微骨折技术联合改良Broström法治疗HeppleⅡ～Ⅲ型距骨骨软骨损伤伴踝关节外侧副韧带损伤30例

俞学子 张 龙 王殷红

距骨骨软骨损伤（OLT）指由于创伤或非创伤因素造成的距骨滑车局限性骨软骨病变，其中扭伤是最主要的创伤原因，主要临床表现为负重行走时踝关节疼痛、肿胀，多数患者核磁共振检查除表现为距骨局部关节软骨剥脱，和/或累及软骨下骨外，常伴踝关节外侧副韧带损伤[1]，且以距腓前韧带损伤多见。OLT伴外侧副韧带损伤发生率大于50%[2]。我院采用关节镜下微骨折技术联合改良Broström法治疗HeppleⅡ～Ⅲ型OLT伴踝关节外侧副韧带损伤，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2019年1月至2021年7月收治的OLT伴踝关节外侧副韧带损伤患者30例。纳入标准：① 有明确的踝关节外伤史，年龄大于18岁；② 经临床查体和MRI检查确诊，OLT属于HeppleⅡ～Ⅲ型，软骨损伤范围直径小于15 mm或面积小于150 mm2；③ 经保守治疗无效，愿接受并耐受关节镜手术。排除标准：伴踝关节其他损伤、功能障碍或畸形等。本方案获得我院医学伦理委员会审核通过，患者均签署治疗知情同意书。男18例，女12例；年龄29～68岁，平均46岁。损伤侧别：左踝11例（36.7%），右踝19例（63.3%）。Hepple分型：Ⅱ型7例（23.3%），Ⅲ型23例（76.7%）。致伤原因：扭伤18例（60.0%），摔伤9例（30.0%），交通伤3例（10.0%）。病程6～21个月，平均10.6个月。

1.2 治疗方法 采取硬膜外麻醉，患者取仰卧位，术区消毒铺无菌巾，患肢大腿绑电动充气止血带，取踝关节前内、前外侧入路，用直径2.5 mm、30°Linvatec关节镜进行探查，清理关节腔内增生滑膜组织。牵引踝关节充分显露距骨关节面，判断OLT面积和深度，彻底清理变性退变的软骨后，将微骨折锥尖垂直放在已清理的距骨骨床面上，在关节镜监视下逐渐向深部敲击，深度以3～4 mm为宜，直至微骨折孔道内有血液或脂肪滴溢出。微骨折锥拔出后，继续在间隔3～4 mm处以相同方法实施微骨折技术。然后再探查清理关节外侧间隙增生的滑膜，观察距腓前韧带腓骨端损伤情况。采用改良Broström法：应用刨削器、射频消融清理腓骨尖周围组织，在距腓前韧带下方以“套圈”方式套入两根缝线，并打结系紧向腓骨端拉紧，调整韧带的合适张力，于腓骨尖近端植入1枚挤压钉以固定缝线。最后用钩针探查确定韧带张力满意后，行前抽屉试验、距骨倾斜试验确定关节稳定性，严密止血，冲洗、缝合切口。

1.3 术后处理 予以常规消肿、镇痛等治疗，石膏保护固定两周后行踝关节主被动跖屈和背伸运动，避免做内外翻运动。患者4周后行踝关节主被动内外翻运动，并开始行踝关节周围肌力训练，穿戴足踝专用行走靴扶拐负重。指导患者6周后行身体平衡及本体感觉训练，3个月左右去除行走靴正常活动。

1.4 观察指标 患者一般情况、疗效，以及治疗前后踝关节疼痛程度、运动功能、距骨倾斜角的改变。

1.5 评定标准

1.5.1 疗效 采用踝关节评价分级系统（Mazur）评估总体疗效，0～100分，评分越高表示疗效越好。优：评分92分以上，踝关节无肿痛，步态及活动正常；良：评分87～92分，踝关节轻微肿痛，步态正常，关节活动度为正常的75%；可：评分65～86分，关节中度肿胀，活动时感疼痛，需服用非甾体抗炎药，步态正常，关节活动度为正常的50%；差：评分65分以下，关节肿胀明显，行走或静息痛，跛行，关节活动度低于正常的50%。1.5.2 疼痛程度 采用VAS评估患者踝关节疼痛程度，0～10分，分值越高疼痛越明显。

1.5.3 运动功能 采用Tegner评估患者运动功能情况，0～10分，分值越高表明运动功能越好。

1.6 统计学方法 应用SPSS 19.0统计学软件分析数据。符合正态分布的计量资料（Mazur评分、VAS评分、Tegner评分、距骨倾斜角）以（）表示，采用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

患者均未出现踝关节感染、血肿、神经损伤、下肢深静脉血栓等并发症。术后随访10～20个月，平均（14.6±2.4）个月。末次随访时，患者踝关节屈伸活动均良好，前抽屉试验和内翻试验均为阴性。表1显示，患者治疗后Mazur、VAS、Tegner评分及距骨倾斜角优于治疗前，差异均有统计学意义。

表1 患者治疗前后主要指标比较 （）

表1 患者治疗前后主要指标比较 （）

时 间例数Mazur评分VAS评分Tegner评分距骨倾斜角（°）治疗前3065.2±5.86.5±1.32.3±0.815.2±4.1治疗后3093.5±7.61.5±0.76.2±1.14.4±1.1 t，P16.21，＜0.0118.55，＜0.0115.71，＜0.0113.94，＜0.01

3 讨论

由于关节软骨缺乏血供，再生能力较差，OLT后很难发生软骨自我修复，病程进展中会引起关节面软骨和软骨下骨破坏，加速关节退变，发生骨关节炎[3]。临床发现多数OLT患者伴踝关节外侧韧带损伤，导致踝关节不稳，进一步加重距骨骨软骨的损伤。在外侧副韧带损伤中，有73%为距腓前韧带断裂或撕裂[4]。

对于该类损伤，治疗目的是缓解疼痛，恢复关节稳定性和正常的活动功能，但50%的患者无法通过保守治疗达到上述效果[5]。随着关节镜微创技术的发展，对于OLT直径小于15 mm或面积小于150 mm2的患者，主要在关节镜辅助下去除受损的软骨组织、钻孔或微骨折技术为目前常用方法，而微骨折技术主要通过刺激骨髓间充质干细胞释放，加速组织修复，缓解疼痛[6]。本组患者治疗后关节疼痛明显缓解。主流观点是建议治疗OLT同时修复或重建外侧副韧带[7]。我院采用关节镜下改良Broström法进行韧带重建，克服传统Broström术式存在的关节镜下操作较困难、对术者操作技术要求高、学习曲线长的缺点。本术式主要优势在于通过套圈拉紧韧带提升韧带张力，采用挤压钉将缝线埋入钉道内固定，减少术后线结反应，操作简单，固定牢靠，有利于恢复关节稳定性。尽管未处理跟腓韧带，但患者踝关节稳定性仍获得良好恢复。本文结果显示，末次随访时患者踝关节屈伸活动均良好，前抽屉试验和内翻试验均为阴性，Mazur评分、Tegner评分、距骨倾斜角均优于术前。另外，对于距腓前韧带与跟腓韧带同时损伤者，修复跟腓韧带与否对踝关节术后稳定性及运动能力无显著性差异[8]。本文结果也表明采用改良Broström法修复可有效恢复关节稳定性。

治疗过程中注意以下事项：① 敲入或拔出微骨折锥的过程中，应始终保持力线一致，以防折断；② 术前或术中全面评估距腓前韧带损伤程度，先行解剖缝合损伤严重或韧带断裂者；③ 术后须有效制动或保持踝关节无负重，为软骨和韧带修复提供良好的愈合条件；④ 术后正确指导患者循序渐进地做规范化康复训练。

综上，关节镜下微骨折技术联合改良Broström法治疗HeppleⅡ～Ⅲ型OLT伴踝关节外侧副韧带损伤，效果满意，可有助于改善症状、恢复关节稳定性、促进踝关节功能康复。