数字减影血管造影引导梯度压力法分阶段球囊扩张治疗食管癌吻合口狭窄的效果及对营养指标的影响观察

2023-07-31李果杨凤娟郭杏杏丁书明

实用医学杂志 2023年13期

李果杨凤娟郭杏杏丁书明

1郑州工业应用技术学院医学院（郑州 451100）；2河南省人民医院胸外科（郑州 450000）；3南阳市中心医院胸外科微创重症病区（河南南阳 473000）

食管癌是上消化道常见的恶性肿瘤，典型症状为进行性吞咽困难、食管异物感以及胸骨后疼痛［1-2］。临床上常见治疗方式为手术切除病变部位，虽然手术治疗可以清除癌肿部位，延长患者生存期限，但吻合口狭窄、吞咽功能受限、营养不良等术后并发症发生率较高［3］。临床上治疗食管癌术后吻合口狭窄的常用方法为球囊扩张法，而球囊的放置需要设备引导以提高成功率，传统引导方式为内镜下引导，该方式会进一步刺激会厌部，增加患者痛苦，且只能局部观察放置区域而不能整体观察放置整体位置［4-5］。数字减影血管造影（DSA）引导梯度压力法可在造影下放置球囊并进行扩张，可观察食管血流及扩张直径，安全性更高，但目前关于其疗效的相关研究报道较少［6］。本研究选取我院2020 年8 月至2022 年8 月收治的120 例食管癌吻合口狭窄患者，研究DSA 引导梯度压力法分阶段球囊扩张对食管癌吻合口狭窄患者的治疗效果以及对营养指标的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院2020年8月至2022年8月收治120 例食管癌吻合口狭窄患者，对照组患者57 例，采用内镜下梯度压力法分阶段球囊扩张术进行治疗，观察组患者63 例，采用DSA 引导梯度压力法分阶段球囊扩张术治疗。两组患者性别、年龄、食管癌类型、Stooler 分级进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。纳入标准：（1）患者年龄55～75 岁；（2）组织病理学检查确诊为食管癌患者；（3）患者意识清晰；（4）患者可吞咽流食；（5）患者临床资料均完整。排除标准：（1）伴有其他恶性肿瘤患者；（2）有球囊扩张术史者；（3）凝血功能障碍者；（4）依从性较差者。本研究已经过本院伦理委员会审批（编号：ZZ2022-0032）。

表1 两组患者一般临床资料比较Tab.1 Comparison of general clinical data between the two groups 例（%）

1.2 方法

1.2.1 治疗方法对照组给予内镜下梯度压力法分阶段球囊扩张法：术前禁食水6～8 h，患者取左侧卧位，患者口腔放置口垫，应用电子胃镜（型号：GIF-XQ260，厂家：Olympus），在胃镜视野下将导丝送至胃腔内，球囊扩张管经导丝送至食管吻合口狭窄部位，狭窄部位采用梯度压力法进行扩张。撤出球囊导管，将支架放入食管狭窄部位，支架长度超出狭窄部位两端2 cm（支架规格：长度：80～160 mm，直径：20 mm，材质：防反流覆膜），释放支架后通过收放器调整位置。

观察组给予DSA 引导梯度压力法：术前禁食水6～8 h，术前24 h 患者行钡餐检查，在检查过程中进行摄片，确定好吻合口狭窄部位及程度。患者取仰卧位，应用利多卡因局部麻醉口咽部位，在DSA 透视下将导丝送至胃部后撤回导丝，经导管再注入造影剂，待粘膜显影后将硬交换导丝沿导管放置，撤出导管后再沿导丝放置球囊，球囊直径为1.5 cm，长8 cm，放置于狭窄段的中间位置，再次经球囊导管注入造影剂，狭窄部位采用梯度压力法进行扩张。术后给予患者口服碘水造影剂，查看患者吻合口处是否存在外渗情况，再口服钡剂碘片进行对比。术后饮食应先进行流质饮食，逐渐过渡到半流质及普食。

梯度压力法：球囊扩张前注入最大剂量造影剂并记录注入体积，再抽空球囊将其放置于吻合口狭窄部位，在DSA 监视下注入造影剂记录球囊蜂腰出现时造影剂体积即为无阻力球囊充盈体积，计算方式：球囊扩张的压力范围=球囊体外最大充盈体积-体内无阻力造影剂充盈体积，再根据吻合后狭窄程度选择合适的球囊大小，初期应用直径为4、8 mm 的小型球囊，中期使用直径为12、18 mm 球囊，末期使用直径为20、25 mm 球囊，注入差值体积内的造影剂。

1.2.2 血清检测方法手术前后48 h 取患者空腹6～8 h 外周静脉血，采用氰化高铁血红蛋白法检测Hb 水平。放入全自动生化分析仪（型号：HITACH17600，生产厂家：广州吉迪仪器公司）中，采用免疫比浊法检测血清祝黄醇结合蛋白（RBP）、白蛋白（ALB）、转铁蛋白（TF）水平。

1.3 观察指标与评判方法观察指标：（1）比较两组患者术后食管狭窄总有效率、扩张次数，食管狭窄治疗效果依据Stooler 分级［7］进行性评价，显效：Stooler 分级提高2 级，有效：Stooler 分级提高1 级，无效：Stooler 分级不变；（2）对比两组患者手术前后吞咽功能、吻合口狭窄部直径；（3）对比两组患者术后并发症发生率；（4）比较两组患者手术前后生活质量；（5）对比两组患者手术前后营养指标。

吞咽功能评分规则：采用标准吞咽功能评定量表（SSA）［8］评定患者治疗前后的吞咽功能，由三部分组成，（1）临床检查；（2）患者3 次吞咽5 mL水；（3）如前两项正常，再让患者吞咽60 mL 水。最低分16 分最高分46 分，分值越高表示吞咽能力越差。

QLQ-C30 量表［9］：包括体力功能、整体状况、角色功能等12项组成，分数越高表示生命质量越好。

Stooler 分级：对患者吞咽困难严重程度分级，0 级：可进各种食物；Ⅰ级：可进饮食；Ⅱ级：可进半流质饮食；Ⅲ级：只能进流质饮食；Ⅳ级：不能进食，水不能咽下。

1.4 统计学方法数据分析采用SPSS 21.0 软件，计量资料采用（±s）表示，采用独立样本t检验分析组间指标差异；计数资料采用χ2检验分析组间指标差异；以P＜0.05 为差异其有统计学意义。

2 结果

2.1 比较两组患者术后扩张次数及食管狭窄总有效率观察组患者治疗总有效率98.41%，较对照组89.47%更高，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组患者术后扩张次数少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2 手术前后两组患者吞咽功能、吻合口狭窄部直径情况对比两组患者手术前吻合口狭窄部直径、吞咽功能评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组患者术后较术前吞咽功能评分降低，吻合口狭窄部直径均增大，且观察组患者吞咽功能评分降低幅度更大，吻合口狭窄部直径增大幅度更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者手术前后吞咽功能、吻合口狭窄部直径比较Tab.3 Comparison of swallowing function and anastomotic stenosis diameter before and after surgery ±s

注：与同组术前对比，*P＜0.05

组别吞咽功能（分）吻合口狭窄部直径（mm）时间术前术后术前术后观察组（n=63）28.45±3.01 19.85±2.77*4.83±1.45 13.26±2.48*对照组（n=57）28.03±3.26 21.93±3.19*4.92±1.24 11.34±1.86*t值0.734-3.822-0.364 4.758 P值0.465＜0.001 0.717＜0.001

2.3 两组患者术后并发症发生情况对比两组患者术后胸痛、再狭窄、呃逆、黑粪发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），观察组患者出血发生率较对照组更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者术后并发症情况对比Tab.4 Comparison of postoperative complications in the two groups 例（%）

2.4 手术前后两组患者生活质量情况对比两组患者术前认知功能评分、情绪功能评分、社会功能评分及术后1 个月认知功能评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组患者术后1 个月较术前生活质量评分均升高，且观察组患者术后1 个月情绪功能、社会功能评分升高幅度更大，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者手术前后生活质量评分对比Tab.5 Comparison of QoL scores between the two groups before and after surgery ±s，分

注：与同组术前对比，*P＜0.05

评分情绪功能认知功能社会功能治疗时间术前术后1 个月术前术后1 个月术前术后1 个月观察组（n=63）52.13±10.12 70.13±8.32*52.49±4.95 62.78±6.47*61.89±4.93 65.48±6.14*对照组（n=57）53.44±10.34 66.47±7.94*51.32±4.52 60.59±6.16*62.14±4.60 62.75±6.07*t 值-0.701 2.459 1.347 1.894-0.286 2.445 P 值0.485 0.015 0.181 0.061 0.775 0.016

2.5 手术前后两组患者营养指标对比两组患者手术前血清RBP、ALB、Hb、TF 进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后两组患者血清RBP、Hb、TF 均升高，且观察组患者升高幅度更大，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组术后ALB 比术前升高（P＜0.05），术后观察组ALB 高于对照组（P＜0.05）。见表6。

表6 两组患者手术前后血清营养指标对比Tab.6 Comparison of nutritional indicators before and after surgery ±s

注：与同组术前对比，*P＜0.05

指标RBP（mg/L）ALB（g/L）Hb（g/L）TF（g/L）治疗时间术前术后术前术后术前术后术前术后观察组（n=63）25.62±2.65 45.26±10.54*30.24±6.57 34.72±7.16*92.48±4.12 110.61±4.58*1.62±0.29 2.31±0.32*对照组（n=57）25.46±2.81 38.59±7.65*30.49±6.11 32.19±6.47 92.19±3.85 107.49±4.26*1.64±0.23 1.98±0.30*t 值0.321-13.756-0.215 2.023 0.397 3.852-0.416 5.811 P 值0.749＜0.001 0.830 0.045 0.692＜0.001 0.678＜0.001

3 讨论

食管癌是恶性程度较高的恶性肿瘤，病情发展快，且该疾病早期不易察觉，患者出现明显症状时已处于中晚期，生存率较低［10-11］。由于食管癌常发生淋巴转移，所以临床上手术治疗是该疾病的首选方法，但术后吻合口狭窄是术后常见并发症，会导致患者吞咽障碍，严重影响正常生活［12-13］。即使手术吻合口缝合技术不断革新与发展，但吻合口狭窄并发症发生率仍居高不下，影响患者术后康复［14］。针对食管吻合口狭窄这一问题，临床上常采用内镜下梯度压力法分阶段球囊扩张法，但对于中重度狭窄疗效不佳，随着DSA 技术的不断发展，DSA 引导下球囊扩张术在临床推广并取得良好疗效［15-16］。

本研究结果提示，观察组患者治疗总有效率为98.41%，显著高于对照组的89.47%，差异有统计学意义（P＜0.05），患者术后扩张次数比较观察组少于对照组（P＜0.05），这说明DSA 引导梯度压力法分阶段球囊扩张法可有效治疗食管吻合口狭窄问题，且扩张次数较少，可降低患者痛苦［17］。分析原因为，DSA 引导下球囊扩张术可在造影下精准定位食管狭窄部位，且能够全程观察球囊是否处于中位，可整体观察食管扩张程度，效率较高，且扩张手法采用梯度压力法可以逐级施压，在保护食管壁的基础上给予适当压力，使食管壁逐步放松吻合口肌肉［18］。吻合口狭窄的主要原因为吻合口处的纤维组织增生过度而形成的斑痕，且斑痕形成后会广泛黏连，使吻合口直径进一步缩小，最终影响患者吞咽功能［19］。本研究中两组患者术后吞咽功能评分均较术前降低，吻合口狭窄部直径均增大，且观察组患者吞咽功能评分降低幅度更大，吻合口狭窄部直径增大幅度更高，差异有统计学意义（P＜0.05），这是由于DSA 引导下球囊扩张术能够全程观察扩张具体部位，视野更清晰，扩张效果更好，能够避免术中胃镜的咽部刺激，且二次扩张时，患者接受程度更高［20-21］。

球囊扩张治疗属于侵入性操作，且胃管粘膜脆弱，操作不当容易造成出血、疼痛等并发症，本研究中两组患者术后胸痛、再狭窄、呃逆、黑粪发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），观察组患者出血发生率20.63%低于对照组的47.37%，差异有统计学意义（P＜0.05），这说明DSA 引导下球囊扩张术对吻合口周围粘膜损伤性更小，安全性更高［22］。分析原因为内镜引导下球囊扩张，需要将胃镜送至食管内，且不能观察整体放置位置，需要多次调整，使球囊、胃镜与周围皮肤不断摩擦，容易造成粘膜破损出血。而DSA 引导下可以避免球囊以外仪器放置对粘膜的刺激，且可以准确放置球囊，观察整体扩张效果，减少器械调整造成的局部粘膜出血［23］。

吻合口狭窄主要影响患者的进食情况，造成患者营养支持不足，长期不能正常进食导致患者生活质量下降，产生不良情绪。球囊扩张通过扩大食管管径，增加食物通过率，提高患者吞咽功能，保证营养供给［24］。两组患者术后1 个月生活质量评分较术前均升高，且观察组患者术后1 个月情绪功能、社会功能评分升高幅度更大（P＜0.05）；术后两组患者血清RBP、ALB、Hb、TF 均升高，且观察组患者升高幅度更大，差异有统计学意义（P＜0.05）。这说明DSA 引导下球囊扩张术能够更有效地改善吻合口狭窄等情况，提高患者营养支持，提高身体素质，从而满足患者基本进食的生理需求，化解不良情绪［25-26］。

综上所述，DSA 引导梯度压力法分阶段球囊扩张对食管癌术后吻合口狭窄治疗效果显著，可提高营养指标，值得临床上推广使用。