早期肺癌胸腔镜解剖性肺段切除临床疗效及手术质量控制

王安生,王祖义,陈力维,陈娜娜,洪海宁,李 超,臧 超

在我国,肺癌的发病率高居所有恶性肿瘤榜首,且每年发病率逐步增长,是致死率最高的恶性肿瘤[1]。肺癌的治疗已取得较大进展,但病人的预后仍不理想。早期非小细胞肺癌(non small cell lung cancer,NSCLC)指的是按照国际TNM分期标准,处于Ⅰ期的NSCLC[2]。对于早期NSCLC病人,手术的治疗效果较为显著,可将5年生存率提高约40%[3],以往肺癌的标准手术方式为肺叶切除加系统性淋巴结清扫术。随着低剂量CT在临床的快速推广与广泛应用,肺部磨玻璃结节(ground glass nodule,GGN)检出率不断攀升。ZHANG等[4]发现在普通人群筛查的肺癌中,84.8%～95.5%病人在影像学上表现为GGN,且大多数为年轻、非吸烟、女性。近年来有研究[5]显示,对于早期NSCLC病人,微创胸腔镜解剖性肺段切除术在保证手术彻底切除肿瘤病灶的同时,能够最大限度地保留病人的正常肺组织,从而加快术后肺功能恢复。基于此,本研究回顾性分析我院采用胸腔镜下肺叶切除术与解剖性肺段切除术治疗早期NSCLC的临床疗效,以期改善病人预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2019-2021年蚌埠医学院第一附属医院收治的50例NSCLC病人为研究对象。纳入标准:(1)经过术前活检或术后病理组织学确诊为鳞癌、腺癌,且按照国际TNM分期标准,处于Ⅰ期的具有手术指征病人,包括原位腺癌、微浸润癌;(2)临床资料完整者。排除标准:(1)曾进行肺部手术;(2)既往有肺部恶性肿瘤病史并接受化疗、放疗等治疗;(3)中转开胸;(4)存在严重心脑肺肝肾等重要脏器功能障碍;(5)精神状态异常、无法配合研究。依据纳入和排除标准,对符合本研究入组病人术前影像学资料提示以磨玻璃成分为主的肺结节,尤其是实性/肿瘤比率(CTR)≤0.25的结节纳入观察组(n=25),余纳入对照组(n=25)。参与本研究病人及家属均签署知情同意书,且经过蚌埠医学院第一附属医院伦理委员会审批通过(伦理批文号:2021227)。

1.2 手术方法 病人均采用静吸复合麻醉,单肺健侧通气、侧卧位。

对照组病人行胸腔镜肺叶切除+肺门纵膈淋巴结清扫术,根据主刀医生习惯施行单孔或单操作孔手术,于病人腋中线第5～8肋间隙,在该位置作1.0 cm切口为镜孔,于腋前线至腋中线之间的第4～5肋间隙作3.0 cm切口为操作孔,在切口处置放切口保护套,探查胸腔是否黏连、积液,观察肺裂发育情况、肿瘤大小、是否有胸膜凹陷症,游离组织间隙,分别裸化肺静脉、肺动脉及肺叶支气管,使用直线切割闭合器分别离断,并清扫肺门纵隔淋巴结。

观察组病人行胸腔镜解剖性肺段切除+肺门纵膈淋巴结清扫术或采样术,术前对病人肺部薄层CT(见图1A)进行三维CT支气管血管成像(3D-CTBA)技术,分析肺结节所处肺段的动静脉及支气管之间的关系(见图1B),观察是否存在变异,并根据重建结果制定个体化肺段切除手术方案,镜孔、操作孔的选择与对照组一致,在切口处置放切口保护套,同样探查胸腔是否黏连、积液,观察肺裂发育情况、肿瘤大小、是否有胸膜凹陷,使用电凝钩及超声刀游离组织间隙,将肺段周围胸膜及邻近分化好的叶间裂打开,在靠近肺实质处裸化病变肺段动脉、静脉和支气管,并游离出足够的长度(见图1C),使用直线切割闭合器将肺段动脉、静脉及支气管离断,采用“改良膨胀萎馅法”处理肺段间交界面(见图1D),采用电沟、超声刀结合直线切割闭合器分离段间平面(见图1E);最后进行肺门纵隔淋巴结清扫或采样。

1.3 术后处理及随访 对疼痛VAS评分较高,以及出现心律不齐、漏气>5 d、皮下气肿、发热>38.0 ℃、痰血等并发症的病人,予以对症处理。术后通过医院门诊、电话或微信等方式进行随访,随访内容主要包括病人身体健康状况(如体力、精神状态等)、血液学检查、胸部CT等影像学检查。术后2年内每3个月复查1次,第3～4年每半年复查1次,其后每年复查1次。

1.4 观察指标 记录2组病人淋巴结切除数目、手术时间、术中出血量,术后胸腔引流总量、胸腔引流时间、术后住院时间。对比2组病人术前和术后当天血常规,观察并记录血小板计数、白细胞计数、红细胞计数水平。术后第1天采用疼痛VAS评分评估病人术后翻身、咳嗽、深呼吸时的疼痛情况。对比术前和术后出院时病人6 min步行测试(six minute-walk test,6MWT),即测定病人在特定环境中6 min内步行的距离,评估不同术式对病人肺功能的影响,6MWT与病人肺功能恢复成正比且与术后并发症的发生率成反比[5]。观察2组病人术后心律不齐、漏气>5 d、皮下气肿、发热>38.0 ℃、痰血等并发症发生情况。

1.5 统计学方法 采用t检验和χ2检验。

2 结果

2.1 2组病人基线资料比较 2组肿瘤直径、肿瘤成分、术后病理、肿瘤分期差异均有统计学意义(P<0.01),性别、年龄、肿瘤位置差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 2组病人一般资料比较

2.2 手术期间临床指标对比 观察组与对照组相比,术中出血量少、淋巴结切除数目少、胸腔引流总量少、胸腔引流时间短和术后住院时间短,差异均有统计学意义(P<0.05～P<0.01),2组病人手术时间差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表2 2组早期NSCLC病人围手术期观察指标的比较

2.3 手术前后6MWT对比 2组病人手术前6MWT对比差异无统计学意义(P>0.05);手术后6MWT均较术前缩短(P<0.01),且观察组降低幅度较小,差异有统计学意义(P<0.01)(见表3)。

表3 2组病人手术前后6MWT对比

2.4 手术前后血常规参数对比 2组病人手术前白细胞、红细胞、血小板计数差异均无统计学意义(P>0.05);手术后观察组血常规参数与手术前比较差异均有统计学意义(P<0.01),且观察组白细胞计数低于对照组(P<0.05)(见表4)。

表4 2组手术前后血常规参数对比

2.5 术后VAS评分比较 观察组病人术后VAS评分[(4.21±0.50)分]低于对照组[(4.96±0.55)分],差异有统计学意义(t=5.05,P<0.05)。

2.6 术后并发症发生率比较 观察组术后并发症发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)(见表5)。

表5 2组病人术后并发症发生率比较(n)

3 讨论

2020年全球癌症数据显示,癌症负担情况进一步加剧,肺癌作为发病率最高的恶性肿瘤之一,是造成癌症死亡的主要原因[1],外科手术仍是治疗早期NSCLC的首选方法。美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)指南[7]推荐治疗早期NSCLC的首选方法为标准肺叶切除+肺门纵隔淋巴结清扫术,然而对于部分早期NSCLC病人,此术式可能造成肺组织切除过多,不利于术后肺功能的恢复,对预后造成负面影响[8]。随着早期NSCLC筛查率不断提高,胸腔镜解剖性肺段切除术病人有与肺叶切除术相似的5年生存率,5年无复发生存率超过95%[9-10],并在更大程度上保留了肺功能,因此被用于治疗早期NSCLC病人[11]。

胸腔镜解剖性肺段切除相较于肺叶切除,具有术中出血量少、术后胸腔渗出量少、肺功能损伤小、全身炎症反应轻、术后并发症少、能更早地拔除引流管和出院等优势[12-14],本研究结果与之基本一致。出现本研究结果,我们分析原因可能在于以下因素[15-16]:(1)本文为回顾性研究,肺段切除的病例选择受限,故可能导致相关结果偏倚;(2)观察组切除肺组织范围小于肺叶,对支气管角度形态改变小,降低手术对病人的损伤,能更大程度保护肺功能。不过解剖性肺段切除术对于手术医生要求较高,手术难度较大,术中需要保证肿瘤学效果的前提下,同时将健康肺组织尽可能地保留,施行这种术式的基础是精准解剖切除,而非解剖性切除,不仅会导致靶段肺组织残留,影响肿瘤学效果,同时可能会压榨肺段组织导致肺膨胀不全,影响肺功能,因此需要通过规范的技术流程及严格的质量控制才能实现[17]。

胸腔镜肺段切除术作为精准外科手术治疗早期NSCLC最常用的手术方式,其治疗的原则为安全性和彻底性。但不同病人肺段动脉、静脉及支气管变异较大,如何正确解剖肺段内的动静脉、支气管,保留的肺段是否可以发挥功能才是问题的关键,这就成为手术质量控制最重要的核心要素之一[18]。近些年,越来越多的胸外科医生通过在术前运用3D-CTBA技术,协助制定早期NSCLC病人胸腔镜解剖性肺段切除个体化手术方案。3D-CTBA可以在术前精准定位GGN位置,重建GGN、段动静脉和支气管,辨认有无肺血管解剖变异及GGN的解剖归属[19-20]。此外,3D-CTBA还可以根据重建的段间血管进行肺段分割,并按不同颜色对肺段及血管进行标记区分,手术医生可以在术前使用软件对重建图像进行不同角度的旋转观察,进一步明确GGN所处的肺段与段间平面的距离,明确手术切除的范围,最后选择最佳的手术路径和制定个性化的手术方案。不过3D-CTBA目前尚存在术前重建的血管与术中实际解剖不一定能够一一对应等相关问题,还需要进一步的创新与发展[21]。

解剖性肺段切除术最重要的核心技术之一就是肺段间交界的精准界定[22],同时也是手术质量控制的核心要素之一。主刀医生在肺段切除术中若不能准确辨别段间交界,就可能出现手术切缘不够、靶段残留和医源性段间静脉损伤等不利情况,还有可能引发肺不张等相关并发症,进一步影响手术疗效及病人预后。为控制这一关键因素,外科医生通常使用多种方法使得靶段及相邻肺段出现差异性的改变,这样在靶段和相邻段之间就可以产生明显的交界线(intersegmental boundary line,IBL),精准界定肺段间交界。既往研究报道了许多识别IBL的方法,如传统膨胀萎陷法[23]、改良膨胀萎陷法[24]、靶段支气管通气膨胀法[25]、近红外荧光成像联合静脉注射吲哚菁绿法[26]等。本研究观察组采用改良膨胀萎陷法进行肺段间交界的界定,手术效果较好。此外,段间平面解剖性分离是解剖性肺段切除手术质量控制的另一关键因素。段间界面的精准分离随手术器械和病种等变化而变化,最初的精准分离方法为钝性分离,术后并发症较多,术后病人出现持久漏气在10%左右。随着医用器械的迅速发展,直线切割缝合器分离、能量设备分离[27]、锐性分离结合缝合器分离[28]等精准分离方法不断应用于段间平面解剖性分离,每种方法各有优缺点。术者在保证安全、精准分离段间平面的前提下,可根据刀手操作习惯及现有的医疗设施来选择合适的方法。本研究中,我们采用电钩、超声刀结合直线切割缝合器实施精准肺段切除,在保证肿瘤治疗效果的同时,余肺充分舒张,将肺功能损失降到最低。本研究为回顾性研究,肺段切除的病例选择受限,样本量较少,且术后随访缺少肿瘤术后复发等相关指标,故后续还需加大样本量、延长随访时间来进行进一步研究。

综上所述,胸腔镜解剖性肺段切除术相对于肺叶切除术,在保证临床疗效的前提下,能明显减轻病人的疼痛,降低手术创伤程度,减少术后并发症的发生,缩短术后住院时间,促进术后快速康复。外科医生通过严格控制手术路径规划、肺段间交界精准界定及解剖性分离等肺段切除核心技术,能充分发挥解剖性肺段切除技术优势,在保证肿瘤学效果的同时,改善病人术后生活质量。