艾灸联合恩替卡韦治疗脾肾阳虚型慢性乙型肝炎临床研究

刘三海，朱小区，金若珏，陈靓，叶小丹，胡倩倩

温州市中医院，浙江 温州 325000

慢性乙型肝炎（CHB）是指乙型肝炎病毒（HBV）持续复制引发的一种疾病，表现为肝脏代谢功能紊乱，病程持续时间长，容易发展成肝纤维化和肝硬化，严重者甚至可导致肝功能衰竭或肝癌，致死率较高[1]。因此延缓病情进展，改善肝功能并提高免疫功能等尤为重要。西医治疗CHB 的目标是最大限度地长期抑制HBV 复制，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维组织增生，延缓肝纤维化进展，减少并发症发生。目前主要是应用核苷（酸）类似物进行抗病毒治疗，其中恩替卡韦为鸟嘌呤核苷类似物，对HBV 多聚酶具有抑制作用，可阻碍HBV 复制，治疗效果显著，且是现有核苷（酸）类似物中耐药率较低的一种药物[2-3]。CHB 归属于中医学胁痛、黄疸、臌胀等范畴。中医学认为，本病的主要病机为肝、脾、肾功能失调，导致瘀血、水饮互结，病之初起，责之肝、脾，日久则累及肾，肾精衰竭，进一步加重脾阳亏虚，导致脾肾阳虚。研究显示，艾灸在病毒性肝炎的治疗中，可以协同西药发挥更好的效果，在疾病防治、增强机体免疫力等方面均有积极作用[4-5]。本研究观察艾灸联合恩替卡韦治疗脾肾阳虚型CHB 的临床疗效，报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准参照《慢性乙型肝炎防治指南（2019 年版）》[6]制定。乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阳性，乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBV-DNA）＞2×104IU/mL，谷丙转氨酶（ALT）持续或反复异常，或肝组织学检查有明显炎症坏死和（或）纤维化。

1.2 辨证标准参照《慢性乙型肝炎中医诊疗指南（2018 年版）》[7]辨为脾肾阳虚证。主症：畏寒肢冷，腰膝酸软，食欲不振，倦怠乏力；次症：面色不华，腰膝、少腹冷痛，完谷不化，小便清长或尿频，腹胀便溏；舌脉象：舌暗淡、边有齿痕、苔白滑，脉沉细无力。

1.3 纳入标准符合上述诊断及辨证标准；年龄＞18 岁；肝功能损害分度为中度[7]；参与研究前1 个月内未服用过其他本病相关药物；签署知情同意书。

1.4 排除标准对本研究所用药物过敏；妊娠期及哺乳期妇女；伴自身免疫缺陷疾病或其他重症疾病者；有盲、聋、哑、智力障碍等；合并有心、肺、肾等脏器疾病者。

1.5 剔除标准未按要求用药或擅自服用其他药物者；治疗过程中病情加重者；治疗过程中罹患其他恶性疾病者；主动退出研究者。

1.6 一般资料选取2021 年1—10 月在温州市中医院治疗的90 例脾肾阳虚型CHB 患者，按照随机数字表法分为对照组和治疗组各45 例，治疗组4 例因主动退出研究而剔除，最终纳入41 例。对照组男28 例，女17 例；年龄39～76 岁，平均（57.67±11.44）岁；病程2～11 年，平均（5.62±2.44）年；体质量51～90 kg，平均（71.36±12.02）kg。治疗组男26 例，女15 例；年龄40～74 岁，平均（58.66±10.69）岁；病程2～12 年，平均（5.78±3.03）年；体质量52～87 kg，平均（69.76±11.11）kg。2 组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经温州市中医院医学伦理委员会审批（WTCM-H-2016014）。

2 治疗方法

2.1 对照组给予恩替卡韦分散片（正大天晴药业集团股份有限公司，国药准字H20100018，规格：0.5 mg/片）口服治疗。每次0.5 mg，每天1 次，服药前后至少禁食2 h。

2.2 治疗组在对照组基础上联合艾灸治疗。选穴：足三里（双）、神阙、肝俞（双）、脾俞（双）、肾俞（双）。患者取仰卧位，暴露神阙穴，采用75%乙醇消毒穴位周围皮肤，点燃清艾条（规格：1.8 cm×20 cm），放置于距离患者皮肤约5 cm 处，治疗15 min；再以清艾条灸足三里穴，操作如前。随后患者取俯卧位，暴露双侧肝俞、脾俞、肾俞穴，医者手持点燃的清艾条，在上述穴位间缓慢移动，距离皮肤约5 cm，治疗15 min，每天1 次，每周4 次。

2 组均治疗3 个月，随访6 个月。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标①临床疗效。②中医证候积分。主症畏寒肢冷、腰膝酸软、食欲不振、倦怠乏力依据症状无、轻度、中度、重度分别计为0、1、2、3 分，分值越高表示症状越重[8]。③肝功能指标。抽取空腹外周静脉血，采用全自动生化分析仪检测2 组治疗前后ALT、谷草转氨酶（AST）、总胆红素（TBil）水平。④T 淋巴细胞亚群指标。抽取空腹外周静脉血，采用NovoCyte D2060R 型流式细胞仪（美国安捷伦科技有限公司）检测2 组治疗前后CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+值。⑤不良反应发生率。治疗期间，记录2 组头晕头痛、恶心呕吐、失眠及皮肤红疹等不良反应发生率。

3.2 统计学方法采用SPSS21.0 统计学软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验；计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准治疗3 个月后随访6 个月，参考文献[8]评定疗效。显效：症状消失，肝脾恢复正常，无压痛或叩击痛，肝功能恢复正常，HBV-DNA、HBsAg 均转阴，以上各项指标稳定6 个月以上；有效：症状明显减轻，肝脾肿大稳定，无明显压痛及叩击痛，肝功能恢复正常或异常值下降＞50%，HBVDNA、HBsAg 有1 项转阴，以上各项指标稳定3～6 个月；无效：未达到上述标准或加重。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

4.2 2 组临床疗效比较见表1。治疗后，治疗组临床疗效总有效率97.56%，高于对照组82.22%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2 组临床疗效比较例（%）

4.3 2 组治疗前后中医证候积分比较见表2。治疗前，2 组畏寒肢冷、腰膝酸软、食欲不振、倦怠乏力积分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组上述4 项中医证候积分均较治疗前降低（P＜0.05），治疗组上述4 项中医证候积分均低于对照组（P＜0.05）。

表2 2 组治疗前后中医证候积分比较（±s）分

表2 2 组治疗前后中医证候积分比较（±s）分

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05

?

4.4 2 组治疗前后肝功能指标比较见表3。治疗前，2 组ALT、AST、TBil 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组ALT、AST、TBil 水平均较治疗前降低（P＜0.05），治疗组ALT、AST、TBil 水平均低于对照组（P＜0.05）。

表3 2 组治疗前后肝功能指标比较（±s）

表3 2 组治疗前后肝功能指标比较（±s）

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05

?

4.5 2 组治疗前后CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+值比较见表4。治疗前，2 组CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+值比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+值均较治疗前升高（P＜0.05），治疗组CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+值均高于对照组（P＜0.05）。

表4 2 组治疗前后CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+值比较（±s）

表4 2 组治疗前后CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+值比较（±s）

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05

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4.6 2 组不良反应发生率比较治疗期间，对照组发生头晕头痛、恶心呕吐各2 例，不良反应发生率8.89%（4/45），治疗组发生失眠3 例、皮肤红疹1 例，不良反应发生率9.76%（4/41）。2 组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.019，P=0.890＞0.05）。上述不良反应均未经特殊处理即消失。

5 讨论

HBV 感染的发病机制较为复杂，其不直接杀伤肝细胞，病毒引起的免疫应答是导致肝细胞损伤及炎症坏死的主要发病机制。患者感染HBV 后，机体免疫应答反应异常，造成肝脏弥漫性损害，炎症坏死持续存在或反复出现，最终发展为肝硬化或肝细胞性肝癌（HCC）[9]。目前西医对于CHB 多进行抗病毒治疗，如恩替卡韦是2’-脱氧鸟嘌呤核苷的碳环类似物，可在3 个不同的环节抑制HBV 复制，但恩替卡韦不能彻底消除肝细胞内的HBV，难以根治HBV 感染[10]。

CHB 归属于中医学胁痛、黄疸、臌胀等范畴。中医学认为，HBV 与疫疠之气的特征具有相似性，均无明确的风、寒、暑、湿等属性，疫疠之气伏于体内是本病的发病基础，正气不足是本病的发病内因。疫毒侵袭日久可导致正气虚衰、气血失衡，形成邪盛正虚之势。CHB 病程较长，脾肾阳虚型CHB多因疾病初期失治、误治，迁延难愈，病之初起位于肝、脾，随病情进展，累及肾。治疗当以补脾助阳为基本原则。对于CHB 患者而言，治疗时在改善临床症状的基础上，应尽量避免加重肝脏负担。故艾灸与西药联用可协同发挥两者优势，取得更佳的治疗效果。足三里是人体的重要保健穴位，《古法新解会元针灸学》曰：“此穴治病万端，有白术之强，有桂附之热，有参茸之功，有硝黄之力。”艾灸此穴可健脾胃，充实后天之本，增强气血生化之源。神阙被称为“先天之本源，生命之根蒂”，内通五脏六腑，为元气归藏之根，具有回阳固脱、温肾助阳等功效。经脉所过，主治所及。本病病位涉及肝、脾、肾，故取肝俞、脾俞、肾俞进行治疗，可起到调节相应脏腑之功效，脏腑调则气血和，机体正气足，可祛邪外出。中医学认为，阳虚则寒，脾肾阳虚则对机体的温煦作用减弱，艾灸的温热作用可祛除寒邪，与穴位配合使用，共奏温肾、健脾、助阳之效。有研究显示，艾灸可通过细胞信号转导机制，发挥抗炎、调节免疫等功效，可增加机体抗病能力[11]。

本研究结果显示，治疗后，治疗组中医证候积分低于对照组。说明艾灸联合恩替卡韦治疗可以有效改善CHB 患者的脾肾阳虚证候。ALT、AST、TBil是肝功能损伤的有效反映指标，病毒性肝病患者上述指标水平均明显高于健康人群[12]。治疗后，治疗组ALT、AST、TBil 水平均低于对照组。表示艾灸联合恩替卡韦治疗能有效改善脾肾阳虚型CHB 患者的肝功能。CD3+能够将抗原信息传递到细胞内，激活免疫；CD4+具有免疫调节作用，可以促进B 细胞的增殖及分化，在清除病毒的免疫应答中发挥中心作用，随肝功能损害的加重，CD3+、CD4+呈现下降趋势；CD4+/CD8+值是反映免疫功能的重要指标，该比值失衡代表出现免疫紊乱[13-14]。治疗后，治疗组CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+值均高于对照组。提示艾灸联合恩替卡韦治疗CHB 可有效改善患者的免疫功能。2 组不良反应发生率比较，差异无统计学意义。说明本研究所用的中西医结合疗法治疗CHB 安全性好。

综上所述，艾灸联合恩替卡韦治疗脾肾阳虚型CHB 临床疗效较好，可有效改善患者的临床症状和肝功能，调节免疫功能，安全性好，值得临床推广和应用。