康良石教授运用加减导水茯苓汤治疗肝硬化腹水经验*

黄诚台 阮清发 吴林芳 黄伟恒

1.福建中医药大学 (福建 福州, 350122) 2.厦门市中医院

肝硬化腹水是肝硬化自然病史的重要标志之一,其形成的基本因素是肝窦静水压升高及低蛋白血症,内脏的高动力循环状态是肝硬化腹水的促进和维持因素。腹水发生后,5年生存率可从80%减少至30%[1]。肝硬化腹水属中医 “臌胀”“水蛊”,《灵枢·水胀》曰：“鼓胀何如?岐伯曰：腹胀,身皆大,大与肤胀等也。色苍黄,腹筋起,此其候也[2]”。中医认为臌胀的病机为肝脾肾受损,气滞、血瘀、水停腹中,病变在肝脾,久则及肾,正如喻嘉言所言：“胀病亦不外水裹、气结、血瘀”[3]。

1 气道与臌胀

气道者,气行之所。而气又有不同分属,如：真气、谷气、精气、营气、卫气。因其作用部位之不同而其行之所亦有不同。《备急千金要方》云：“营者络脉之气道也,卫者经脉之气道也[4]”。而《医宗金鉴》有载：“气痛者,气为邪阻,气道不通,或在经络,或在脏腑,攻冲走注疼痛也[5]”。故气行于经为经气,行于络为络气,行于脏腑则为脏腑之气。康老认为肝硬化腹水责之肝脾,久则累及肾,以肝脾二脏气虚无力,津液失于疏布为病机[7],故该气道为肝脾气行之处。

《灵枢·五癃津液别》有载：“……邪气内逆,则气为之闭塞而不行,不行则为水胀,余知其然也,不知其何由生?愿闻其道。……阴阳气道不通,四海闭塞,三焦不泻,津液不化,津液不化,水谷并行于肠胃之中,别于回肠,留于下焦,不得渗膀胱,则下焦胀,水溢则为水胀,此津液五别之逆顺也[2]”。 《内经》所论水胀与津液代谢相关,而气道之不通是津液不能正常疏布的根本原因。气能生津亦能摄津,津液为阴,需要阳气推动之力,方能布散全身,滋养脏腑、经络、骨髓等,否则停滞不动则化为痰湿之邪,反而阻碍气的运动,徒增内邪,正如《严氏济生方》提出：“人之气道贵乎顺,顺则津液流通,决无痰饮之患。调摄失宜,气道闭塞,水饮停于胸膈,结而成痰[6]”。

2 疫郁理论识臌胀

“康氏肝病疫郁理论”是全国首批名老中医康良石教授所创,其中较详细阐述了肝硬化腹水的论治。“疫郁理论”认为乙型肝炎病毒为湿热疫毒,疫毒袭人,易伏藏与肝,而肝气有易郁之特点,乙型肝炎患者在疾病发展过程中都存在着郁证的病因病机,由瘟疫所致肝病属于“因疫而致郁,由郁而生病[6]”。在病机演变上可产生本经自病、或上干心肺、或中伤脾胃、或下损肾及冲任的“五行相因”的疾病演变,又呈“气郁与湿热相因”、“气郁、湿热与化火相因”、“郁滞化火与痰凝血瘀相因”的“六郁相因”病机[7]。

肝硬化腹水亦遵从该病机演变,肝脾肾功能失调,人体造化之道、生杀之气及传化功能失常,导致气道壅塞或(及) 隧道不通,则内生水湿、瘀浊或热毒诸邪内阻不能排泄,清浊相混裹于腹中而成臌胀之疾。其中气道壅塞以疫郁日久,肝脾气虚,或气虚不行或水湿内生,壅塞气道,升降出入失常,致津液不能疏布,清浊相混,裹于腹中及皮肤。

3 制加减导水茯苓汤之方

《女科百问》：“痰,因饮生也。气道壅塞,津液不通,水饮气滞,停在胸腑,结而成痰[8]”。故气行则津液亦行,结合“疫郁理论”,气道不通源于肝脾气虚。脾为后天之本,气血生化之源,而肝主疏泄,调畅气机,故气虚而致水湿内蕴,多从肝脾论治。康老所制加减导水茯苓汤辨治气道壅塞之肝硬化腹水,使气道通畅,津气流转,水湿得散。

导水茯苓汤出自《奇效良方》,方中茯苓、泽泻、白术、薏米、车前子健脾利水消肿,桑白皮、陈皮理气,诸药合用共奏理气利水消肿之功[9]。但该方多利水之品,所对之证无虚。而《景岳全书》云：“古法治肿,大都不用补剂,而多用去水等药,微则分利,甚则推逐,如五苓散、五淋散、五皮散、导水茯苓汤之类[10]”。又载(《良方》)导水茯苓汤：“赤茯苓、麦门冬、泽泻、白术(各三两),桑白皮、紫苏、槟榔、木瓜(各一两),大腹皮、陈皮、砂仁、木香(各七钱半)”。在原方的基础上加紫苏透表行气,槟榔、木瓜、大腹皮、砂仁、木香行中焦浊气,再加麦冬防利水而伤阴。

加减导水茯苓汤的组方为：白茯苓、 漂白术、野葡萄藤、麦门冬各18 g , 生北芪15 g, 桑白皮、宣木瓜、大腹皮、陈皮各10 g,春砂仁、广木香各5 g,花槟榔、紫苏叶各6 g, 灯心草3 g。该方在(《良方》)导水茯苓汤的基础上去泽泻而加灯心草助膀胱气化行水,加黄芪以益气升阳,野葡萄藤清热利湿。

4 验案举隅一

患者某,男,60岁,2002年1月14日初诊。患者既往乙型肝炎肝硬化和类风湿性关节炎多年,近来腹水增加,腹胀,脚肿,疲乏无力,大便稀,舌体胖大,有齿痕,舌色暗,苔白腻,脉弦细。CT示：肝硬化、脾大、腹水。曾经用双克、氨苯蝶啶治疗。西医诊断：慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期、类风湿性关节炎。中医诊断：臌胀(气道壅塞,水湿内阻)。治以益气健脾,化湿行水。方拟加减导水茯苓汤加减,处方：漂白术36 g ,白茯苓、黄芪各15 g, 半边莲30 g, 砂仁(后下)、白豆蔻、广木香、石斛各5 g, 川厚朴、大腹皮、陈皮、灵芝各10 g,紫苏6 g,灯心草、甘草各3 g, 三七粉(冲服)、西洋参粉(冲服)各2 g。14剂,水煎,日1剂。

二诊(2002年2月7日)：服药后仍有腹胀、脚肿,乏力明显改善,舌胖,脉弦微细,续前方服用,加炒白术10 g、茯苓20 g增强健脾利湿。14剂,水煎,日1剂。

三诊(2002年2月24日)：药后大便仍稀,腹水、脚肿有消,腹胀缓解。续用二诊方而减少半边莲、加鸡内金、凤凰蜕各10 g、玉米须30 g,固护脾胃并增强利水之效。14剂,水煎服,日1剂。

四诊(2002年3月15日)：药后复诊,诸症均缓解,复查B超腹水消退,续服14剂后另立他方以扶正固本调养。

按：本例患者因久染湿热疫毒,邪困于肝,使肝失疏泄,脾失健运,气道壅塞,水湿不化,日久形成臌胀。肝者,罢极之本,又主筋,肝受邪,则筋脉懈惰,而见疲乏无力;脾主运化,脾胃虚弱,则精微不化,而见腹胀、大便稀;肝脾气虚,气道壅塞,升降出入失常,致津液不能疏布,清浊相混,裹于腹中或注于下肢,而见腹水、脚肿;舌体胖大,有齿痕,舌色暗,苔白腻均为气道壅塞,水湿之象。故辨为气道壅塞,水湿内蕴。本病为本虚标实,“间者并行”,故攻补兼施,扶正以补益肝脾为主,祛邪以行气利水为先。气道壅塞责之肝脾,若累及肾脏,出现脾肾阳虚证,则要考虑阳病及阴,或阴阳俱虚。

5 验案举隅二

胡某,男,47岁,2021年7月8日初诊。以腹胀、肢肿1月为主诉。症见：腹大胀满、按之稍硬,伴肢肿、乏力、纳差、尿少等不适;查体：肝病面容,皮肤巩膜未见黄染,腹部膨隆,腹围94 cm,腹壁静脉无曲张,肝脾未触及肿大,移动性浊音(+),双下肢中度凹陷性水肿。舌质淡晦,舌边有齿痕,舌苔白腻,舌下络脉Ⅰ度迂曲,脉弦细。B超提示：肝脏弥漫性病变,符合肝硬化声像改变,腹腔积水。实验室检查：肝功能：Alb 37 g/L,TBil 37.0 mmol/L;HBsAg、HBeAb、HBcAb阳性;HBV DNA<20 IU/ml。口服恩替卡韦抗病毒治疗中。西医诊断：乙型肝炎肝硬化失代偿期腹腔积液,中医诊断：臌胀-气滞湿阻证。曾住院予利尿、补充白蛋白等治疗,但效果欠佳,腹水未消。现予以中药治疗,治则：行气利水,运脾化湿,方选加减导水茯苓汤治疗,拟方如下：茯苓皮、大腹皮、黄芪各15 g,麸炒白术12 g,木香、槟榔、桂枝各6 g,砂仁5 g,陈皮、桑白皮、猪苓、盐泽泻各10 g,灯芯草、三七粉各3 g。

上方治疗1个月后复诊：肢肿消,乏力减,纳食尚可,小便增,仍有少许腹胀,腹围91cm,舌质淡晦,苔白稍腻,脉弦细,彩超提示仍有腹水。随访2个月余,症平,腹围88 cm,彩超提示未见腹水。

按：此患者属脾虚气滞湿阻,兼有血瘀。肝郁气滞,疏泄失职,气血不畅,脾虚失运,故水湿内生,三焦运化失司;气血水失于通畅,转枢失常,气滞湿阻,水饮内停,治以行气利水为主,气行则水行,水行则湿化,故治疗有效。方中以健脾利水渗湿之茯苓为君药,以黄芪、白术为臣药,以增强行气利水健脾之力;辅以木香、砂仁、大腹皮、槟榔、陈皮以疏肝行气,气行则湿除,加以宣肺利水之桑白皮,以助通调水道,化湿利水,佐淡渗利水之灯芯草、猪苓、泽泻,以助下焦气化而利水,佐使三七粉活血,血行则湿去。全方合用,以行气利水,健脾化湿。

两个病案时间跨度较大,但加减导水茯苓汤治疗气道壅塞之肝硬化腹水疗效仍然显著。随着抗病毒药物的应用而乙型肝炎病毒被抑制,“疫毒”病因得到控制,“湿热象”减少,而更多患者出现肝脾肾虚的症状及舌脉之象,此时加减导水茯苓汤更能在临床中发挥其优势。康老认为肝硬化腹水,病在“水”而不止于“水”,辨证有“气道”与“隧道”之分。而从“气道”言之,治病在于肝脾,加减导水茯苓汤正是此意,补益肝脾兼顾行气利水,故气通,“水”从气道而行,腹水亦可消。