网状Meta分析6种常见针灸疗法治疗原发性痛经的疗效与安全性

龚小珍，黄颜怡，何广莲，陈思依，马晴，谢阳春

1. 广州中医药大学第二附属医院（广东省中医院），广东 广州 510120

2. 广州中医药大学，广东 广州 510006

原发性痛经（PD）是妇科常见病，西医多将非甾体类抗炎药作为PD 的一线治疗用药。但研究表明，约20%～25%的PD 患者对非甾体类抗炎药抵抗，并易发生胃肠道、内分泌代谢异常和水钠潴留等不良反应[1]。非药物治疗方案成为临床研究热点，如针灸疗法已被广泛应用于PD 的治疗。研究表明，针灸在痛经发作期有即时止痛的作用，在发作间期又可起到预防作用，能在一定程度上缓解疼痛症状、改善患者的生活质量[2]。针灸疗法手法多样，近年来，虽已有学者对不同针灸疗法治疗PD 的疗效进行Meta分析，但研究纳入的疗法种类十分有限，且多未对其安全性进行分析[3-5]。本研究基于贝叶斯理论对6 种临床常见的针灸疗法（包括针刺、针灸、艾灸、温针灸、电针及穴位埋线）治疗PD 的临床疗效及安全性进行网状Meta 分析，以期找到疗效最优的针灸疗法，结果报道如下。

1 临床资料

根据系统评价和网状Meta 分析优先报告条目清单（PRISMA)进行报告。

1.1 纳入标准①研究类型为临床随机对照试验，双臂和三臂研究均纳入。②研究对象无其他基础性疾病，年龄、病程不限。③治疗组、观察组或干预组，采用临床最常用的6 种针灸疗法治疗，包括针刺、针灸、艾灸、温针灸、电针及穴位埋线，对照组为上述6 种常用针灸疗法中的1 组、空白或安慰剂组、常规治疗组（如非甾体类抗炎药），治疗组与对照组均仅纳入单一疗法。④主要结局指标为总有效率。次要结局指标包括视觉模拟评分法（VAS）评分。安全性评价指标为任意不良反应事件的发生数。主要或次要结局指标至少有其中1 种方可纳入。

1.2 排除标准重复发表的文献；数据不全，影响疗效评价的文献；合并其他严重并发症者；联合中药或采用除非甾体类抗炎药外的止痛药。

2 研究方法

2.1 文献检索与来源以计算机检索中国知网（CNKI）、万方数据知识服务平台（WF）、维普资讯中文期刊服务平台（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）、Cochrane Library、PubMed、Web of science、Embase 数据库。检索时限2000 年1 月1 日—2020 年9 月30 日。中文检索词为“痛经”“PD”“经期腹痛”“针刺”“针灸”“艾灸”“温针灸”“电针”“穴位埋线”“随机对照试验”“随机对照”等；英文检索词为“dysmenorrhea”“primary dysmenorrhea”“menstrual pain”“needling”“acupuncture”“moxibustion”“warm acupuncture”“electro acupuncture”“catgut embedment in acupoint”“RCT”等，均采用主题词和自由词检索。同时对纳入研究的参考文献进行手工追溯，减少遗漏。以CNKI 为例。①主题：痛经+痛经病+痛经症+原发性痛经+功能性痛经+经行腹痛+行经腹痛+经期腹痛+月经疼痛+月经腹痛。②主题：针灸+针刺+艾灸+温针灸+电针+穴位埋线。③全文：随机对照试验+随机对照+随机。

2.2 文献筛选和质量评价由2 名研究者根据纳入和排除标准独立进行文献筛选及数据提取，交叉核对结果，如遇分歧交由第三方参与讨论决定。运用Note Express 文献管理软件及Excel 表管理和提取研究资料。根据Cochrane 系统评价手册5.1.10 随机对照试验偏倚风险评估工具对纳入研究的文献质量进行评价。

2.3 统计学方法在纳入文献信息中，计量资料采用均数±标准差（±s）表述。应用R（3.5.3）GeMTC 程序包调用JAGS4.3.0 进行网状Meta 分析。本研究计数资料的效应指标为风险比RR值，以避免“零膨胀”产生奇点模型连续性。计量资料以MD作为效应量，且各效应量均给出其95%置信区间（CI）。应用Stata16.0 软件绘制网状证据图，圆形节点代表干预措施，圆点直径代表该干预措施总样本量大小，连线的粗细代表该干预措施之间直接证据的数量。随后，通过“Sucra prob”命令计算累及排序概率图下面积（SUCRA），以预测各干预措施疗效排序，SUCRA 越大代表干预措施有效率、缓解疼痛的效果或安全性越好。

3 研究结果

3.1 文献检索见图1。依据检索策略共检索出3 554 篇文献。通过剔除重复的文章、阅读文献全文等逐步筛选，最终共纳入98 篇文献，其中中文文献92 篇、英文文献6 篇。

图1 文献筛选纳入流程

3.2 纳入研究基本信息本研究纳入98 项随机对照试验研究，基本信息见文献[6-103]，总计7 410 例PD 患者。应用不同干预措施的数量分别为：空白或安慰剂10 篇、针刺48 篇、艾灸19 篇、针灸23 篇、温针灸16 篇、电针6 篇、穴位埋线11 篇、非甾体类抗炎药68 篇。研究类型：3 项为三臂研究，其他均为双臂研究。报告结局指标：79 篇文献报告了有效率，47 篇文献报告了VAS 评分，30 篇文献报告了安全性。偏倚风险评价：有60 项研究采用随机数字表法等科学随机分组方法，有14 项研究注明实施分配隐藏，仅有5 项研究注明实施了盲法，有44 项研究报告退出或失访病例情况及原因。见图2。

图2 纳入研究产生偏倚风险的项目占比

3.3 网络模型选择与模型收敛度考察所有结局指标均显示随机效应模型整体拟合度较好，且I2≤25%，表示组间异质性小，故后续分析均选择随机效应模型进行。经计算，各组规模缩减因子（PSRF）均趋向于1.00，提示模型拟合度较好，收敛程度满意，可以在一致性模型下进行网状Meta 分析。

3.4 网状Meta 分析结果

3.4.1 临床疗效评价共有79 项研究报告总有效率，网状证据见图3。有效率排序结果依次为：温针灸（SUCRA=90.4%）＞电针（SUCRA=78.0%）＞针灸（SUCRA=77.8%）＞穴位埋线（SUCRA=64.1%）＞艾灸（SUCRA=43.5%）＞针刺（SUCRA=31.8%）＞非甾体类抗炎药（SUCRA=13.5%）＞空白或安慰剂（SUCRA=8.3%）。各干预措施间有效率比较见表1。针刺、艾灸、针灸、温针灸、电针、穴位埋线的有效率均优于空白或安慰剂、非甾体类抗炎药。针灸、温针灸的有效率均优于针刺及艾灸。

表1 有效率网状Meta 分析[RR（95%CI）]

图3 有效率网状证据图

3.4.2 疼痛缓解评价共有46 项研究报告VAS 水平降低情况，网状证据见图4。VAS 水平降低情况排序结果依次为：针灸（SUCRA=98.1%）＞穴位埋线（SUCRA=76.2%）＞温针灸（SUCRA=65.1%）＞电针（SUCRA=55.0%）＞针刺（SUCRA=49.9%）＞艾灸（SUCRA=38.9%）＞非甾体类抗炎药（SUCRA=16.8%）＞空白或安慰剂（SUCRA=0.2%）。各干预措施间疼痛缓解评价比较见表2。针灸缓解疼痛的效果均优于针刺及艾灸。除艾灸与电针外，其余干预措施缓解疼痛的效果均优于非甾体类抗炎药。

表2 疼痛缓解评价网状Meta 分析[MD（95%CI）]

图4 疼痛缓解评价网状证据图

3.4.3 安全性评价共有29 项研究报告安全性，网状证据见图5。安全性排序结果依次为：艾灸（SUCRA=80.2%）＞针灸（SUCRA=70.8%）＞针刺（SUCRA=65.2%）＞非甾体类抗炎药（SUCRA=49.1%）＞电针（SUCRA=37.4%）＞温针灸（SUCRA=36.6%）＞空白或安慰剂（SUCRA=30.6%）＞穴位埋线（SUCRA=30.0%）。各干预措施间安全性评价比较见表3。6 种针灸疗法安全性比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表3 安全性网状Meta 分析[RR（95%CI）]

图5 安全性网状证据图

4 讨论

PD 是指生殖器官未发生器质性病变者在经期或经期前后出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，同时可伴有腰酸、恶心呕吐、手足厥冷、头痛等不适症状的疾病。目前临床上多采用非甾体类抗炎药治疗PD，可暂时性缓解疼痛，但长期使用疗效欠佳。多种针灸疗法已在临床广泛应用于治疗本病，且被证实可有效缓解PD 患者的疼痛。本研究分析6 种常见针灸疗法治疗PD 的差异性，以期为临床治疗本病提供参考。

本研究结果显示，在有效率方面，6 种针灸疗法疗效均优于非甾体类抗炎药，与既往研究结果一致[5]。本研究从疗效、疼痛缓解、安全性方面分别对6 种针灸疗法进行排序，结果显示，在疗效方面，温针灸疗效最为显著，其次是电针和针灸。在疼痛缓解方面，针灸缓解疼痛的效果最佳，其次是穴位埋线和温针灸，除艾灸与电针外，其余干预措施缓解疼痛的效果均优于非甾体类抗炎药。针灸与温针灸均是针法和灸法的结合，同样具有温经散寒、行气通络的作用，相较于单纯的针刺和艾灸，两者疗效更显著。针灸与温针灸在治疗上的区别是：针灸是针刺与艾灸分开进行，整个过程中艾炷与毫针针尾不接触；温针灸是在留针过程中，将艾绒搓团、捻裹于针柄上点燃，使热力通过针体传入穴位，以促进血液循环，温经通脉。研究表明，温针灸可下调痛经大鼠子宫组织胺含量，减轻子宫平滑肌痉挛，达到治疗痛经的效果[104]；针刺和艾灸均可改善模型小鼠子宫微循环状态，减少痛经大鼠前列腺素F2α（PGF2α）的合成[105-106]。郑寒丹等[107]研究认为，温针灸能在多系统发挥镇痛作用，临床疗效优于针刺、西药等治疗方法，与本研究结果一致。在安全性方面，不良反应均较轻微，如出现针刺部位红肿、疼痛、酸胀不适或施灸部位灼热等。穴位埋线在6 项干预措施中安全性最低。但各干预措施安全性比较，差异无统计学意义。王晓玲等[108]关于穴位埋线不良反应报告分析中指出，穴位埋线治疗较安全，在其应用穴位埋线治疗发生不良反应的患者中，82.86%无需处理可自行缓解。

本研究的局限性：①纳入研究中，仅有5 项随机对照试验采用双盲法，其余均未报告或使用了单盲法，可能会降低结论的可信度。②在安全性的网络Meta 分析中，不同针灸疗法间比较，差异无统计学意义，可能与报告该结局的文献量较少有关。③纳入的研究多未涉及随访期效果，无法判断远期疗效。④本研究仅对干预措施种类进行分析，采用的穴位或干预频率等情况未作考量。⑤未将中医证型作为治疗有效性的考量因素。

综上所述，基于本研究的数据，纳入的6 种针灸疗法治疗PD 的临床疗效总有效率均优于非甾体类抗炎药，3 个结局指标排序结果各不相同，温针灸、针灸治疗PD 的效果可能最好。因现有证据及本研究的局限性，上述结论仍需未来进行多中心、高质量的临床随机对照试验进一步验证。