患儿踝关节最大背屈角度定制矫形支具;拆除石膏后,患儿睡眠时仍需穿戴矫形支具,日间进行正常活动,并坚持康复锻炼。

注:图A为跟腱止点及跟腱前移点示意图;图B为胫后肌腱“Z”型延长示意图。

1.3评价标准 术后采用Kling评分标准[3]进行评价,Kling评分依据患儿术后足部外观、步态及家长满意度等分为优、良、差三个等级。优:行走可呈跖行步态,没有固定畸形或体位畸形,能穿普通鞋,无老茧,患儿和家长对结果都很满意;良:行走时后足内翻、外翻或跖屈畸形小于5°,能穿普通鞋,无老茧,患儿和家长对治疗结果感到满意;差:有复发性马蹄内翻畸形,或过度矫正成外翻畸形,或有跟骨外翻畸形。根据临床疗效计算患儿的优良率,优良率=(优+良)/患儿总数×100%。

2 结 果

本研究纳入患儿32例(51足),随访2～8年,平均随访4.8年,全部纳入结果分析。术后依据Kling评分标准进行评估,优:33足;良:18足;差:0足,优良率为100%,手术切口均无感染。

3 讨 论

脑性瘫痪是以运动功能障碍为主要表现的终身性、致残性疾病,是导致儿童肢体残疾的主要疾病之一,其中足部畸形是脑瘫患儿常见的骨骼肌肉畸形,最常见的是痉挛性马蹄足畸形[4]。脑瘫患儿的足内翻畸形一般认为是由于胫骨后肌持续痉挛或反射亢进而产生,马蹄足畸形是由于腓肠肌持续性挛缩而导致,且痉挛性马蹄足畸形和内翻足畸形在小儿脑性瘫痪中常常同时出现。对于经过康复理疗、石膏固定等治疗的脑瘫患儿,如果选择的治疗方式不能降低使足跖屈的力量,则后期患儿极易发生马蹄足畸形复发。

小儿脑性瘫痪导致的痉挛性马蹄内翻足手术治疗目的在于重建踝关节背伸与跖屈的动态肌力平衡、恢复足踝功能和防止畸形进一步加重。痉挛性马蹄内翻足与先天性马内翻足的发病机制不同,其治疗目的也不是单纯地平衡肌力,常需要重建足踝关节的动态平衡。通常情况下,在纠正内翻足畸形之前需优先纠正马蹄足畸形,因而跟腱延长术是治疗痉挛性马蹄内翻足的基础术式[4-5]。传统跟腱延长术近期疗效满意,但由于术后小腿三头肌仍会持续性痉挛,并且随年龄增长跖屈力量会逐渐强于背伸力量,因此经传统手术治疗后马蹄足畸形远期复发率高。

脑性瘫痪导致的痉挛性马蹄内翻足患儿在手术治疗后需继续石膏固定6周左右,拆除石膏后日间可穿高帮鞋正常活动,午间或夜间睡眠时仍需坚持穿戴矫形支具,每天穿戴8～10 h。石膏结合矫形支具固定可纠正患儿的跛行步态、减少足外侧缘着地机会、降低足背伸协同收缩率,并且有助于恢复脑瘫患儿的足踝功能[6]。由于术后跟腱的止点及作用力方向发生变化,患儿原先的痉挛运动及动态平衡发生改变,而足踝部新的动态肌力平衡通常需要一段时间的系统康复锻炼才能重新建立。因此,康复锻炼也是决定预后的一个关键因素,康复锻炼需要家长有足够的耐心配合治疗,尤其对于年龄较小的患儿,家长积极的督促和鼓励能够直接影响患儿的治疗效果。