阜阳市农村订单定向医学毕业生履约情况分析及对策

2023-08-02高彬彬

安徽医专学报 2023年3期

李瑞李健高彬彬

2010年，国家发展改革委等五部委发布《关于印发开展农村订单定向医学生免费培养工作实施意见的通知》[1]，“订单定向医学生免费培养”政策开始实施，旨在培养一批以全科医生为主，真正扎根基层的优秀卫生人才，成为基层健康“守门人”。目前国内订单定向医学生研究多关注培养阶段的培养模式、教育教学等领域，对于已投身基层的订单定向医学生了解不足[2-4]。本文以阜阳市农村订单定向免费医学生履约服务情况为例，通过对订单人才问卷调查及人才使用单位访谈双向调查，分析项目实施现状及存在的问题，为下一步推进基层卫生人才定向培养提供政策建议。

1 对象与方法

1.1 问卷调查

1.1.1 调查对象阜阳市自2011年开展订单定向免费医学生培养项目，截至目前，培养的订单定向生中毕业并履约服务的共171例（含履约期满离任9例）。本研究采取整群抽样方法，以这171例订单定向生为调查对象。所有调查对象对本研究均知情同意。

1.1.2 调查方法和内容本研究通过“问卷星”平台，采用自制问卷对毕业生开展线上调查，结合与用人单位有关领导面对面访谈，进行调查和资料收集。课题组参考国内外相关研究文献并结合本地订单定向医学生培养和使用情况，以及2021年12月安徽省卫生健康委员会《关于农村订单定向医学生免费培养调查问卷的通知》要求，自行设计调查项目并进行预调查，征求调查对象意见后确定“阜阳市农村订单定向免费医学毕业生基层服务调查问卷”。问卷调查内容包括：①社会人口学资料，如性别、年龄、婚姻状况、家庭情况等。②基层工作情况，如工作单位名称、从事的岗位、平均月收入、职称晋升情况。③服务意愿，包括单位领导重视程度、希望获得的支持和提升形式、服务期满后的工作计划等。

1.2 访谈

1.2.1 访谈对象以171例订单定向生所在的县（市/区）卫生健康委员会人事科、科教科、基层卫生科中层管理人员（n=24，阜阳市8个县市区订单定向人才使用相关部门全覆盖），以及81家签约乡镇卫生院（人才使用单位全覆盖）负责人或中层管理干部（n=121）为访谈对象。

1.2.2 访谈方法和内容课题组参考国内外相关研究文献并结合本地订单定向医学生培养和使用情况，自行设计“阜阳市订单定向医学生使用现状访谈”访谈提纲。所有访谈对象对本研究均知情同意。访谈全程录音，访谈时间45～60 min。访谈内容包括：您对订单生的评价如何（工作态度、工作能力等方面）？您认为订单生长期服务基层的意愿和主要影响因素是哪些？您对订单生培养和使用有什么建议？

1.3 统计学方法对调查问卷，采用Epidata3.1建立数据库，应用SPSS 22.0统计软件包进行分析。统计方法主要选用一般性统计描述、卡方检验并行两两比较，以P＜0.05为差异有统计学意义。对访谈资料进行整理和提炼，将录音资料人工转码为文字资料，进行描述性分析。

1.4 质量控制调查前严格培训调查员，进行预调查，根据预调查结果修改完善调查问卷和访谈提纲。数据录入前进行问卷完整性、准确性核查。数据采取双录入，避免数据录入错误。调查共发放171份问卷，回收164份，回收率95.9%，其中有效问卷164份，有效率100%。

2 结果

2.1 阜阳市订单定向医学毕业生基本情况及履约情况 ①问卷调查结果：阜阳市自2011年开展农村订单定向医学生免费培养工作以来，累计签约并培养715人，其中中医人数（28.11%）少于西医人数（71.89%）；本科人数（49.09%）与专科人数（50.91%）相当；履约683人（履约率95.52%），违约32人（违约率4.48%），其中本科违约30人（93.75%）。截至2022年9月，服务期满38人，其中29人（76.32%）留任基层。现基层在岗服务并接受调查的订单定向生共164例，其中占比较大的是专科生112人（68.29%），女86人（52.44%）；1～15岁主要生活地区在农村的139人（84.76%）；家庭人均可支配收入在1～2万元的109人(66.46%)。2022年上半年阜阳市居民人均可支配收入13360元。见表1。②访谈结果：用人县市区卫生健康委对订单定向医学生学习能力和知识、技能水平表示肯定；部分访谈对象表示现阶段对订单定向生违约缺乏强而有效的惩戒和制约措施，5～8年的高培养成本付出后如不能得到2～3年的基层履约服务，定向单位损失较为严重；基层群众看病有独特的择医倾向，订单定向医学生刚进入单位因年龄和与患者沟通交流较少等原因一时难以获得患者信任，导致绩效收入较低；订单定向医学生面临的收入和晋升等困境靠基层单位难以解决实际问题。

表1 阜阳市订单定向医学毕业生基本情况

2.2 订单定向医学生基层工作情况执业医师考试通过率、规培（助理全科培训）结业率、所在单位设立全科医学科/全科诊室率、全科执业医师注册率、职称考试通过率均为100%。在单位从事全科岗位的121例（73.78%），获得与职称相应聘任的118例（72.00%）。毕业当年工资及五险一金待遇兑现率100%。平均月收入（含绩效、不含五险一金）2000～3000元的84例（51.22%），3000元以上的80例（48.78%）。见表2。

表2 订单定向医学生基层工作情况表

2.3 订单定向医学生服务期满后留任基层意愿情况调查结果显示，订单定向医学生服务期满后愿意留任基层的88例（53.66%），长期服务基层的意愿较低。订单定向医学生服务期满后留任基层意愿与其在1～15岁生活主要地区、工作单位是否重视、月收入水平等方面具有相关性，不同情况间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 订单定向医学生服务期满后留任基层意愿情况表

2.4 订单定向医学毕业生理论和技能水平 164例调查对象中有124例（75.61%）规培期满一年后首考通过执业医师考试，高于执业医师考试通过率平均水平[5]。2019-2021年，阜阳市连续三年举办了全市全科医生技能竞赛，参赛选手涵盖订单定向医学生、住院医师规范化培训全科医生、助理全科医生、基层转岗全科医生等共207人，2019年、2020年竞赛第一名选手均为订单定向医学生。订单定向医学生获奖率与其他全科医生差别有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 2019-2020年阜阳市全科医生职业技能竞赛订单定向医学生获奖情况表

3 讨论

3.1 订单定向医学生有利于提升基层医疗服务的技能水平调查结果显示：订单定向医学生基层履约率较高（95.52%），订单定向医学生的专业对口率较高，学习能力较强，全科理论和技能水平较高，不仅在执业医师考试、全科技能竞赛中表现优秀，经过工作锻炼，现在基层在岗服务的订单生中已有5人走上医院领导岗位。访谈结果也显示用人单位对订单定向医学生个人能力给予肯定。订单定向医学生的加入，在一定程度上缓解了基层医疗机构人才短缺、水平有限的困境。新冠肺炎疫情期间，订单定向医学生疫情防控工作参与率100%，订单定向医学生作为基层疫情防控的一线人员发挥了“守门人”重要作用。

3.2 薪酬待遇和职业发展前景是订单定向医学生长期服务基层的主要制约因素调查结果显示：订单定向医学生对薪酬待遇问题较为关注，其主要原因：一是订单定向医学生大多数家庭经济情况较差，报考订单生的动因中家庭经济因素是主要因素，而51.22%的订单定向生在基层服务期间月平均收入低于3000元，服务期满后家庭经济状况改善不明显；二是订单定向医学生在规培期间同时享有国家、省级、市级、规培基地医院、签约单位5个方面的补助津贴或工资，收入较高，结束规培后返回基层医疗机构只有本单位工资和绩效收入，收入下降导致订单定向生有较强的心理落差；三是订单定向生初到乡镇卫生院，当地居民看病对老医生认同度较高，年轻医生服务量较少，在当前的绩效分配制度下难以获得较高的绩效收入。由于基层医疗机构职称职数限制，虽然所有订单生都通过了相应的职称考试，但是获得与职称相应聘任的仅占72.00%（118人），职业发展前景也成为影响订单定向生服务期满后留任的主要原因之一。

3.3 用人单位与人才之间需要进一步沟通获得双向认同 46.34%的订单定向医学生认为单位领导对订单生缺乏重视，虽然本市所有乡镇卫生院均按照要求设置了全科诊室，但是真正在全科岗位工作的订单定向医学生仅73.78%（121人）。访谈显示，部分乡镇卫生院的领导认为培养订单定向生前期投入较大，获得的服务期较短，且对订单定向生是否能长期服务基层仍存在质疑，缺乏人才“留得住”的自信，因此对订单定向生缺乏工作和生活上的关心和帮助，更没有将订单定向生的长期职业发展和单位的人才培养使用结合起来做长期规划。订单定向生因为缺乏沟通与重视，对签约单位归属感差，短期之内又难以与患者之间建立高度信任，继而对职业认同感降低。

3.4 对策建议

3.4.1 加强多部门协作，落实全科医生培养和使用激励机制近年来，虽然省级和市级全科医生培养和使用激励机制相继出台，但是培养院校与签约单位之间、签约单位与当地人力资源管理部门之间联动协作不强。阜阳市于2017-2019年连续（2020年后因疫情中断）举办了探望在校订单生活动，加强了培养院校与签约单位的联系，为订单定向医学生学习和生活、情感等提供多方面的帮助。毕业季到来前，通过与人社、编办等部门举办联席会议等形式提前部署订单定向免费医学生待遇落实工作，保障履约学生顺利就业、及时落实编制、五险一金等待遇，注重多部门协作，取得良好成效。但是仍有部分县市区表示县级层面沟通协调多个部门较为困难，需要细化责任分工，将订单定向医学生作为多个有关部门共同的考核任务，推动订单定向免费医学生待遇及时落实[6]。

3.4.2 注重全周期培养，进一步完善订单定向生培养模式订单定向生是基层医疗卫生人才的重要组成部分，在基层医生学历和技术水平普遍较低的情况下是优质人才储备，在未来极有可能成为基层全科医生“领头羊”。现阶段政策对订单定向生培养较为重视，后续随着国家、省级订单定向医学生项目的持续开展，基层的订单定向医学生将会越来越多，应更注重人才履约服务期间的使用和成长，以便其更好地服务群众、带动基层。因地制宜开展适宜技术培训，包括进修、在职学习、远程教育等，以提高订单定向医学生的工作能力[7-8]；建立择优选拔机制，对表现突出的在岗定向生，可择优选拔至上级医疗机构进修或留用；对服务期满后有资格且有意愿留在基层的在岗定向生，可在进修培训、职称晋升等方面优先考虑……这些措施的实施将进一步发挥人才的使用价值。

3.4.3 细化奖惩措施，加强诚信教育访谈结果表示现阶段对订单定向生违约缺乏强而有效的惩戒和制约措施，诚信档案虽然建立，但是未能充分发挥作用，订单定向医学生违约成本高，而违约对定向单位造成损失较为严重，亟需进一步细化相关奖惩措施，同时需加强订单定向医学生意识形态教育、思想政治教育，增强其责任意识[9]、诚信意识、奉献意识。