复方丹参注射液联合加味复元活血汤治疗冠心病合并急性充血性心力衰竭临床研究

金敏杰

台州市中西医结合医院心血管内科，浙江 台州 317523

急性充血性心力衰竭是冠心病的终末病症之一，与心肌组织长期处于缺血性病变、心室不耐受高负荷状态，导致心肌舒缩功能障碍有关[1]。对于冠心病合并急性充血性心力衰竭，现代医学目前仍缺乏十分有效的治疗方法，整体治疗效果并不理想，临床实践证实联合中医药治疗可以提高疗效，已引起临床学者的重视。冠心病合并急性充血性心力衰竭归属于中医学心痹范畴，临床常见气虚血瘀证，该证型患者多以气虚为本，血瘀为标，以益气化瘀作为相应治则[2]。复方丹参注射液是一种由丹参和降香组成的复方制剂，具有扩张血管、改善血流动力学、控制肺动脉高压、提高心肌缺氧耐受性等作用，适用于心绞痛及急性心肌梗死等疾病[3]。复元活血汤作为理血之良剂，出自李东垣撰写的《医学发明》，具有祛瘀行血、疏肝活络的功效，笔者在临床实践中加用黄芪、茯苓，可治疗气虚血瘀证。复元活血汤的配伍优势在于升降同施以调畅气血，活中寓养以活血破瘀而不耗伤阴血，长于调畅气机、荡涤瘀血并导瘀血下行，与冠心病合并急性充血性心力衰竭气虚血瘀证的辨证治疗原则相契合。笔者认为，复方丹参注射液联合复元活血汤这一治疗方案能更好地发挥活血化瘀功效，本研究观察在现代医学常规疗法基础上加用复方丹参注射液、加味复元活血汤治疗冠心病合并急性充血性心力衰竭的疗效，结果报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准①冠心病诊断标准。参考《稳定性冠心病诊断与治疗指南》[4]中的诊断标准，符合以下1 项即可诊断：具有陈旧性心肌梗死病史；冠状动脉造影显示至少存在1 支主要冠状动脉狭窄≥50%；核素检查确诊为冠心病心肌缺血；心绞痛发作时呈现典型的心肌缺血症状和心电图表现。②急性充血性心力衰竭诊断标准。采用《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[5]中的急性充血性心力衰竭诊断标准。主要条件：心脏扩大、肺水肿、阵发性夜间呼吸困难等；次要条件：夜间咳嗽、劳累性呼吸困难、心动过速等。满足上述2 个主要条件或1 个主要条件与2 个次要条件，同时合并冠心病，即可诊断。

1.2 辨证标准采用《中药新药临床研究指导原则（试行）》[6]中的心力衰竭气虚血瘀证辨证标准。主症：心悸胸闷，气短乏力，胸胁作痛等；次症：面色晦暗，唇甲青紫；舌脉：舌紫暗，脉涩或者结代。

1.3 纳入标准符合冠心病、急性充血性心力衰竭的诊断标准；符合气虚血瘀证辨证标准；纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级属Ⅱ～Ⅳ级；急性充血性心力衰竭病程≥3 个月；可耐受现代医学常规用药、复方丹参注射液、加味复元活血汤治疗；自愿签署知情同意书，能配合治疗和随访。

1.4 排除标准入组时存在死亡高风险因素；伴有严重的高血压病、糖尿病及重要脏器功能不全；患有肺心病、先天性心脏病；治疗依从性较差，难以按照研究治疗方案完成治疗。

1.5 剔除标准出现严重不良反应；中途罹患其他疾病；试验期间服用其他可能影响研究结果的药物；擅自更换治疗方法。

1.6 一般资料选择2021 年1 月—2022 年1 月台州市中西医结合医院诊治的80 例冠心病合并急性充血性心力衰竭患者作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和观察组各40 例。对照组男27 例，女13 例；年龄53～78 岁，平均（65.43±4.37）岁；体质量指数21～28，平均23.56±1.84；冠心病病程2～12 年，平均（5.36±2.47）年；NYHA 心功能分级：Ⅱ级11 例，Ⅲ级19 例，Ⅳ级10 例。观察组男26 例，女14 例；年龄54～79 岁，平均（64.99±4.37）岁；体质量指数21～27，平均22.88±1.93；冠心病病程2～13 年，平均（5.82±2.21）年；NYHA 心功能分级：Ⅱ级10 例，Ⅲ级18 例，Ⅳ级12 例。2 组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究经台州市中西医结合医院医学伦理委员会审核批准（台中西医伦审〔2021〕1 号）。

2 治疗方法

2.1 对照组予现代医学常规对症支持治疗，严格控制高血压病、糖尿病、血脂代谢紊乱等基础性疾病，应用利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、β 受体拮抗剂、正性肌力药、硝酸酯类药物等改善急性充血性心力衰竭症状。

2.2 观察组在现代医学常规对症支持治疗的基础上，加用复方丹参注射液联合加味复元活血汤治疗。复方丹参注射液（上海通用药业股份有限公司，国药准字Z31020203，规格：10 mL/支），每次10～20 mL 混溶于100～200 mL 5%葡萄糖溶液中，静脉滴注，每天1 次，治疗7 d。加味复元活血汤处方：黄芪30 g，当归20 g，柴胡、瓜蒌、茯苓各15 g，红花、桃仁各10 g，炙甘草8 g，炙大黄6 g。随症加减：心悸明显者加煅龙骨、煅牡蛎以敛阴宁心；胸胁胀满者加香附、陈皮以疏肝理气；咳嗽痰多者加紫苏子、苦杏仁以化痰平喘。上述中药饮片均购自康美药业股份有限公司，每天1 剂，以清水1 000 mL煎煮并浓缩至300 mL，早晚各服150 mL。

2 组均连续治疗1 个月。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标①血管内皮功能指标。采集患者的清晨空腹肘静脉血10 mL，离心分离血清，使用放射免疫法检测内皮素-1（ET-1）、降钙素基因相关肽（CGRP）、血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）；使用硝酸还原酶法检测一氧化氮（NO）。②心肌能量代谢参数。使用迈瑞医疗BS-600 全自动生化分析仪检测血清乳酸（LA）、乳酸脱氢酶（LDH）、游离脂肪酸（FFA）、尿酸（UA）。③心室重构参数。使用美国GE Voluson S8 多普勒彩色超声诊断仪检测左心室内径缩短率（LVFS）、左心室后壁厚度（LVPWT）、室间隔收缩末期厚度（IVSS）、左心室质量指数（LVMI）。以上指标均于治疗前及治疗1 个月后检测。

3.2 统计学方法应用SPSS22.0 软件处理数据。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组内治疗前后比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验。计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准根据患者的NYHA 心功能分级程度进行疗效判定。显效：NYHA 心功能分级恢复到Ⅰ级；有效：NYHA 心功能分级有所降低，但未达到Ⅰ级；无效：NYHA 心功能分级未降低，甚至升高[7]。治疗1 个月后评价疗效。

4.2 2 组临床疗效比较见表1。治疗后，观察组总有效率95.00%，对照组总有效率77.50%，2 组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2 组临床疗效比较例

4.3 2 组治疗前后血管内皮功能指标比较见表2。治疗前，2 组血清ET-1、AngⅡ、CGRP、NO 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组血清ET-1、AngⅡ水平均较治疗前下降，CGRP、NO水平均较治疗前升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组血清ET-1、AngⅡ水平均低于对照组，CGRP、NO 水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2 组治疗前后血管内皮功能指标比较（±s）

表2 2 组治疗前后血管内皮功能指标比较（±s）

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05；②与对照组治疗后比较，P＜0.05

?

4.4 2 组治疗前后心肌能量代谢参数比较见表3。治疗前，2 组血清LA、LDH、FFA、UA 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组血清LA、LDH、FFA、UA 水平均较治疗前降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组血清LA、LDH、FFA、UA 水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2 组治疗前后心肌能量代谢参数比较（±s）

表3 2 组治疗前后心肌能量代谢参数比较（±s）

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05；②与对照组治疗后比较，P＜0.05

?

4.5 2 组治疗前后心室重构参数比较见表4。治疗前，2 组LVFS、LVPWT、IVSS、LVMI 值比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组LVFS 值均大于治疗前，LVPWT、IVSS、LVMI 值均小于治疗前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组LVFS值大于对照组，LVPWT、IVSS、LVMI 值均小于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表4 2 组治疗前后心室重构参数比较（±s）

表4 2 组治疗前后心室重构参数比较（±s）

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05；②与对照组治疗后比较，P＜0.05

?

5 讨论

急性充血性心力衰竭是一种进展性疾病，被公认为绝大多数心脏疾病发展的最终结局，病理机制复杂，缺乏治愈性药物，需长期治疗。血管内皮功能障碍被证实为冠心病的发病机制之一[8]。对于冠心病患者，血管内皮损伤、舒张功能减弱、循环阻力增大，会引起血管内皮功能障碍，致微血管结构和功能异常、心肌灌注水平降低、心肌能量代谢紊乱及心室重构。现代医学的血管内皮功能障碍理论与中医学提出的“脉络-血管”学说十分契合。中医学认为心气主导血液运行，脉络畅通是心气推动血液运行的基础[9]。心气虚则无力推动血液运行，血不行则成血瘀，阻塞心脉，久之则损伤脏腑，形成水液潴留，从而引起心肌供血不足、能量代谢紊乱，这与冠心病合并急性充血性心力衰竭患者存在血管内皮功能障碍、心肌能量代谢紊乱和心室重构的病变机制相符。由此可见，冠心病合并急性充血性心力衰竭的中医基本病机为气虚血瘀，通过补气利水、活血化瘀等措施，有望弥补常规治疗的不足，增加患者的临床获益。

针对气虚血瘀证，治疗原则以益气、活血、化瘀为主。复方丹参注射液中的丹参，入心包络而破瘀，具有活血祛瘀和通经止痛的功效；降香入血分而降气，具有化瘀止血和理气止痛的功效，两药合用能行血破滞、活血通络[10]。现代药理研究表明，复方丹参注射液具有缓解心肌缺血缺氧、改善血管内皮功能、清除氧自由基等多重作用[11]。与此同时，加味复元活血汤中的炙大黄荡涤瘀血，引瘀下行；柴胡疏肝行气、导药入肝经；两药共为君药，主攻瘀滞之证。桃仁、红花可活血、祛瘀、止痛，共为臣药。当归养血活血；瓜蒌消肿散结；黄芪补气升阳、生津养血，意在气旺血行、瘀散络通；茯苓健脾安神、利水渗湿；四药共为佐药。炙甘草缓急止痛，调和药性，是为使药。诸药配合，一是益气养血、理气活血以治本，祛瘀通络以治标，标本兼顾，改善心气亏虚和瘀阻心脉的症状；二是活血破瘀而不耗伤阴血，最终祛瘀新生、调畅气血，使诸症除。现代药理研究表明，加味复元活血汤具有改善冠脉血流、舒张血管、促进微循环等作用[12]。基于此，有理由认为复方丹参注射液联合加味复元活血汤治疗可补气活血、利水通络而不滞气伤阴，使血行通畅。从本研究结果可知，观察组临床疗效总有效率高于对照组，提示了加用该治疗方案能进一步改善患者的心功能。

国内外研究表明，血管内皮功能障碍是冠心病合并急性充血性心力衰竭的病变基础，结合多种危险因素，可导致心肌能量代谢紊乱和心室重构[13-14]。正常情况下，血管收缩因子和舒张因子处于动态平衡，以保证血管正常的缩舒功能，维持正常的血流动力学[15]。本研究结果显示，治疗后，观察组血清ET-1、AngⅡ水平均低于对照组，CGRP、NO 水平均高于对照组，提示加用复方丹参注射液联合加味复元活血汤治疗可减弱血管内皮收缩功能，改善其舒张功能，进而减轻微血管损伤。值得注意的是，观察组治疗后的血清LA、LDH、FFA、UA 水平均低于对照组，LVFS 值大于对照组，LVPWT、IVSS、LVMI 值均小于对照组，提示复方丹参注射液联合加味复元活血汤通过发挥益气活血、行气利水功效，在改善心肌能量代谢和抑制心室重构方面展现明显优势。出现上述结果的原因，笔者考虑在于复方丹参注射液联合加味复元活血汤治疗具有扩张冠状动脉、保护心肌、减少心肌耗氧、增加心肌血流灌注、降低血液黏稠度等作用[16]，能有效纠正气虚血瘀证的病理状态，进而实现“对症”和“对证”治疗。

综上所述，在常规对症支持疗法基础上加用复方丹参注射液联合加味复元活血汤治疗，能有效改善冠心病合并急性充血性心力衰竭气虚血瘀证患者的心功能，作用机制可能与改善血管内皮功能、纠正心肌能量代谢和抑制心室重构有关。由于本研究样本量不多、缺乏长期随访数据，研究结果会存在偏倚，有待日后扩大研究规模，深入分析中西医结合治疗方案对患者远期预后的影响，以期获得更可靠的研究结论以指导临床。