2021年广东省35～64岁适龄妇女乳腺癌筛查现状分析

武 丽,陈国珍,马远珠,李甜甜,夏建红,刘国成

(1.广东省妇幼保健院,广东 广州 511442;2.暨南大学基础医学与公共卫生学院,广东 广州 510632)

2020年全球癌症负担分析报告显示,女性乳腺癌已经超过肺癌成为最常见的癌症,其发病率和死亡率均居全球女性恶性肿瘤第一位[1],衰老、吸烟、肥胖、缺乏运动和其他不良的健康相关行为等因素正在不断增加乳腺癌的负担[2]。乳腺癌已成为一个全球性的公共卫生问题,无论在高收入还是在低收入地区,其发病率和死亡率均在不断上升[3]。乳腺癌最常发生在中年时期,许多乳腺癌患者即使经过治疗后,还长期忍受着身体、心理和经济的创伤[4]。为了实现成本有效利用的同时改善乳腺癌预后,早期发现乳腺癌非常重要,而发现乳腺癌最有效的方法之一就是定期筛查。世界卫生组织(World Health Organization,WHO)已经将乳腺癌列为应开展人群筛查的癌种之一,通过乳腺癌筛查可以达到早发现、早诊断、早治疗的目的[5]。最近一项针对多个国家的研究显示通过早期诊断和适当治疗可以预防28%～37%的乳腺癌死亡[6]。

广东省经济发展存量主要集中于珠三角区域,粤东、西、北地区经济相对落后,城乡差异显著。2021年统计数据显示,珠三角地区占地面积不足全省1/3,国内生产总值(gross domestic product,GDP)却达到8.95万亿,占全省80.83%,而粤东、西、北地区占地面积超过全省2/3,GDP仅占全省19.17%[7]。随着2020年广东省将筛查对象由农村妇女扩大到城乡妇女,有必要对各地区乳腺癌筛查现状和检出情况进行评估,探究进一步扩大乳腺癌筛查覆盖面的意义。本文对2021年广东省21个地市所有提供乳腺癌筛查的医疗卫生机构的乳腺癌筛查数据进行分析,旨在了解广东省妇女乳腺癌筛查现状及检出情况,为制定有效的乳腺癌防控策略提供科学依据。

1资料与方法

1.1资料来源

数据来源于2021年广东省珠三角地区(包括广州、佛山、深圳、珠海、中山、东莞、肇庆、惠州和江门共9个地市)、粤东地区(包括汕头、揭阳、潮州和汕尾4个地市)、粤西地区(包括湛江、茂名和阳江3个地市)及粤北地区(包括梅州、河源、清远、云浮和韶关5个地市)[7]共21个地市的妇女乳腺癌筛查情况年报表。该报表由县(市、区)在国家卫生统计网络直报系统上报,经过地市、省逐级审核后上报国家。

1.2方法

1.2.1检查内容

乳腺体检和乳腺超声检查:对接受检查的所有妇女进行乳腺视诊、触诊和乳腺彩超检查,乳腺彩超检查结果采用乳腺影像报告和数据系统(breast imaging reporting and data system,BI-RADS)进行评估。乳腺X线检查:对乳腺彩超检查BI-RADS分类0类或3类者,进行乳腺X线检查,乳腺 X 线检查结果采用 BI-RADS 分类评估报告系统。组织病理学检查:对乳腺彩超检查BI-RADS分级结果为4类和5类,以及X线检查BI-RADS分类结果4类和5类者,直接进行活检及组织病理学检查。乳腺X线检查BI-RADS分类结果为0类或3类者,由副高以上专科医生综合评估后进行短期随访、活检及组织病理学检查或其他检查。详见图1。

图1 乳腺癌筛查流程图

1.2.2相关指标定义

2021年妇女乳腺癌应查人数为该地区统计年度内按照计划应进行筛查的35～64岁广东省户籍人数(即该地区统计年度内35～64岁广东省户籍妇女人数除以该地区要求的妇女乳腺癌筛查周期,广东省35～64岁妇女每3年接受1次筛查,乳腺癌筛查周期为3)。2021年妇女乳腺癌实查人数指统计地区统计年度时间内完成了乳腺癌筛查的35～64岁户籍妇女人数,即2021年广东省乳腺彩色超声BI-RADS分类检查人数。

彩超检查异常/可疑者包括彩超检查BI-RADS分类0类、3类及以上病例,X 线检查异常/可疑者包括彩超检查 BI-RADS 分类0类、3类及以上病例。

1.3质量控制

筛查实施机构检查人员均需具备执业资格,经过全国统一的专项技术培训,培训考核合格。项目实施过程中采取统一的检查流程、问卷设计和上报方式,调查员需经过统一培训,最后采取严格统一的质量控制措施,以保证数据质量。

1.4统计学方法

应用SPSS 25.0软件对2021年广东省乳腺癌筛查情况年报表中妇女乳腺癌筛查情况、筛查结果、乳腺癌检出、随访及早诊断早治疗情况进行统计分析,计数资料采用频数(n)和构成比或百分率(%)进行描述,不同组间的比较用χ2检验。其中检验水准α=0.05(双侧),以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1妇女乳腺癌筛查率的地区分布情况

2021年广东省参加乳腺癌筛查项目人数共计2 231 092例,妇女乳腺癌筛查率为37.78%,珠三角地区筛查率为43.39%,粤东地区筛查率为26.27%,粤西地区筛查率为27.81%,粤北地区筛查率为40.88%,不同地区乳腺癌筛查率差异有统计学意义(χ2=135 773.321,P<0.05)。城市乳腺癌筛查率为39.10%,高于农村筛查率32.03%,差异有统计学意义(χ2=19 067.036,P<0.05),见表1。

表1 广东省2021年妇女乳腺癌筛查情况

2.2妇女乳腺癌筛查结果

乳腺癌筛查彩色超声检查结果显示,BI-RADS0类和3类的比例为19.14%,4类和5类的比例为1.78%,珠三角地区0类和3类的检查结果比例最高,达到26.18%(χ2=99 193.311,P<0.05)。乳腺X线检查结果显示,BI-RADS分类0类和3类的比例为38.72%,4类和5类的比例为6.61%。组织病理学检查结果显示乳腺癌检出比例为18.17%。城市地区超声检查BI-RADS 0类和3类、4类和5类、乳腺X线检查BI-RADS 0类和3类、组织病理学确诊乳腺癌的比例均高于农村(χ2值分别为13 624.410、453.677、39.812、193.115,P<0.05),见表2。

表2 2021年乳腺彩色超声、X线及组织病理学检查结果 [n(%)]

2.3乳腺癌筛查随访检查情况

超声检查BI-RADS分类结果为0类和3类的妇女需进一步行乳腺X线检查,随访检查率为28.95%。超声检查BI-RADS分类为4类和5类,以及乳腺X线检查BI-RADS分类为4类和5类的妇女需进一步行组织病理学检查,随访检查率为22.05%。城市地区乳腺X线和组织病理学随访检查率均低于农村(χ2值分别为8 776.908、530.545,P<0.05),见表3。

表3 乳腺癌筛查随访检查情况 (n)

2.4妇女乳腺癌检出情况

全省乳腺癌检出率为171.71/10万,珠三角、粤东、粤西和粤北地区乳腺癌检出率分别为182.71/10万、148.37/10万、232.26/10万和114.62/10万,粤西地区检出率明显高于其他地区(χ2=156.284,P<0.05)。城市地区乳腺癌检出率为185.02/10万,明显高于农村乳腺癌检出率100.75/10万(χ2=122.916,P<0.05),见表4。

表4 乳腺癌检出情况

2.5乳腺癌早诊断早治疗情况

2021年广东省乳腺癌早诊断率为40.41%,粤东地区早诊断率最高,达到79.04%,珠三角地区的早诊断率最低,为27.74%;不同地区乳腺癌早诊断率差异有统计学意义(χ2=499.994,P<0.05)。城市地区早诊断率为37.03%,低于农村地区(χ2=178.168,P<0.05)。全省乳腺癌早治疗率达到了97.81%,粤北地区的早治疗率较低,为93.78%;不同地区乳腺癌早治疗率差异有统计学意义(P<0.05),见表5。

表5 乳腺癌早诊断早治疗情况 [n(%)]

3讨论

乳腺癌是目前全世界妇女最常见的癌症类型,低收入和中等收入国家的乳腺癌死亡率高于高收入国家,62%的死亡病例发生在发展中国家,主要原因就是经济相对落后的地区财政资源有限,缺乏及时发现、诊断和治疗乳腺癌的能力[8]。广东省不同地区经济水平差异较大,城乡医疗资源配置不均衡,对广东省所有提供乳腺癌筛查的医疗卫生机构的乳腺癌筛查数据进行分析可以了解广东省妇女乳腺癌筛查现状及检出情况,对进一步扩大乳腺癌筛查覆盖面具有重要意义。

3.1广东省乳腺癌筛查率不高

本研究发现广东省乳腺癌筛查率不高,且存在着一定的地域差异。2021年广东省妇女乳腺癌筛查率为37.78%,低于2013—2019年河南省乳腺癌筛查的筛查率(47.27%)[9],且粤东粤西地区和农村地区的筛查率更低。广东省整体乳腺癌筛查率还有待提高,尤其是粤东粤西地区和农村地区属于经济欠发达地区,医疗机构乳腺癌筛查能力相对薄弱,医疗机构因素比如医疗服务和筛查项目的提供会影响筛查积极性[10-11],同时乳腺癌筛查宣传工作不到位使得经济落后地区的女性缺少获取乳腺癌防治知识的途径,健康意识差,导致乳腺癌筛查率低[12]。

3.2广东省乳腺癌筛查和随访情况

乳腺癌筛查结果中城市地区乳腺X线检查BI-RADS分类4类和5类结果比例略低于农村,珠江三角地区乳腺X线检查可疑/异常结果比例也低于粤东和粤北地区。以珠三角9市市区为主的核心区域逐渐成为全省人口主要迁入区,粤东西北地区一直以来都是主要人口迁出区[13]。城市地区迁入的流动人口数量极大,难以规范化管理,无法对其进行统一的乳腺癌防治宣教,导致城市地区在实施乳腺癌筛查的过程中容易流失这部分人群,此外人口迁出的农村地区留守妇女大多年龄更大[14],最终导致农村地区阳性率反而更高。乳腺X线检查是早期乳腺癌检测的一种强有力的筛查工具,但对于乳房致密的亚洲妇女敏感性较低[15]。相比之下,超声筛查能有效地检测乳腺密集组织中的乳腺隐匿性癌症,所以我国乳腺癌初筛主要采用乳腺体检和超声检查[16]。广东省农村乳腺癌筛查彩色超声检查结果可疑/异常的比例低于城市地区,可能由于城市地区经济较发达,超声科和影像科医师技术水平相对较高,对乳腺轻度病变的诊断能力比农村地区稍强。且2021年广东省乳腺癌筛查彩超结果可疑/异常比例明显高于黄千峰2021年报道的2015—2018年本省农村筛查的结果(0类和3类占7.89%,4类和5类占0.75%),主要和基层地区乳腺癌筛查能力提高密不可分,但目前广东省乳腺癌筛查现状还存在阳性病例流失造成较高的假阴性率及医生专业能力不足等问题,建议国家和省级指导单位加强对筛查实施机构检查人员开展专业技能的培训工作,提高筛查机构管理和实施筛查项目的能力。

我国乳腺癌筛查早期诊断指南指示在筛查过程中出现的可疑和异常结果均需要进行进一步的专科诊断或者随访检查,从而确诊或者排除乳腺癌结果[17]。广东省总体乳腺X线检查随访检查率为28.95%,与鄂尔多斯市超声检查后续进一步行X线检查依从率基本一致[18]。但珠三角地区随访检查率低,仅有18.30%进行后续检查。我国其他地区乳腺癌筛查也面临着后续检查失访率高的问题,如福建省乳腺超声检查进一步行X线检查比例仅有13.53%[19]。部分初筛异常的筛查对象可能会自行前往其他医院接受进一步的检查或者由于缺乏健康意识未进行后续的随访检查,使得初筛机构无法得到这部分检查对象后续检查的结果,同时部分筛查机构没有严格开展随访管理工作,均会导致筛查各个环节异常/可疑的病例失访,影响后续筛查结果[18]。建议在提高筛查质量的同时,完善随访管理制度,规范对筛查阳性病例的各环节随访和管理工作,充分发挥基层医疗机构宣传教育和追踪随访的作用。

3.3广东省乳腺癌检出情况

2021年广东省乳腺癌检出率为171.71/10万,其中农村地区乳腺癌检出率(100.75/10万),本研究农村地区乳腺癌检出率高于2015—2018年本省农村地区乳腺癌检出率43.48/10万和2018年我国农村地区乳腺癌检出率47.91/10万[20],也高于2017—2020年四川省农村地区妇女乳腺癌检出率(31.68/10万)[21],粤东西北地区检出率普遍较高,城市地区检出率明显高于农村地区。广东省近年来农村地区乳腺癌筛查技术和筛查设备得到全面加强,乳腺癌检出率明显提高。随着广东省乳腺癌筛查覆盖面逐渐扩大到城市地区,乳腺癌筛查人群数量骤升,全省乳腺癌检出率也得到明显提高。另外乳腺癌检出情况与筛查质量密切相关,有研究表明影像引导的乳腺活检几乎与开放手术活检一样准确,并发症发生率较低[22],说明广东省目前采用的乳腺癌筛查方案可以保证最终乳腺癌诊断质量。近年来,在国家和政府大力支持下,在乳腺癌筛查管理和实施机构共同努力下,广东省筛查质量在不断提高。

世界卫生组织将早期乳腺癌列为可治愈性疾病,早诊早治是提高乳腺癌治愈率的最佳途径。随着女性健康意识明显增强,我国乳腺癌筛查工作得到大力发展,乳腺癌早诊断率显著提高[23]。相比2015年全国农村妇女乳腺癌筛查早诊率(85.25%)[24],广东省农村妇女早诊断率较低(73.52%),广东省总体早诊率(40.41%)也低,且珠三角地区早诊率(27.74%)明显偏低。迁入城市地区的大量流动人口妇女常年流动,公共卫生服务可及性较差[25],且这部分妇女大多不重视乳腺癌疾病,也缺乏就医意识,可能降低了早诊断率[26]。需要注意的是在乳腺癌早期诊断中,乳腺癌经超声诊断漏诊和误诊受多种因素影响,临床诊断时应重点关注以降低漏诊和误诊率[27]。广东省早治疗情况尚可,通过及时规范治疗乳腺癌,可以显著提高乳腺癌治愈率,提高患者生存质量。

癌症筛查需要协调各种社会资源,需要不同医疗部门和机构共同合作[28]。我国作为发展中国家,区域经济发展不平衡,人口流动频繁,使得癌症防治工作必要且具有挑战性[29]。目前乳腺癌发病仍呈上升趋势,在难以降低乳腺癌发病率的情况下,只有积极开展筛查,使更多的乳腺癌患者被早期发现和早期治疗。建议在规划和推行癌症筛查项目时,进一步扩大乳腺癌筛查和早诊早治的覆盖面,筛查服务向经济落后的地区倾斜,加强妇女健康教育,提高妇女乳腺癌防治意识,重视乳腺癌筛查专业人员的培养,完善乳腺癌筛查异常/可疑病例随访制度和管理措施,重视流动人口妇女卫生服务可及性水平,保证筛查质量和效率。