牛心包补片血管重建术治疗恶性胸腺瘤侵袭上腔静脉及右心房1例

周金磊，徐建峰，周军庆

（1.绍兴文理学院医学院，浙江 绍兴 312000；2.绍兴市人民医院，浙江 绍兴 312000）

胸腺瘤是成人最常见的原发性前纵隔肿瘤，根据囊外延伸情况可分为浸润型和非浸润型两种。对于侵袭性胸腺瘤，其往往涉及相邻的上腔静脉、无名静脉、胸膜、心包、肺等组织结构，但同时累及右心房和上腔静脉导致上腔静脉综合征是极其罕见的[1]。治疗胸腺瘤的传统方法通常包括完全手术切除、放疗和化疗，对于有上腔静脉综合征的患者可以进行支架植入[2]。其中牛补片血运重建术是一种短期术后出血和长期术后并发症（如血管闭塞、狭窄、血栓形成、补片感染）发生率较低的手术方法[3]。在此，我们报道1 例在体外循环（CPB）支持下完全切除的侵袭性胸腺瘤，它侵犯上腔静脉、近端无名静脉、心包、右心房、胸骨柄骨膜和部分肺组织，并用牛心包补片重建上腔静脉缺损，现将其诊疗过程报道如下。

1 病例介绍

患者是一名75 岁女性，面部水肿伴右上睑下垂超过20 d，右上肢肿胀10 d，无四肢乏力和胸闷，来自当地医院的胸部对比增强计算机断层扫描（CT）显示前上纵隔软组织病变，表明胸腺瘤的鉴别诊断和上腔静脉栓塞。为求进一步治疗，遂转入我院。该患者有20 多年的高血压病史，长期服用厄贝沙坦片和氢氯噻嗪片控制血压。既往有甲状腺切除术、卵巢囊肿切除术和胆囊切除术手术史。体格检查发现患者面部和右上肢肿胀，右眼睑轻微下垂，查胸部增强CT（图1）显示双侧肺结节、前上纵隔肿块、上腔静脉栓塞和右心房肿块。查心脏超声心动图显示除上腔静脉血栓形成外，心脏瓣膜无明显异常。甲状腺超声检查发现残留甲状腺两侧有多个结节（TI-RADS3）。血生化检查显示：丙氨酸氨基转移酶（ALT）41.6 U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）40.8 U/L，白蛋白（ALB）37.6 g/L。尿常规检查显示：白细胞（WBC）61/μL，细菌（BACT）99 999/μL。其他实验室检查结果均无明显异常。

图1 术前胸部增强CT 检查显示双侧肺结节、前上纵隔肿块、上腔静脉栓塞和右心房肿块

入科后予药物治疗，包括控制血压、脱水和抗感染。在获得患者及其家属的知情同意后，通过胸骨正中切口进行了开放性胸腺切除术。术中发现一个大小为6.5 cm×5 cm×2.5 cm 的前纵隔不规则肿块（图2A），呈浸润性生长，与周围组织（包括纵隔胸膜、部分肺组织和膈神经）紧密粘附，向前浸润胸骨柄骨膜，向后浸润心包。切除肿块、心包、部分肺组织、膈神经和其他受侵犯的周围组织。通过主动脉、无名静脉和下腔静脉的插管建立心肺旁路。打开右心房后，切口延伸至无名静脉分叉上方1 cm 处，朝向上腔静脉。汇合处有白色瘤栓充盈上腔静脉，长7 cm，直径约2 cm，伸入右心房，突入心房约2 cm（图2B）。考虑到上腔静脉和近端无名静脉的后壁有肿瘤浸润（图2C），故用牛心包补片重建血管。手术过程顺利，术后无并发症，且患者面部和右上肢肿胀改善。复查增强CT 显示无名静脉和上腔静脉血流通畅（图3）。根据Masaoka 分期，由于胸膜和心包的侵犯，故该肿块被分类为Ⅳa 期侵袭性胸腺瘤。病理检查显示该肿瘤为B3 型胸腺瘤（图4）。患者术后1 周出院，并准备接受进一步的放疗以降低病情复发的风险。

图2 术中取下的胸腺瘤、上腔静脉瘤栓及右心房瘤栓

图3 术后复查胸部增强CT 显示无名静脉和上腔静脉血流通畅

图4 肿块标本病理切片

2 讨论

对于胸腺瘤患者来说，通过手术完整地切除肿瘤是保证良好预后的最重要因素，有利于术后长期生存[4]。上述案例中，胸腺瘤不仅侵犯了两侧的胸膜，还侵犯了上腔静脉和无名静脉，穿透了血管生长，并穿透了右心房，癌栓附着在血管壁上，不能钝性分离。为了完全切除肿瘤，需要在CPB 下连同部分血管壁一并切除，然后进行血管缺损修复。通常情况下，临床上用于血管重建的方法有血管移植技术、血管残端吻合术以及补片成形术[5]。一些病例中，恶性胸腺瘤侵犯上腔静脉及近端无名静脉汇合处时，通常选择“Y型移植物”重建静脉引流，而本病例我们切除上腔静脉和近端无名静脉后使用牛心包补片来修补血管。目前，牛心包补片已越来越多地用于治疗大血管损伤，如颈动脉或上腔静脉损伤。与其他补片（自体静脉补片和合成材料补片）相比，牛心包补片具有如下优点：第一，获取方便，来源不受限制，经济成本较低；第二，使用牛心包补片缝合后，术后出血的发生率低；第三，使用牛心包补片修补血管损伤更容易操作；第四，牛心包补片具有良好的生物相容性，可降低感染和再狭窄的发生率[6]。当然，牛心包补片也有局限性，比如使用戊二醛等化学品处理过的牛心包补片可能会发生钙化现象[7]，这也是当前生物材料学需要解决的问题。虽然恶性胸腺瘤侵袭上腔静脉并延伸至右心房的病例罕见，但关于恶性胸腺瘤切除联合上腔静脉重建术已在世界范围内有相关报道，并取得了良好的近期和远期疗效。然而，上腔静脉重建的几个关键点如手术方法、移植物的大小和类型以及术后抗凝治疗仍不明确[8]。有关近年来报道的胸腺瘤合并上腔静脉综合征患者治疗后的预后情况见表1。对于积极接受手术治疗的患者，更有希望延长生存期。如果可能的话，完全切除恶性胸腺瘤及其侵袭的组织结构，并辅助化疗，将有利于术后患者的恢复。在本病例报道中，患者在CPB 下接受了扩大胸腺切除术，重建了上腔静脉和近端无名静脉，并切除了右心房肿瘤。手术很顺利，患者出院后6 个月内并未出现胸痛或胸闷等症状，也未出现面部水肿或右上肢肿胀等体征。除此以外，我们在临床和放射学检查中也未发现明显的异常。当然，这种治疗的长期益处仍需要进一步观察。

表1 胸腺瘤合并上腔静脉综合征患者治疗后的预后情况

综上所述，胸腺瘤合并上腔静脉综合征患者应首先考虑手术治疗，因为这种治疗对确保良好的预后至关重要，并且在重建上腔静脉的手术中使用牛心包补片是可行的。不过，仍然需要更多的临床研究来证明手术的安全性和牛心包补片的优越性。