颞下颌关节上腔与下腔注射透明质酸联合稳定性颌垫治疗不可复性关节盘前移位的效果对比

王 玥，亚尔肯·阿吉，张晓莉，龚忠诚

（1.新疆维吾尔自治区人民医院口腔科，新疆 乌鲁木齐 830001 ；2.新疆医科大学第一附属医院附属口腔医院颌面肿瘤外科，新疆 乌鲁木齐 830049）

颞下颌关节是颌面部左右联动的关节，有转动和滑动功能，具有一定的稳定性和多方向的活动性，在颌面部肌肉的作用下可完成开闭口与咀嚼运动[1]。不可复性关节盘前移位(anterior disc displacement without reduction,ADNR)是一种常见的颞下颌关节病，其发生原因是关节盘变形、前移使髁状突向前滑动受到阻碍。此病患者会出现张口受限及明显的关节区疼痛情况[2]。颞下颌关节滑液的主要成分是透明质酸(hyaluronic acid，HA)，其具有润滑、屏障、缓冲、抗炎及免疫调节功能[3]。目前临床上治疗不可复性关节盘前移位的主要方法是应用治疗性颌垫联合关节腔内注射HA[4]。研究[5]表明，在颞下颌关节腔内注射透明质酸钠可改善不可复性关节盘前移位患者的张口受限和关节疼痛症状。国内外关于关节上腔注射HA 的文献较多见[6]，我科前期通过关节下腔注射HA 的方法也取得了满意的效果。本研究旨在比较颞下颌关节上腔与下腔注射HA 联合稳定性颌垫治疗不可复性关节盘前移位的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选择2014 年12 月至2015 年8 月就诊于新疆医科大学第一附属医院颞下颌关节疾病专科门诊，诊断为不可复性关节盘前移位的患者72 例纳入研究。口腔检查及影像学检查显示，这些患者均存在张口受限、下颌运动异常、对侧侧向运动受限及颞下颌关节弹响的情况。将72 例患者随机分为对照组（36例）和试验组（36 例）。试验组：男性13 例，女性23 例；年龄13 ～61 岁，平均年龄（33.3±13.7）岁。对照组：男性16 例，女性20 例；年龄15 ～60 岁，平均年龄（32.7±14.5）岁。两组的一般资料相比差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：经体格检查及辅助检查明确诊断为不可复性关节盘前移位者；无关节器质性病变；未同时采取其他方法进行治疗；术前已告知患者本次研究的目的、治疗方法以及存在的风险，所有参与研究的患者均已签署知情同意书；影像学检查排除关节结构的器质性疾病；本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 材料与工具

透明质酸钠注射液（上海佰加壹医药有限公司生产，国药准字H20000643,2.5mL:25mg），盐酸利多卡因注射液（天津金耀药业有限公司生产，国药准字H20133208,0.2g/10mL），中华医学会疼痛学会提供的视觉模拟量表（VisualAnalogueScale,VAS）[7]。

1.3 治疗方法

在应用稳定性颌垫进行治疗的基础上，对照组给予颞下颌关节上腔注射HA 治疗，试验组给予颞下颌关节下腔注射HA 治疗。进行颞下颌关节上腔注射HA 治疗的方法是：患者取仰卧位, 常规消毒，铺巾。嘱患者大张口，于耳屏前1 cm 处进针，针尖斜向前上、向内刺入，抵髁突后缘；嘱患者缓慢张口，抵关节结节后斜面，刺入关节腔，回抽无血后注射2% 利多卡因1 mL（若能回吸麻药则可确定麻药已进入关节上腔）。连续冲洗3 次后注射透明质酸钠1 mL，并嘱患者进行开闭口运动数次。进行颞下颌关节下腔注射HA 治疗的方法是：患者取仰卧位, 常规消毒，铺巾。嘱患者小张口，下颌前伸至前牙对刃，于患者耳屏前1 cm 处，外眦与耳屏连线下方约2 mm 刺入，沿眶耳平面向内前方抵髁状突的后缘；嘱患者缓慢小张口，感到注射针头可随髁状突运动后，将注射针沿髁状突后斜面向内前上方滑行少许，从而进入颞下颌关节的下腔，回抽无血后，注射2% 利多卡因1 mL（若能回抽药液则可确定注射针头位于关节下腔内）。连续冲洗3 次后注射透明质酸钠1 mL，并嘱患者进行开闭口运动数次。进行稳定性颌垫治疗的方法是：取上下颌印模制备模型，咬蜡记录颌垫的厚度，测量患者的息止颌间隙及咬合垂直距离。以自凝材料制作颌垫，充分调磨颌垫，使每颗牙的颌面均匀接触。嘱患者除进食及刷牙外的时间均佩戴使用，每周复诊调颌，治疗时间为3 个月。

1.4 观察指标

1.4.1 最大开口度的测量 测量患者张口到最大时其上中切牙切缘到下中切牙切缘之间的垂直距离。

1.4.2 关节区疼痛症状的评价 采用VAS 评价患者关节区的疼痛症状，评分越高提示疼痛越严重。

1.5 统计学处理

采用SPSS 19.0 统计学软件处理数据。计量资料用均数± 标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分比（%）表示，采用χ² 检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗前，试验组的最大开口度为（29.03±5.94）mm，对照组的最大开口度为（29.53±6.19）mm。治疗后，试验组的最大开口度为（36.22±5.71）mm，对照组的最大开口度为（34.50±5.26）mm。两组治疗后的最大开口度相对于治疗前均明显改善，差异具有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。试验组治疗前后最大开口度变化的差值为7.19 mm，对照组治疗前后最大开口度变化的差值为4.97 mm，差异具有统计学意义（t=2.283，P＜0.05）。

表1 两组治疗前后最大开口度的比较

治疗前，试验组的VAS 疼痛评分为（4.22±0.72）分，对照组的VAS 疼痛评分为（3.94±0.79）分。治疗后，试验组的VAS 疼痛评分为（1.69±0.67）分，对照组的VAS 疼痛评分为（2.53±0.91）分。两组治疗后的VAS 疼痛评分相对于治疗前均明显降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。试验组治疗前后VAS 疼痛评分变化的差值为2.53 分，对照组治疗前后VAS 疼痛评分变化的差值为1.42 分，差异具有统计学意义（t=5.199，P＜0.05）。

表2 两组治疗前后VAS 疼痛评分的比较

3 讨论

在正常情况下，颞下颌关节软骨及滑膜液中的HA 成分具有缓冲、润滑、消炎及止痛等作用[8-11]，可维持关节的稳定。在发生骨关节病的情况下，由于酸分子的分解，颞下颌关节中HA 的浓度和分子量均下降，从而影响了关节内的平衡[12]。自1970 年代以来，不少学者提出并证实了HA 对骨关节病的治疗效果。Kopp 等[13]观察注射HA、糖皮质激素及生理盐水对颞下颌关节类风湿性关节炎患者的短期影响发现，HA 具有显著的相关治疗效果。Hirota[14]的研究发现，在颞下颌关节功能障碍的治疗中应用HA 注射治疗可以改善患者的疼痛症状和最大开口度。有学者认为，稳定性颌垫能够增加关节腔的间隙，减少髁突表面的硬压力，提供有利于关节盘回弹的条件[15]。因此，临床上在颞下颌关节疾病的治疗中经常联合应用稳定性颌垫治疗。研究发现，关节腔注射HA 可以明显缓解不可复性关节盘前移位患者的症状。陈秀宜[16]的研究发现关节上腔注射透明质酸钠凝胶治疗不可复性关节盘前移位的效果良好。袁健等[17]报道，关节下腔内注射透明质酸钠治疗不可复性关节盘前移位具有良好的效果。在本研究中，治疗前，试验组的最大开口度为（29.03±5.94）mm，对照组的最大开口度为（29.53±6.19）mm。治疗后，试验组的最大开口度为（36.22±5.71）mm，对照组的最大开口度为（34.50±5.26）mm。两组治疗后的最大开口度相对于治疗前均明显改善，差异具有统计学意义（P＜0.05）。治疗前，试验组的VAS 疼痛评分为（4.22±0.72）分，对照组的VAS 疼痛评分为（3.94±0.79）分。治疗后，试验组的VAS 疼痛评分为（1.69±0.67）分，对照组的VAS 疼痛评分为（2.53±0.91）分。两组治疗后的VAS 疼痛评分相对于治疗前均明显降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。可见，不管是关节上腔注射HA 还是关节下腔注射HA 均取得了显著的治疗效果。试验组治疗前后最大开口度变化的差值为7.19 mm，对照组治疗前后最大开口度变化的差值为4.97 mm，差异具有统计学意义（t=2.283，P＜0.05）。试验组治疗前后VAS 疼痛评分变化的差值为2.53 分，对照组治疗前后VAS 疼痛评分变化的差值为1.42 分，差异具有统计学意义（t=5.199，P＜0.05）。说明与关节上腔注射HA 相比，关节下腔注射HA 的效果更好，其原因可能与上下关节腔的面积、解剖位置和形态有关。

综上所述，对于不可复性关节盘前移位，在应用稳定性颌垫进行治疗的基础上进行颞下颌关节上腔与下腔注射HA 治疗均可取得良好的治疗效果，但关节下腔注射HA 的效果更好，值得在临床上推广应用。