致心律失常性右室心肌病的心电学指标*

沈利水 吴灵敏

致心律失常性右室心肌病(arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy,ARVC)是一类主要由桥粒蛋白基因缺陷引起的遗传相关性心肌病,表现为心肌组织的凋亡坏死并被纤维组织浸润替代,是导致青壮年猝死的重要原因[1]。右心前导联T 波倒置及Epsilon波等特征性心电改变是ARVC诊断的重要依据[2]。但在部分特殊群体中,上述指标的诊断价值存在争议[3]。新近提出的一些心电学新指标则为ARVC的诊断、疾病分型、病情评估以及危险分层等方向提供了重要参考,笔者针对这些最新的心电学研究动态作一综述。

1 用于ARVC诊断的心电指标

右心前导联T 波倒置虽然是ARVC 的诊断标准之一,但在正常儿童和黑人耐力运动员中,上述特征可以是生理性改变,增加了与ARVC 的鉴别难度。Imamura等[4]发现,ARVC儿童V1～V3导联T 波倒置幅度多呈进行性加深,在V5导联可突然转为正向,这种T 波不连续(T-wave discontinuity,TWD)是重要的鉴别指标,其识别ARVC 的特异性达99%。关于TWD 的产生机制目前尚不清楚,推测其可能与右室扩张后导致的T 波向量改变有关。在黑人运动员中,长期的耐力训练往往同时造成J点抬高和T 波倒置等异常,而孤立性的T 波倒置更多见于ARVC 患者[5]。此外,T波倒置深度也具有ARVC 诊断价值。Peters[6]发现,V1导联T 波倒置深度≥2 mm,诊断ARVC的特异性和敏感性分别为97%和94%,阴性预测价值达99%。而双极V1导联T波倒置深度≥3 mm,诊断ARVC的敏感性也达到93%[7]。

由于局灶疤痕造成的传导延迟,ARVC 患者右心导联S波较为宽钝,S波降支与升支之间的夹角较大。研究指出,V1导联S波时限＞48 ms或V2导联S波夹角＞12.5°有着最佳的ARVC辨识敏感性和特异性[8]。不同于右束支器质性病变造成的传导异常,ARVC疤痕累及右束支出口导致的不完全性右束支传导阻滞常伴V1导联R/S＜1。另外,因激动波在疤痕区的前传早于晚电位,近85%的ARVC 患者可出现右心前导联QRS 起始部的小偏转或切迹,也可作为ARVC诊断的非特异性指标。

ARVC与心脏结节病(cardiac sarcoidosis,CS)容易混淆。CS是一类渐进性发展的免疫性心肌病,可累及右心系统,表现出与ARVC类似的心功能不全和心电图改变。Vasaiwala等[9]发现,有15%的CS患者会因误诊为ARVC 而延误治疗。心肌活检和核素检查是确诊CS的重要依据,近年来研究发现,心电图也是区分CS和ARVC 的有效工具。CS主要累及室间隔基底部,可影响His束和右束支等传导系统,呈现出一定的激动与传导异常。Hoogendoorn 等[10]指出,同时符合V1～V3导联出现R′波、最大的R′波表面积≥1.65 mm2及PR 间期≥220 ms三个条件时,可从ARVC人群中有效识别出CS,其敏感性和特异性为85%和96%。此外,心内电生理检查时心内膜双极/单极低电压区面积的比值≥0.45也是区分CS的可靠指标,其外部验证的敏感性和特异性均达到100%[11]。

2 指导ARVC分型的心电指标

经典的ARVC主要累及右心系统,而新近证据表明,类似的病理性改变也可同时或单独累及到左心系统,因此新近共识引入了致心律失常性心肌病(arrhythmogenic cardiomyopathy,ACM)的概念[12]。由于心肌受累范围的不同,这部分患者呈现出独特的心电学特征,根据心电图的变化,可推测心室受累的程度。最新发表的帕多瓦标准定义了左室受累的心电图特征:①在无完全性左束支传导阻滞时左心前V4～V6导联出现T 波倒置;②在无肥胖、肺气肿及心包积液时,出现肢体导联的QRS波低电压;③出现右束支传导阻滞形态的频发室性早搏(简称室早)或室性心动过速(简称室速)[13]。虽然上述心电图改变识别左室受累的敏感性较好,但特异性欠佳,包括缺血性心肌病、心肌淀粉样变性等在内的多种心肌疾病也可引起侧壁导联T 波倒置或肢导联低电压等改变。因此,ACM 的确诊仍有赖于心脏磁共振及心肌活检等检查。

ARVC的另一种“阜外分型”则是根据患者的遗传、临床、影像及病理特点进行分类,不同类型有着相应的心电特征[14]。第一和第二类以右室受累为主并伴不同的基因突变特征,但两者的心电图表现类似,可见到右心前V1～V3导联的QRS波振幅降低、时限延长及波形碎裂、S波低钝、右束支传导阻滞及T 波倒置等典型ARVC心电学改变。第三类为双心室受累,多伴DSP 或PLN 等基因突变,第四类以左室受累为主,无基因异常,这两类患者的右心前导联心电图改变并不明显,但前壁导联与侧壁导联的QRS波累积时限比值(QRSd V1～3/V4～6)具有重要意义。双心室均衡受累时比值接近1,当左室受累为主时,左室激动时间延长,其比值可低至0.87。研究还发现,V1～V6导联QRS波累积振幅则与右室残存的心肌数量存在显著关联,振幅越低,则右室受累越严重,其残留的心肌也越少。此外,右心前导联QRS碎裂也可反映右室心肌细胞的丢失,但其统计学意义还有待论证。

3 评估ARVC病变的心电指标

ARVC 的病变多由心外膜向心内膜进行性发展,当QRS波形接近正常且延迟激动波较小时,病变多局限于心外膜下,而S波的增宽往往提示三尖瓣周及右室漏斗部的受累[15]。Hsieh等[16]报道,不同导联间QRS 离散度越高,则ARVC受累范围及致心律失常基质越弥漫。QRS波碎裂的导联越多,ARVC受累范围越广,而导联位置则对应了异常低电压区和碎裂电位的分布[17]。心电图T 波倒置范围与三维电标测下的异常基质也有对应关系。Kubala等[18]报道,相较于V1～V3导联T 波倒置,超过V3导联T 波倒置者往往具有更广的心内膜低电压区面积(31.4%±18.9%vs 16.5%±14.6%;P＝0.008)和心外膜低电压区面积(56.0%±19.3%vs 40.1%±24.9%;P＝0.030)。

信号平均心电图(signal-averaged electrocardiogram,SAECG)是一种识别细微的电信号改变的有效工具,通过信号平均技术可以将微伏级心电信息进行放大、叠加和记录,不仅能用于ARVC 诊断,还可提示心律失常的基质分布。Chung等[19]研究发现,符合多项SAECG 诊断标准的ARVC患者,往往拥有更广的右室内外膜低电压区面积和更长的内外膜激动时间,可作为ARVC 患者需要心外膜消融的预测指标。在Liao等[20]的研究中,40%的ARVC 患者在导管消融术后出现SAECG 参数好转,这部分人群有着更低的室速复发率(P＝0.02,OR:0.28),提示SAECG 也可作为消融术后远期疗效的预测指标。

4 指导ARVC危险分层的心电指标

由于ARVC 具有较高的室性心律失常和猝死发生风险,进行早期的危险分层非常有必要。Bhonsale等[21]研究报道,广泛的T 波倒置(＞V3)显著增加ARVC 患者室速/心室颤劝(简称室颤)及埋藏式心脏转复除颤器(ICD)治疗的风险(HR＝4.2,P＝0.03)。当下壁导联出现2个及以上的T 波倒置时,可使复合终点的发生风险增加2.4倍。QRS波碎裂、胸导联QRS 波振幅比值(V1～V3QRS 波累积振幅/V1～V6QRS波累积振幅)＜0.48以及室早负荷等也均与ARVC 预 后 有 关。Cadrin-Tourigny 等[22]基 于528 例ARVC患者构建的心律失常预测模型证实,非持续性室速发作史、24 h室早负荷及T 波倒置导联数等均可独立预测室性心律失常的发生,使用该预测模型,可减少约21%的不必要ICD 植入。

除上述常见的心电指标外,新近提出的系列复极指标也具有较好的危险分层价值。Chung等[23]分析了T 波振幅波动与ARVC不良结局的关联性,发现T 波振幅变化＞66μV具有最佳的危险分层价值,可有效预测室性心律失常或心源性猝死事件。T 波峰末间期(Tpe)是指T 波顶点至T 波终末的时间间期,反映了心室跨壁复极离散度,是心肌梗死、肥厚型心肌病、Brugada综合征等的危险分层新指标。Alizade等[24]和Cekirdekci等[25]发现,ARVC 患者的Tpe存在不同程度的延长,并与全因死亡密切相关,但由于未能排除抗心律失常药物对复极过程的影响,因此Tpe的临床意义还有待验证。早期研究提出ARVC 中J点抬高较为普遍,出现率达31%～64%,并与室颤和猝死等不良预后相关。但根据最新的早复极定义[26],ARVC 早复极比例仅为8.0%,且与不良结局事件并无明显相关性。Peters[27]提出,JT 间期则是一项潜在的预后指标,其数值的延长可增加不良结局风险,而JT＞30 ms者往往合并有严重心律失常。

电生理检查过程中,诱发出持续性室速或室颤也是ARVC患者心源性猝死及适合植入ICD 的独立预测因子,标测到大片低电压区及碎裂电位往往提示其预后不佳。Lin等[28]对34例ARVC患者进行内外膜基质标测,发现心律失常基质的心外膜下横向分布较透壁性分布具有更高的致心律失常风险。

5 ARVC相关的其他心律失常

ARVC的典型特征为室性心律失常,但越来越的证据表明,ARVC的病变进展也可累及心房及传导系统,导致多种房性心律失常和房室传导功能异常。报道显示,ARVC合并房性心律失常的比例在14%～37%不等,以心房颤动最为多见,其中男性、年龄增长、左房增大等可增加罹患风险,而房性心律失常将增加ICD 不恰当放电、全因死亡及心力衰竭的发生风险[29－30]。一项纳入1 986例ARVC患者的荟萃分析发现,ARVC患者合并房性心律失常的比例高达18%,而ICD 的植入可提高检出率[31]。Wu 等[32－33]指出,虽然ARVC患者心房扩张较为普遍,但持续性房性心律失常的发生率不到10%,服用β受体阻滞剂或胺碘酮等抗心律失常药物可能有益于改善其发作。ARVC 心房扩张的同时伴随心房壁的僵硬度增加,由此导致的心房收缩及舒张功能不全,可能是造成房性心律失常的病理生理学基础[34]。

早期的尸检研究证实,近70%的ARVC 患者存在传导系统的纤维化和或脂肪浸润,而传导组织中细胞间缝隙连接的破坏也会进一步干扰正常的电学传导,由此构成了缓慢型心律失常发生的基础。Peters等[35]发现,6%的ARVC 患者合并有不同程度的房室传导阻滞或右束支传导阻滞。另一项研究指出,在病情较重的ARVC 人群中,包括室内传导阻滞在内的缓慢型心律失常发生率可高达32.4%,心房的扩张将增加其罹患风险,其中14%的患者需植入起搏器[36]。矛盾的是,ARVC患者往往因室性心律失常而需服用抗心律失常药物,可能促进缓慢型心律失常的发生,因此定期进行心电图监测非常有必要。

6 小结

心电图在ARVC的诊断、分型及预后评价等过程中发挥着重要作用。虽然受抗心律失常药物、自主神经活性、合并的基础疾病等因素的干扰,心电指标的指导价值仍有待进一步论证,但作为一种廉价、无创、不受检测人员的经验水平等因素影响的检测手段,心电图及其新指标将为ARVC 的早期筛查及精准诊治提供重要帮助。