左心耳电隔离的临床应用

谢锋 宁琳

导管消融治疗心房颤动(简称房颤)已成为一种重要的节律控制策略,但对持续性房颤的患者,复发率较高,一部分原因是因为患者出现肺静脉电传导恢复,另一部分原因是心房的其他部位如左房后壁、马歇尔静脉、左房附件或冠状窦,可能参与房颤发生和维持[1]。Di Biase等[2]发现在既往已接受房颤导管消融术,但房颤复发需要再次手术的987例患者,其中266例(27%)有左心耳异常放电,且发现其中86例(8.7%)左心耳是心律失常的唯一来源,当证实由左心耳结构引发的心律失常时,行左心耳的完全电隔离,比左心耳局灶消融更能减少房颤的复发。另外行左心耳电隔离(LAAEI)时可能影响临近的迷走神经丛,增加二尖瓣峡部线性阻滞的成功率,从而增加房颤消融的成功率[3]。笔者就LAAEI的临床应用做一综述。

1 提高持续性房颤的消融成功率

2016年进行的BELIEF 研究,旨在评估经验性LAAEI是否能提高长期持续性房颤消融的成功率,结果显示:长期持续性房颤患者在单次手术和再次手术后,经验性的LAAEI减少了房性心律失常的复发,而不增加并发症[4]。此后LAAEI逐渐成为一个有价值的目标靶点。Romero等[5]的一项meta分析纳入7项研究,总共930例患者,所有研究均包括持续性房颤或长时程持续性房颤患者。547 例接受LAAEI治疗的患者,随访12个月,75.5%(413例)的患者无心律失常复发,而标准消融的患者(383例)只有43.9%(168例)无心律失常复发。而在另一份研究中,即使是非主动LAAEI,在左房前壁和左心耳颈部的消融导致左心耳传导延迟或电隔离也能有效的预防房颤复发[6]。

Yorgun等[7]试图评估基于冷冻球囊(CB)的经验性LAAEI作为肺静脉隔离辅助手段的安全性和有效性。在这项研究中,实验组纳入了100例持续性房颤患者接受了冷冻球囊的肺静脉电隔离(PVI)和和LAAEI,而对照组(100例)仅进行PVI,12个月后随访,实验组的无房性心律失常发生率明显高于对照组(86% vs 67%,P＜0.001)。Bordignon等[8]对接受CB-LAAEI治疗的患者进行回顾性分析,32例中有25例(78%)进行了第二次经皮左心耳封堵器植入术,对其中22例检测了LAAEI的持续性,结果显示73%的患者(16/22例)达到持久的LAAEI。与仅使用CB的PVI策略相比,LAAEI作为PVI的辅助治疗可改善持续性房颤的1年预后。

2 LAAEI的主要并发症

2.1 心脏血栓房颤患者中,左心耳是血栓形成和栓塞最常见的部位。LAAEI后,左心耳收缩功能丧失导致血流淤滞,可能导致血栓形成。曾有报道评估了左心耳血流速度对血栓栓塞并发症的影响,结果表明LAAEI后左心耳血流速度降低会产生有害影响[9]。在一项冷冻球囊进行LAAEI的研究中,平均随访(30.5±5.6)个月时,144例患者中有106例复查了食管超声心动图,59.4%(63/106例)的患者左心耳血流速度＞0.4 m/s。与消融前成像相比,尽管左心耳烟雾等级有显著升高(0.57±0.74 vs 0.32±0.67,P＝0.004),但在左心耳血流速度降低的患者(43/106例)中未观察到任何左心耳血栓形成[10]。因此LAAEI后左心耳流速可能不是预测未来缺血事件的可靠指标[11]。一部分患者,尽管已实现LAAEI,但左心耳血流速度下降不明显,可能因素包括左心耳电重新连接、左心耳自发的电活动、左房结构重构程度较轻,以及左心室抽吸对左房功能的影响[12]。

2.2 脑卒中一项研究对比LAAEI使用与停用口服抗凝剂患者血栓栓塞事件的发生率,总共入选1 854例,LAAEI术后6个月,经食管超声心动图检查提示336例患者(18%)左心耳血流速度、收缩性和A 波保持不变,其余1 518例患者参数异常。左心耳功能保留的患者都停用了口服抗凝药,在长期随访中,左心耳功能正常的患者没有发生任何卒中事件。在1 518例左心耳收缩异常的患者中,1 086例仍继续口服抗凝药,432例停用口服抗凝药。停用口服抗凝药的患者血栓事件发生率明显高于持续口服抗凝药组[16.7(72/432)vs 1.7%(18/1 086),P＜0.001]。90例卒中患者中,84例接受左心耳封堵术(LAAO),其中2例患者继续口服抗凝剂治疗。82例停用口服抗凝剂治疗,中位随访12.4(9.5～15.3)个月,没有发生任何血栓事件[13]。

2.3 膈神经损伤Sacher等[14]纳入了3 755例行房颤射频消融的患者,术后18例出现膈神经损伤(右侧16 例,左侧2例)。左膈神经(LPN)位于左心耳附近,在左心耳内消融可能会增加左膈神经损伤的风险。Romero等[15]通过在左心耳后侧行高输出起搏(20 m A/2 ms),根据左心耳后壁电解剖标测LPN 的位置,将患者分为4组(远端、中段、近端和不可标测)。结果:共纳入66 例,LPN 定位于远端27 例(40.9%),中段22例(33.3%),近端/开口3例(4.5%);14例(21.2% 例)LPN 不可标测。在3例LPN 处于开口水平或穿过开口的患者中,2例尝试了节段性LAAEI,1例成功实现了LAAEI。在一项个案报道中,起搏标测到左侧膈神经位于左心耳口,采取增加后外侧线和前二尖瓣峡部线来隔离左心耳,而不是围绕左心耳口进行隔离操作,从而保留左心耳口的后壁,同样达到了LAAEI,未出现膈神经损伤[16]。

2.4 冠状动脉损伤由于左心耳与左冠状动脉回旋支非常靠近,在大多数心脏中,附件从前部和侧部之间延伸左房壁及其尖端向前上定向,与右室流出道或肺动脉干的左缘和左冠状动脉或回旋动脉的主干重叠,甚至部分左心耳尖端指向侧面和后方,经过动脉蒂后方,位于心包横窦中[17]。Yorgun等[7]使用冷冻球囊的经验性LAAEI 100 例,术后有4 例(4%)出现左旋支血管痉挛,但无任何缺血症状或体征,经冠状动脉内使用硝酸酯后痉挛完全消退。Romero等[18]通过在LAAEI患者消融前进行心脏CTA 检查。测量左主干及其分叉处,左旋支和左心耳开口前壁之间的最近距离。共纳入74例患者,左心耳开口前壁到左主干的距离为(7.9±2.8)mm,到左主干分叉处的距离为(9.24±4.40)mm,到回旋支的距离为(10.03±4.56)mm。98%的病例左旋支动脉沿左心耳开口。进行LAAEI时,在距离左旋支至少5 mm 外进行导管消融后,未观察到冠状动脉损伤或血管痉挛。

3 LAAEI术后的血栓预防

3.1 口服抗凝药一项针对LAAEI的5年随访研究,通过倾向评分匹配,共纳入1 092例患者(546例LAAEI患者和546名非LAAEI患者)。5年后,LAAEI组382例(70%)患者坚持口服抗凝药,而非LAAEI组217例(39.7%)坚持口服抗凝药。在5年的随访中,LAAEI组2.75%(15/546)发生血栓栓塞事件,非LAAEI组0.73%(4/546)发生血栓栓塞事件(P＝0.01)。在未口服抗凝药的患者中,5 年随访LAAEI组有血栓栓塞事件发生率高于非LAAEI组[9.1%(15/164)vs 1.2%(4/329),P＜0.001]。在非口服抗凝药的患者中,LAAEI组发生血栓栓塞事件的风险似乎更高[19]。Fink等[20]研究的239例接受LAAEI治疗的患者中有54例出现左心耳血栓。在调整口服抗凝药后,有72.2%患者(39/51)血栓消退。在39例血栓消退患者中,有29例行LAAO,其余10例患者继续接受持续口服抗凝剂治疗。在随访中,这些患者未发生血栓栓塞事件,也未出现LAAO 后的左心耳血栓。51例中的另外12 例,尽管已经调整口服抗凝剂,但仍有持续性左心耳血栓。而11例在存在左心耳血栓的情况下使用了带脑保护装置的LAAO,无并发症。

3.2 LAAOPanikker等[21]关于LAAEI和LAAEI联合封堵术治疗持续性房颤的研究,实验组纳入了22 例,其中20例完成了LAAEI,并成功行LAAO,2例因解剖异常未能实现LAAEI,放弃行LAAO。对照组40例采取常规房颤射频消融术。没有抗心律失常药物的情况下,单次手术后12个月的无房颤复发率,实验组高于对照组[95% (19/20)vs 63% (25/40),P＜0.05]。20例实验组患者单次手术后,12例(60%)无房性心律失常,再次手术后(平均1.3 次)18 例(90%)无房性心律失常,围手术期或随访期间无血栓栓塞事件及重大并发症。这项技术可以提高持续性房颤消融的成功率,同时避免长期抗凝治疗。Heeger等[22]研究LAAO 对预防血栓栓塞事件的影响,纳入行LAAEI(实验组)116例,对照组116例,3个月后接受经食管心脏彩色超声检查的患者中,实验组有23.2%(22/95)检测到左心耳血栓,而对照组只有2.2% (2/89)。实验组有48例接受LAAO,其中有4.2%(2例)发生血栓栓塞事件,未行LAAO 患者有22.1%(15/68)发生血栓栓塞事件。Kita等[23]纳入42 例患者,先行LAAEI,择期再行LAAO,急性期有6例出现非显著残余漏,6个月后随访发现6例非显著残余漏,有3例出现器械相关血栓(DRT),但无短暂性脑缺血发作/脑血管意外。

3.3 左心耳套扎另一种闭合左心耳的方法为使用新一代套索缝合输送装置经皮左心耳缝合套扎(LARIAT)。Tilz等[24]纳入141例非瓣膜性房颤患者,这些患者有口服抗凝药禁忌证,或尽管已口服抗凝药,仍出现血栓栓塞事件。97.8%(138/141例)的患者完成了左心耳套扎,3例既往行心外膜室性心动过速消融,因心包粘连而未尝试放置套索装置。2.8%(4/141例)的患者发生了严重的30天操作相关不良事件。103例患者(74.6%)在行左心耳套扎后行经食管超声心动图检查[平均(181±72)天],其中100例患者(97.1%例)左心耳完全闭合,因此使用LARIAT 装置的初步经验证明了封闭左心耳的可行性。Fink等[25]纳入31例已完成PVI,但房颤复发的患者,所有31例均成功进行了大面积的左心耳隔离,27例患者(87%)成功套扎左心耳,大面积的左心耳隔离＋左心耳套扎的患者24个月无心律失常生存率为69.7%。大面积的左心耳隔离后,11 名患者(35.5%)观察到左心耳血栓形成,但在加做左心耳套扎后没有发现血栓。

4 小结

LAAEI能减少持续性房颤及长时程持续性房颤的复发率,尤其是PVI失败的患者可以选择增加LAAEI。尽管担忧LAAEI后的血栓风险,但目前证据看,只要术后坚持抗凝治疗,血栓风险并未大幅增加。同时也可以考虑联合LAAO 及左心耳套扎降低患者的血栓风险。LAAEI是一项有前景的术式,但更多的细节需进一步探讨研究。