全方位守护，让未成年人远离药物滥用

郭洪平

这些药物，正常使用都是安全的，但超量长时间用药会出现严重肌体伤害或其他不良事件。比如，右美沙芬超量使用可引起心肌损伤、精神障碍、心跳骤停、攻击性行为和急性中毒致死等

未成年人药物滥用，固然有他们心智不够成熟、喜欢追求刺激等个人原因。但问题是，孩子们为什么能够轻易买到药物？为什么他们不认为自己是在吸毒？不少家长对于一些药物可以成瘾毫不了解，以致在长达一两年或更长的时间里没有发现孩子在过量服用成瘾药物。

专家表示，凡药物都有双重属性，医用是良药，滥用变魔鬼。面对未成年人药物滥用现象，整个社会都应有所警觉。当前，如何加强科普教育，让孩子和家长都意识到药物滥用的危害？如何完善风险防控，从源头上堵住药物滥用的漏洞？如何发挥公益的力量，帮助泥潭中的孩子拔出双脚？这些都是我们透过一个个案例需要思考的问题。

特殊药品要升级管理

专家表示，服用药物之所以上瘾，与药物中的成分有直接关系。比如，西药配方的止咳糖浆，属于中枢镇咳药物，其经典药物成分是可待因，镇咳机理是抑制大脑中枢中对咳嗽刺激的敏感性，减少咳嗽反射。

根据专业人员的研究，现在单纯的可待因制剂已经很少使用，一般制药中会添加麻黄碱等药物，而麻黄碱属于β2受体兴奋剂，具有解痉平喘作用，可以改善通气状态。这样，麻黄碱加上可待因，成为最常见的止咳药组合。

北京某三甲医院药师董平说，因为可待因是中枢抑制剂，会产生一定的镇静安眠作用，加上止咳糖浆的口味一般也不错，所以喝起来并没有太强的不适感。一些孩子中流行购买止咳糖浆，主要用于改善睡眠，也有的用于提神醒脑。

董平说，可待因作为吗啡家族的成员，如果不按医嘱服用，超过两个月就会成瘾。作为可待因搭档的麻黄碱，具有兴奋作用，它能让人心跳加快、血压升高、精神亢奋。“麻黄碱属于精神药品，长期大量服用也会上瘾。这些药物一旦滥用，人就会萎靡不振，而药瘾又很难戒断。所谓的‘喝止咳糖浆能提神，其关键原因在于其主要成分是两个容易成瘾的药物，而它们变相发挥了毒品的作用。”

“其他几种孩子们常用的药物，如曲马多、右美沙芬等，也都是相同的药物原理。曲马多作为一种中枢性镇痛药，多用于术后止痛、癌痛、分娩痛等治疗，过量使用可引起心动过缓、抽搐、呼吸抑制及昏迷。”董平说，这些药物，正常使用都是安全的，但超量长时间使用药会出现严重肌体伤害或其他不良事件。比如，右美沙芬超量使用可引起心肌损伤、精神障碍、心跳骤停、攻击性行为和急性中毒致死等。

对此，不少专业人员对药物滥用产生的危害也表现出较多的担忧。国家药监局特殊药品检查中心专家库专家、北京高新医院戒毒科主任徐杰就认为，长期药物滥用，对身体造成的伤害不亚于传统毒品，如果不严格管控，情况可能更糟。

近年来，国家有关部门对未成年人药物成瘾问题实际上一直比较关注。“曲马多”成瘾问题出来后，国家药监部门于2008年将该药列为二类精神药品进行管制，使这种药物的滥用现象得到一定程度的遏制。2015年5月，含可待因成分的止咳药水又被升级为二类精神药品管控。2019年7月，含羟考酮复方制剂等容易产生依赖的药品也被列入国家二类精神管制药品。右美沙芬在青少年中滥用现象出现后，国家药监部门根据有关建议，于2021年12月将该类药品由非处方药划为处方药管理。

2023年4月，国家药监局、公安部、国家卫生健康委发布《关于调整麻醉藥品和精神药品目录的公告》自7月1日起实施。按照其规定，“苏沃雷生、吡仑帕奈、依他佐辛、曲马多复方制剂将列入第二类精神药品目录。将每剂量单位含氢可酮碱大于5毫克，且不含其他麻醉药品、精神药品或药品类易制毒化学品的复方口服固体制剂列入第一类精神药品目录。将每剂量单位含氢可酮碱不超过5毫克，且不含其他麻醉药品、精神药品或药品类易制毒化学品的复方口服固体制剂列入第二类精神药品目录”。

北京医院药学部主任药师、国家药典委员会委员金鹏飞表示，这种调整主要是考虑到药品使用的安全性问题，加大管理力度，进而进一步提高用药安全。

专家表示，对容易成瘾的特殊药物，就要根据实际情况及时升级管制，非处方药该升级为处方药的要及时升级为处方药。只有管理严格了，错位的OTC才能归正位置，未成年人才能不那么轻易得到药物。

消除监管难点和盲点

“说实话，药品监督管理比较复杂，涉及研制、生产、经营、流通等众多环节，只靠国家药监部门对各种药品从生产到流通进行管理，难免会存在监管上的一些漏洞，也会影响药品监督工作的开展效果。”北京君都上海律师事务所高级合伙人、生命科学与健康医疗法律部主任张文波认为，虽然近年来国家药监部门对一些成瘾药品的管制进行了多次升级，但包括右美沙芬在内的多个未成年人喜欢的药品仍然存在监管上的难点和盲点，其中，“药品经营”和“寄递渠道”是两个比较关键的问题。

“孩子们现在获取药物的渠道确实比较容易。”曾办理过多起未成年人涉药案件的浙江省湖州市检察院第六检察部主任章春燕对此有深刻感受。在她看来，未成年人能比较方便地从网络聊天交友平台或街上药店买到药物，说明药物销售监管上确实存在问题。

另一位浙江未检检察官、安吉县检察院的李琳也认为，每个未成年人滥用药物的案例后面，暴露的都是药品销售登记不全、微商违法销售药品、寄递环节存在的漏洞。

李琳近年来参与办理了多起与未成年人药物滥用相关的案件。她发现，这些涉案的孩子在获取药物的过程中几乎没费太大的周折，大多比较轻松地就把想要的药品弄到了手里，而且一买就很多，没有受到太多限制。

“从药品管理上说，可待因属毒麻药物，麻黄碱属精神类药物，这两类药物都属于严加管理的药物系列，想要获取，必须经过专门培训且获得相应资质的医生开具处方。但在一段时期内，很多私人诊所或‘有路子的小医院、药店成了止咳糖浆外泄的重灾区。”沈阳某三甲医院药师项国成说，成瘾类药品能在一些地区的青少年群体中流行起来，反映出这些地区要么是医疗机构缺乏相关意识，导致这些药品轻易外泄；要么是当地相关部门缺乏药物管理，对这类药品没有严格把控，使得未成年人在医院或药店能轻易开出处方，随意购买到这类药物，这是一个很大的隐患。

“还有利益链的问题。”广州某自愿戒毒中心负责人张希范认为，青少年滥用成瘾类药物屡禁不止，主要是因为这类药物形成的利益链条难以斩断。据介绍，几年前一瓶120ml的某止咳露售价为12元，但过了两三年，一些黑心药店的私下销售价格连翻六七倍，厂商、经销商从中牟取的暴利可想而知。

对此，张希范、张文波等人建议要加大监管力度，实时监测药品滥用趋势，通过联网等方式建立快速响应机制，并向大众适时普及药品滥用相关知识，开发特异性的药物和干预手段，加强药品滥用防治。

“很高兴看到这种情况正在改变。”项国成说，国家药监部门2022年12月制定发布了《药品网络销售禁止清单（第一版）》，明确规定曲马多、右美沙芬等一些成瘾药物在网络禁售之列。在项国成看来，“这很重要，起码以后小孩子们再想网购就不那么容易了”。

同时，2023年2月，国家三部门对成瘾性药品管理也再次出手。国家药监局、公安部、国家邮政局联合发布了《关于进一步加强复方地芬诺酯片等药品管理的通知》（下称《通知》），从药品生产、经营、寄递等多方面对药物监管作出严格规定。

《通知》指出，要督促药品零售企业严格执行凭处方销售处方药的规定。复方地芬诺酯片、复方曲马多片、氨酚曲马多片、右美沙芬口服单方制剂、依托咪酯注射剂等不得在网络上销售。另外，对个人交寄的要认真查验药品处方，对单位交寄的要查验药品生产许可证、药品经营许可证、医疗机构执业许可证等证明文件，严防非正当用途的复方地芬诺酯片、复方曲马多片、氨酚曲马多片、右美沙芬口服单方制剂、依托咪酯注射剂等药品通过寄递渠道流通扩散。

“建议还要在流程上加强对特殊药物的管理。有关部门应该考虑建立电子码追踪体系，让每一片特殊药物的去向都可追踪，这样，药品经营环节就不敢轻易售卖相关药物了。”项国成说。

家长当好第一责任人

对孩子来说，家长永远是第一任老师。家长的一言一行以及平时的教育引导，对孩子的一生影响巨大。

“我们讨论如何防止未成年人药物滥用问题，一定要把家长的作用放在重要的位置强调，家长的作用是其他作用无法替代的。”山东某高校禁毒教研室教授王进英认为，为教育子女，当父母的要时时注意自己的言行对孩子的影响。除了自身不胡乱用药、给孩子做个榜样外，平时也要多学习了解有关药物知识并且向孩子灌输，让他们认识到药物滥用的巨大危害。

“如果发现孩子一段时间出现了性格或行为异常现象，一定要警惕，该做心理辅导的要做心理辅导。”在王进英看来，孩子从出生长到18周岁，大部分时间都是在家中度过的，这段时间正是处于父母的完全影响之下，父母的日常管教，对孩子有潜移默化的影响。

北京大学中国药物依赖性研究所常务副所长时杰认为，孩子药物成瘾，家长肯定是有责任的。有的想以不知情、不了解推卸责任，这显然是说不过去的。“很多时候，有些家长对孩子是失于管教的，大人忙着生活，忙着做生意挣钱，加上也没有相应的药物知识，有时看到孩子在使用药物，也不知道那是什么。”

记者采访梳理相关案例时确实发现不少这种情况。比如，浙江省安吉县检察院2021年办理的一起寻衅滋事案，7名涉案未成年人中有4人有药物滥用情况。检察官第一时间把涉案孩子的家长请来调查询问，几个孩子的父母竟然都不清楚自己的孩子在滥用药物，更不知道孩子们已经吃了一两年之久。

浙江“检·爱”家庭教育工作室心理辅导老师庞辉说，这些服药孩子的共性是，他们较少能体会到来自家庭的关爱和温暖。他们服药也好，打架也好，都是在寻找一种刺激的感觉，背后其实是缺爱的表现。

专家认为，未成年人遭遇情绪低落、自尊心受到伤害、自制力短暂变差、父母有滥用药物史或家庭出现变故及父母离异等情况时，他们滥用药物的概率就会大大增加。尤其是父母对孩子的行为不闻不问、缺乏交流或是当孩子感觉到自己与同龄人有不同时，都会出现滥用药物的情况。

中国政法大学教授、中国社会工作联合会社会心理服务工作委员会总干事杨波表示，防止孩子药物滥用，家长需当好第一责任人。“青春期是孩子特别重要的蜕变阶段，当父母的一定要知道孩子的日常情况，不能疏忽大意。”

杨波认为，家长要经常和自己的孩子沟通交流，“善于沟通的家庭，善于讲道理的家庭，一般他们的小孩子也会成长更好一些”。

“最重要的是，要想办法创造温暖和谐的家庭关系和亲密的亲子关系，这是防止未成年人药物滥用的最佳方式。”辽宁省大连市药品不良反应监测中心丛林认为，父母要始终给自己的孩子当个表率，尤其要加强对孩子的传统文化教育，及时纠正孩子身上的不良习气，促进孩子养成优秀的品质。

山东省烟台市药品不良反应监测中心包雪梅也表示，父母一定要采取一种科学的方式来教育孩子，让他们认识到药物滥用的危害。如果发现孩子有药物滥用的现象，要及时寻求专业机构的干预，避免用粗暴的方式处理，否则适得其反。

多層面协同预防

“预防和减少未成年人药物滥用，除了家长的作用，还要发挥社会治理功能，融入多种因素共同发力。”在包雪梅看来，药物对人有用，不可能消失。但一些药物又不可避免地具有成瘾性副作用。未成年人因心理不健全和自我控制能力差，很难抗拒来自特殊药物的诱惑。加上利益驱使，仍然会有不良商家铤而走险向孩子们输送“原料”。“这种情况下，要多层面开展预防，开拓新的预防方向，实现预防手段、方法的针对性和层次性。”

大连市药品不良反应监测中心隋晓峰认为，从政府层面来说，要提供一个好的政策控制环境。“可以借鉴国外一些经验，结合国情，明确药物滥用监测机构的法律地位，优化权责配置，尽快出台针对青少年药物滥用的法律法规和技术指南体系，增强法律法规的可执行性和可操作性。”

“要切断成瘾药物供应链。铁路、公路、民航、邮政、公安、市场监管等部门协同配合，最大限度地堵住成瘾药品非法运输、流通等渠道，实施源头治理。”隋晓峰说，政府药监部门要切实履行职能，加强对麻醉药品、精神药品监管，规范医院、诊所、药房等场所诊疗活动，打击违法销售麻醉药品、精神药品行为。公安、市场监管等部门要强化对公共娱乐场所的监督管理。

不少专家也提示，药物滥用成瘾毕竟算一种疾病，需要专业治疗，政府部门应从政策和资金方面加强对专业医疗机构的支持，“但不建议列为戒毒管理，否则孩子会误认为自己与吸毒者无异，从而对其心灵康复造成负面影响”。何日辉也指出，不能认为把药物管理升级就可以了，应该要有长期斗争的准备。

除了政府层面的作用，社会层面也要多一份保护未成年人的责任感。丛林认为，要做好药物知识宣传普及工作，提高未成年人群体对药物及其危害性的认识。“社会团体和大众传媒都要参与到未成年人药物滥用宣传教育中来，承担社会责任，对现实空间以及网络空间进行监督，对未成年人如何健康生活给出正确指引。”

“还有学校层面的作用，要营造一个健康的校园文化氛围。”丛林表示，学校是教育的重要阵地，对孩子们的作用不可低估。可以尝试在课堂教学及校园环境中有序加入防止药物滥用的元素，比如在学校的广播、宣传栏等平台中对相关内容进行适当体现，能够起到润物无声的作用，让孩子们意识到药物滥用的危害性，并能够识别出特殊药物并自觉远离。

“学校尤其要注重学生的心理健康教育和指导，有条件的要配备心理咨询师，帮助学生健全人格，提高承受挫折和适应环境的能力，增强对药物的抵御能力。”隋晓峰说，学校平时要注意给孩子减负，以防其利用滥用药物或上网等行为摆脱压力与烦恼。尤其要多注意孩子的言行，发现怪异反常情况时，应主动了解，联系家长，做好心理辅导。发现有药物滥用的学生，要配合家长及时送医，避免简单处理，如开除学籍等。

同时，一些专业人员也提出，预防治理未成年人药物滥用，医疗层面也要很好地发挥作用。徐杰表示，医疗机构和医务人员要慎重使用具有成瘾性的药物，并加强用药指导。医疗机构要积极参与预防药物成瘾的宣传工作，组织素质较高的医生对药物成瘾的未成年人给予心理治疗。

杨波说，预防治理药物滥用，涉及立法学、成瘾医学、精神病学、心理学等多个学科，需要各个学科协同配合做工作，这样才能产生好的效果。

“当然，多部门多学科协同预防肯定会有力量，但个人层面的努力也是最根本的。未成年人自身提高认知力和控制力更重要。”丛林认为，在政府和社会各方面努力的同时，未成年人自己也要努把力。一方面，要增加对药物知识及其危害的了解，做到心里有数。另一方面，当身体有病痛确实需要服药时，一定要按医嘱用药，切忌盲目服用导致无意识依赖药物。

对于未成年人个人层面如何预防药物滥用，包雪梅提出，孩子们还要慎重交友。“对孩子们来说，同伴的影响最大。家长、老师尤其要重视孩子交友问题，如果有必要，可以给孩子提供一些参考建议。”

“另外，孩子们自己也要小心选择朋友，尽量避免与有药物滥用行为的孩子过从密切，他有可能会影响别人。同时，孩子们要尽量减少出入电竞酒店、娱乐场所和其他一些比较隐蔽的地方，遇到有吸烟、喝酒等容易诱发药物滥用的高危情况时，要敢于拒绝。” 包雪梅说。

发挥公益法治的作用

记者采访梳理中感到，预防治理未成年人药物滥用，除了政府、社会、学校、家庭、医疗等各个方面共同努力外，法治在其中的作用尤其不能缺席。

“作为未检人的我们，需要更好地履行检察职责，去维护更多孩子们的权益。”李琳表示，检察官是公共利益的代表，也是未成年人健康成长的重要守护者，在防范未成年人药物滥用上，检察官要多做一些努力。

2021年前后，李琳所在的浙江省湖州市安吉县检察院办理过多起涉未成年人刑事案件。在这些案件中，敏锐的检察官注意到不少案件背后都有未成年人滥用右美沙芬的情形。这种情况下，他们启动了一次行政公益诉讼。

湖州两级检察院密切配合，在浙江检察大数据平台搭建了算子模型，通过将刑事案件和治安案件中涉案未成年人的信息与药品销售登记信息进行比对、查重，摸排药品销售登记信息中是否有异常购买记录，这些异常购买记录中的购药人是否有未成年人以及这些存在异常购买记录的未成年人是否与刑事案件或其他案件存在关联。通过大数据辅助筛查，发现全市有40多名涉案未成年人在滥用右美沙芬。

随后，两级检察院分别向两级市场监管部门制发诉前检察建议6份，建议全市各级监管部门依法履行监督管理职责，落实监测药品购销实名登记制，引导线上线下药品零售企业履行药品安全提示义务，加大对微商等非法销售者的打击查处力度。

同时，检察院还牵头职能部门出台了全省首个未成年人药物滥用风险防控机制，通过售药平台、药监部门、公安、检察的协作配合，实现对社会药物滥用事件的全流程监控。

“非常慶幸，我们提出对右美沙芬升级管制的检察建议得到省领导的重视，并且推动了全省范围内未成年人药物滥用的联动专项整治。”李琳说，检察建议受到省里重视的同时，还受到国家药监部门的重视。国家药监局组织专家对“右美沙芬”作为非处方药的适宜性进行了评估，综合考虑药品的不良反应，监测流行病学调查相关文献等情况，认为该产品在使用过程中可能存在滥用风险。2021年12月，国家药监局发布公告，将右美沙芬口服单方制剂由非处方药呢调整为处方药管理。

“这个案件典型地代表了公益诉讼。”北京师范大学法学院副院长何挺说，检察机关在办案中发现未成年人有滥用药物的情况，没有停留在案件本身，而是通过大数据分析背后管理制度上的漏洞，研判是否具有普遍性，然后通过检察公益诉讼，联动更多的社会力量推动问题解决。“这个过程其实很好地体现了溯源治理，这样解决问题会让更多的人获益。”

2023年3月，浙江湖州检察机关办理的这起防止未成年人药物滥用综合司法保护案入选最高人民检察院第43批指导性案例。央视在报道中说，一个公益诉讼带来一次工作推动，而且在整个国家层面能把一个非处方药变成处方药，说明公益法治的力量是很大的。