维持性血液透析患者自体动静脉内瘘血流量的影响因素分析

张明珠

（徐州市贾汪区人民医院肾内科，江苏 徐州 221011）

慢 性 肾 脏 病（chronic kidney disease，CKD）是日益严重的全球性健康问题，维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是目前CKD 的主要治疗方式[1-2]。血管通路是血液透析顺利进行的先决条件，血管通路的质量会对患者后续的透析效率产生直接影响[3]。现阶段，临床常用的血管通路有自体动静脉内瘘（arteriovenous fistula，AVF）、人工血管移植物内瘘（arteriovenous graft，AVG）以及带隧道和涤纶套的透析导管（tunneled cuff catheter，TCC）等[4]，其中AVF 因具有血流动力学稳定、通畅率高、寿命长以及并发症少等优点[5]，被相关指南与专家共识作为MHD 患者的首选血管通路[6]。AVF 血流量充足是良好透析的根本保证，但随着透析时间的推移以及AVF 的使用，会出现AVF 血流量不足的情况，导致透析充分性下降，增加患者的病死率。因此，尽早筛查影响AVF 血流量的相关因素，对于延长AVF 的使用时间、提高MHD 患者的透析充分性和生存率至关重要。本文就MHD 患者AVF 血流量的影响因素进行探讨分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经医院伦委会审批，选取2017 年1 月至2023 年1 月在本院使用AVF 行MHD 治疗的患者125 例作为研究对象。纳入标准：（1）MHD 治疗时间＞3 个月；（2）均为前臂AVF；（3）使用AVF ＞16 周；（4）对研究知情同意。排除标准：（1）因低血压、休克、挤压、砍伤等导致AVF 失功；（2）超声检查区有皮肤破裂或感染；（3）AVF 开始使用时血流量＜200 mL/min；（4）有精神病、耳聋、脑卒中后认知或言语障碍，无法配合诊疗。其中男76 例，女49 例，年龄18 ～72 岁，平均（48.90±5.55）岁；原发病：糖尿病肾病58 例，高血压肾损害30 例，慢性肾小球肾炎27 例，其他肾病10 例。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 记录患者的性别、年龄、透析时间、AVF 使用时间、吻合口位置、实验室指标以及基础疾病情况，实验室指标包括白细胞计数（WBC）、C 反应蛋白（CRP）、白蛋白（ALB）、血钙（Ca）、血磷（P）、甲状旁腺激素（PTH）、甘油三酯（TG）、凝血酶原时间（PT）。

1.2.2 AVF 监测 使用Sonosite 公司生产的Edge Ⅱ便携式彩超诊断仪进行AVF 监测，频率为10 MHz。

1.2.3 分组标准 透析过程中血流量持续＜200 mL/min判定为AVF 血流量不足，≥200 mL/min 判定为AVF血流量充足。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 MHD 患者AVF 血流量及分组情况

使用AVF 行MHD 治疗的125 例患者中，AVF血流量不足的25 例（20.00%），纳入不足组；血流量充足的100 例（80.00%），纳入充足组。

2.2 两组综合情况的比较

两组的年龄、透析时间、AVF 使用时间、桡/肱动脉血流量、阻力指数、搏动指数、吻合口内径、CRP、Ca、P、Ca×P、PTH 相比，差异有统计学差异（P＜0.05）。两组的性别、吻合方式、WBC、ALB、TG、PT 相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1 两组综合情况的比较

2.3 AVF 血流量影响因素的Logistic 回归分析

以AVF 血流量为因变量，以P＜0.05 的单因素指标为自变量，进行Logistic 分析，结果显示年龄、肱动脉血流量、吻合口内径、Ca、P、PTH 是MHD患者AVF 血流量不足的影响因素（P＜0.05）。详见表2。

表2 AVF 血流量影响因素的Logistic 回归分析

3 讨论

CKD 现阶段已成为一个严重的公共卫生问题。对于MHD 患者而言，获得良好的血管通路对于实现有效的透析治疗、将患者的生活质量保持在最大水平以及防止不必要的时间损失和成本增加意义重大[7]。血管通路是MHD 患者的生命线。大量的临床实践证实，相较于其他血管通路，AVF 的使用时间最长，导致的临床不良事件最少，且现阶段在临床MHD 治疗中使用的频次最高[8]。据统计，AVF 通畅率3 个月仅为90.5%，1 年后降低为60%，2 年仅为51%[9]。临床公认以血流量大小来衡量AVF失功与否[10]，但影响AVF血流量的因素较多。术后由于内瘘侧支循环原有的血流动力学改变，引发血管结构的变化，造成血管重构，加之部分患者合并基础疾患，临床护理失当等皆会影响血流量，干扰透析的质量与效率。因此，分析并识别MHD 患者AVF 血流量的相关影响因素，对于患者后续透析的顺利进行至关重要。

本研究中，在使用AVF 行MHD 的125 例患者中，AVF 血流量不足的25 例（20.00%），血流量充足的100例（80.00%），说明临床现阶段AVF 血流量不足的发生率较高，其防治形势较为严峻。经Logistic 分析发现，年龄、肱动脉血流量、吻合口内径、Ca、P、PTH 皆为AVF 血流量不足的影响因素（P＜0.05）。提示AVF 患者血流量不足的影响因素众多，临床需要对上述因素进行早期识别与应对。随着年龄的增长，高龄患者合并糖尿病、高血压及高血脂的风险增大，加之血管弹性的下降、血液黏稠度的升高，血栓以及内瘘狭窄等情况时有发生，进而导致AVF 血流量不足，影响透析的效率。针对这种情况，临床在对高龄患者行AVF 植入术前，需要综合考虑其机体局部与全身状况。人的肱动脉位置深，不易被压扁。临床研究证实，肱动脉血流量变化可预测AVF 成熟及识别AVF 功能障碍，肱动脉血流量降低，相应地AVF 血流量也会减少[11]。钙磷代谢紊乱在CKD 患者诸多并发症中出现的频次最高，是引发钙磷沉积、维生素D 代谢失常以及肾性骨病最重要的因素。机体高水平的Ca、P 会刺激血管平滑肌细胞的增殖，促进血管钙化，增加血管的硬度，削弱血管的舒缩功能，同时高水平的Ca、P、PTH 会造成血管结构和血流动力学的改变，增加AVF 狭窄以及血栓形成的风险。提示临床可对MHD 患者行高通量透析，该透析法清除炎性介质、PTH 以及血脂的效果较为彻底，有助于保护患者的AVF 功能。亦有研究指出，ALB 的降低能够一定程度反映机体状态，包括炎症、凝血功能异常等，会增加AVF 血管内膜增生或血栓形成的风险[12]。由于ALB 水平与透析相关，另受样本量的局限，使得本研究尚未发现ALB 水平与AVF 血流量具有相关性，后续还需进一步扩大样本量进行深入探析。

综上所述，年龄、肱动脉血流量、吻合口内径、Ca、P、PTH 均为MHD 患者AVF 血流量不足的影响因素，临床应在开展AVF 植入术前积极治疗患者的原发病，术中适当扩大AVF 吻合口内径，术后强化超声动态监测，及时给予有效的干预措施，以减少AVF 低血流量的发生，延长MHD 患者AVF 的使用时间。