严重产后出血的临床分析

杨辰敏,刘 延,王敏敏

(上海交通大学医学院附属瑞金医院妇产科,上海 200025)

降低孕产妇死亡率是联合国千年发展计划和可持续发展计划的重要目标,世界卫生组织的一项系统性回顾发现,产后出血(postpartum hemorrhage,PPH)导致的孕产妇死亡占到27.1%,仍处于首位,尤其是在发展中国家[1-2]。产后出血所导致的死亡中约3/4是可以避免的[3],因此,减少严重产后出血的发生率是降低孕产妇死亡的重要途径。

产后大量快速的出血极易危及产妇生命,子宫收缩乏力、胎盘因素(前置胎盘、胎盘植入)、软产道损伤、凝血异常是导致产后出血的直接原因,英国皇家妇产科协会(Royal College of Obstetricians and Gynecologists,RCOG)在2016年发布的《产后大出血的预防和管理指南》第2版中提出了以下几项产后出血的高危因素:会阴撕裂伤、先兆子痫、会阴切开术、巨大胎儿、全身麻醉、第二产程停滞、择期或紧急剖腹产、第三产程延长。存在高危因素的产妇应选择有血库或备血充分的医院,通过政府、医疗机构的不断努力,我国的孕产妇死亡率逐年下降,下降的速度城市高于农村地区,但产后出血仍是目前我国孕产妇死亡的首位原因[4]。因此分析近几年严重产后出血直接原因及高危因素构成比的变化,从而有针对性地进行干预,对进一步降低产后出血的发生、降低孕产死亡率有重大意义。

RCOG将出生后最初24h内生殖道失血超过1 000mL且出血在继续,或出现临床休克表现,定义为严重产后出血(major PPH)[5]。我国于2014年制定的《产后出血预防与处理指南》将胎儿娩出后出血量≥1 000mL定义为严重产后出血,应启动二级急救方案[6]。本研究分析了近5年(2017年1月至2021年12月)与前5年(2012年1月至2016年12月)相比,我院严重产后出血的直接原因、高危因素构成比的变化,同时还分析了切除子宫的产妇与未切除子宫的产妇临床特点的变化,旨在更好地识别产后出血的高危人群,更好地做好预防工作。

1研究对象与方法

1.1研究对象

收集2012年1月至2021年12月于上海交通大学医学院附属瑞金医院进行系统产前检查并住院分娩、发生严重产后出血的72例孕妇及其新生儿的临床资料,排除遗传性凝血因子缺乏的患者及孕前体重<45kg的孕妇。孕妇年龄23～37岁,平均(31.75±3.04)岁;体重指数(body mass index,BMI)为22.96～27.34kg/m2,平均(24.78±1.34)kg/m2;孕次1～4次,平均(2.16±1.04)次;产次0～4次,平均(0.53±0.98)次。

1.2研究方法

本研究区分了产后出血的直接原因和高危因素。产后出血的直接原因包括:子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤和凝血功能异常。孕前高危因素包括子宫肌瘤手术史、剖宫产史、子宫肌瘤;孕期高危因素包括年龄、试管婴儿、多胎妊娠、子痫前期;产时高危因素包括分娩方式、新生儿体重。如子宫收缩乏力的原因是胎盘因素,则产后出血的直接原因归为胎盘因素。

对72例严重产后出血的产妇按分娩的时间顺序分为2组,每组的时间跨度为5年,2012年1月至2016年12月期间分娩的产妇归为A组,2017年1月至2021年12月期间分娩的产妇归为B组。收集临床资料,包括:①年龄、孕次、产次、既往手术史;②产后出血原因、新生儿体重、分娩方式。按是否接受子宫切除手术,将72例产妇分为切除子宫组和未切除子宫组,分析产妇临床特点的变化。

1.3统计学方法

2结果

2.1产后出血高危因素构成比的变化

2012年1月至2021年12月在我院分娩的产妇共9 424例,发生严重产后出血共72例,其中2012年1月至2016年12月(A组)有37例,2017年1月至2021年12月(B组)有35例。两组年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。

B组中接受试管婴儿助孕的比例较A组显著增高,差异有统计学意义(P<0.05)。B组胎盘因素、子痫前期的比例较高,疤痕子宫、巨大儿的比例较低,但两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。72例严重产后出血的患者中的19例双胎均为试管婴儿,此次分娩方式为剖宫产的比例在A组、B组中均很高,分别为91.89%、82.86%,但两组比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 不同时期产后出血危险因素构成比的变化 [n(%)]

导致产后出血的直接原因中子宫收缩乏力的占比最高,两组均占50%以上;其次是胎盘因素,包括胎盘粘连、植入、前置胎盘,两组中均达30%以上,但差异均无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 严重产后出血的直接原因 [n(%)]

2.2切除子宫组与未切除子宫组的临床特征

72例产妇中有10例接受了子宫切除。切除子宫组中有剖宫产史、胎盘前置及植入的比例均明显高于未切除子宫组(P<0.05)。双胎、试管婴儿、子痫前期、巨大儿的比例两组差异无统计学意义(P>0.05)。切除子宫组的产妇平均年龄高于未切除子宫组,而平均孕周小于未切除子宫组,差异均有统计学意义(P<0.05)。出血大于2 000mL的产妇共11例,其中10例切除了子宫,见表3。

表3 切除子宫组与未切除子宫组产妇的临床特点比较

3讨论

3.1辅助生殖和产后出血

自1978年以来,我国人口出生率不断下降,2020年全国人口出生率低至8.52‰。为了提高人口出生率,我国在不断调整生育政策,从2013年12月我国实行单独二胎政策,2015年10月开放全面二胎政策,到2020年鼓励三孩政策,高龄生育人群增多,会带来更多的辅助生殖需求。我国2018年出生的所有新生儿中约1.34%通过辅助生殖技术(assisted reproductive technology,ART)助孕出生的,美国2019年出生的所有婴儿中约有2.1%是通过ART助孕出生[5],这个比例在2016年的欧洲国家约为 2.9%,且该比例还在不断更新,呈上升趋势,与前5年(2012年1月至2016年12月)相比,近5年(2017年1月至2021年12月)接受试管婴儿孕妇的构成比在严重产后出血的患者中明显增高了,这与生殖辅助技术的不断进步、越来越多不孕女性受益相关,但也有研究表明体外受精(in vitro fertilization,IVF)是产后出血的独立危险因素[7],可能与胚胎移植的位置过低、导致胎盘着床异常相关,或者与子宫内膜功能紊乱有关[8]。还有回顾性分析发现,单胎产后出血与孕妇使用哪种生殖辅助技术关系不大,更多地取决于孕妇自身的因素,如高龄、初产妇、合并子宫肌瘤、使用抗凝药物等[9]。双胎或多胎妊娠,因子宫收缩乏力、胎盘位置异常等因素,是产后出血的独立危险因素[7,10]。本研究中72例严重产后出血的患者中的19例双胎均为试管婴儿;在切除子宫的10例患者中有3例为双胎,均为试管婴儿,其中2例发生胎盘植入,1例重度子痫前期并发羊水栓塞。随着接受试管婴儿的孕妇比例的日益增长,对该类孕妇应增加产前检查的次数,动态评估已知的产后出血高危因素,同时这部分孕妇所特有的产后出血高危因素有待进一步研究,同时,如何减少医疗源性的双胎来降低妊娠风险也是产科医生与生殖科医生共同努力的方向,从而预防或减少产后出血的发生。

3.2剖宫产和产后出血

有研究发现无论是产时剖宫产,还是择期剖宫产,都是产后出血的危险因素[11]。剖宫产中使用全身麻醉更是产后出血的独立危险因素。随着三胎政策的开放,作为临床医生将面临不断增加的瘢痕子宫妇女再次妊娠患者。大量文献已证实瘢痕子宫是发生前置胎盘的明确的独立危险因素[12]。对于前置胎盘或胎盘植入的患者,通常采用全身麻醉的方式,这就进一步加剧了产后出血的风险[13]。剖宫产术分娩率的上升和胎盘异常的增加,日渐成为产科急诊子宫切除术的主要因素[14-15]。本研究中严重产后出血的72例患者中,有63例(87.5%)接受了剖宫产,出血大于2 000mL的11例患者均接受了剖宫产手术。而接受子宫切除的患者中,出血的直接原因60.00%(6/10)为胎盘因素,其中1例为后壁的胎盘植入,5例为凶险性前置胎盘。胎盘植入引起的产后出血速度快,短时间内可导致弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC),保守治疗失败的几率高[16],需要多学科合作如放射介入科、麻醉科、输血科、ICU共同协作,需做好大量输血准备,抗失血性休克及DIC防治,当出血危及产妇生命时,应当机立断行子宫切除术[15]。本研究中6例胎盘植入的孕妇,除了1例拒绝介入治疗,1例为术中发现植入,另4例均在杂交手术室行髂内动脉球囊预置,胎儿娩出后打开球囊以减少子宫血供,但因植入胎盘面积大,出血速度快,产后出血30min之内即决定行子宫切除术,最终出血仍然超过2 000mL,但成功挽救了产妇生命,术后转入ICU观察48h后转回普通病房,术后随访无垂体功能异常。对于胎盘植入的患者,应在术前通过影像学检查充分评估并与家属反复沟通,联系血库保证充足和快速的血液供应,一旦产后出血难以控制,应果断进行切除子宫以挽救患者生命[17]。

3.3小结

总之,严重产后出血的最常见原因是辅助生殖受孕和产科并发症。随着三胎政策的开放,临床医生不仅面临越来越多的瘢痕子宫和胎盘植入的问题,也面临日益增多的接受辅助生殖的孕妇。胎盘植入所造成的产后出血,采用常规的止血措施很难控制,只能通过切除子宫挽救生命,给孕妇及其家庭带来沉重的心理负担。对接受IVF孕妇的产后出血高危因素的研究十分有限,国内关于严重产后出血相关研究的标准不统一,也缺少大样本多中心的研究资料,因而有关严重产后出血高危因素的变化趋势及病因分析还需要进一步的研究。