壮筋续骨汤联合功能锻炼对老年股骨粗隆间骨折患者术后康复的影响

傅林炳，惠明大，季程

诸暨市中心医院，浙江 诸暨 311800

股骨粗隆间骨折（FIF）是老年人群多发的髋部骨折类型，可严重影响患者的关节功能，降低其生活质量，骨折后长期卧床可增加高龄患者并发症及死亡的发生风险[1]。手术是临床治疗FIF 的有效方式，可促进功能复位、减少骨折并发症发生、缩短卧床时间，常见的手术类型包括髓内固定、髓外固定等，如股骨近端防旋髓内钉（PFNA）内固定术等，但术后需较长时间康复，因此如何加快骨折愈合及关节功能恢复是改善预后的关键[2]。中医学认为，老年人肝肾两虚、气血衰弱、骨质不坚，容易因外力损害引发骨折，而筋骨、脉络受损又可累及气血，加重气血亏虚，致气血运行不畅，脉络瘀阻，继而影响骨折部位愈合。治疗应以补肾壮骨、舒筋活络、活血散瘀为原则。壮筋续骨汤是由《伤科大成》中的壮筋续骨丹化裁而来，原方具有滋补肝肾、活血祛瘀、舒筋通络之功效。本研究将壮筋续骨汤联合功能锻炼用于老年FIF 患者术后治疗中，观察该疗法对患者术后患肢肿胀、骨代谢、髋关节功能的影响，报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准参考《实用骨科学》[3]中FIF 的诊断标准制定。临床症状：患侧髋部疼痛、肿胀，皮下见大面积瘀斑，无法站立行走，髋关节活动受限；体征：患肢股骨大转子上移，呈内收外旋畸形，纵轴叩击痛、大粗隆压痛，长度较健侧缩短；经X 线片或CT 等影像学检查确定骨折部位、移位情况、骨块大小等。

1.2 纳入标准符合上述诊断标准；首次因FIF 入院；年龄65～89 岁；行PFNA 内固定术治疗；精神状况、认知功能良好；骨折前可独立行走；无其他部位骨折；签署知情同意书。

1.3 排除标准结核、肿瘤引起的骨折；伴严重骨代谢病变；合并恶性肿瘤、心脑血管疾病、重要脏器功能不全、血液病等；存在膝、踝关节疾病。

1.4 一般资料选取2018 年2 月—2022 年2 月在诸暨市中心医院行PFNA 治疗的92 例老年FIF 患者，按随机数字表法分为观察组和对照组各46 例。观察组男20 例，女26 例；年龄65～89 岁，平均（74.75±5.56）岁；受伤原因：滑倒摔伤26 例，撞击伤14 例，坠落伤6 例；骨折部位：左侧27 例，右侧19 例；骨折AO 分型[4]：A1 型24 例，A2 型18 例，A3 型4 例；骨折至手术时间1～7 d，平均（4.51±1.56）d。对照组男18 例，女28 例；年龄65～89 岁，平均（73.91±5.08）岁；受伤原因：滑倒摔伤28 例，撞击伤13 例，坠落伤5 例；骨折部位：左侧24 例，右侧22 例；骨折AO 分型：A1 型25 例，A2 型19 例，A3 型2 例；骨折至手术时间1～7 d，平均（4.45±1.48）d。2 组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2 治疗方法

2 组术后均积极预防并发症（深静脉血栓、褥疮等）发生，予以盐酸左氧氟沙星注射液（扬子江药业集团有限公司，国药准字H19990324，规格2 mL∶0.1 g）静脉滴注抗感染，每次0.2 g，每天2 次，治疗3 d。术后6 h 开始给予利伐沙班片（Bayer Pharma AG，国药准字J20180075，规格：10 mg/片）口服抗凝，每次10 mg，每天1 次，根据患者血栓风险不同，治疗2～4 周。予以骨化三醇软胶囊［正大制药（青岛）有限公司，国药准字H20030491，规格：0.25 μg/片］和碳酸钙D3片（惠氏制药有限公司，国药准字H10950029，规格：600 mg/片）口服改善骨质疏松。骨化三醇软胶囊每次0.25 μg，每天2 次；碳酸钙D3片每次600 mg，每天1 次。治疗4 周。

2.1 对照组在上述治疗基础上，术后第2 天起鼓励患者进行功能锻炼。以患侧踝关节和足趾屈伸活动为主，每次5～20 min。术后1～2 周，由医师一手扶患者患肢小腿远端，另一手扶膝关节以上部位，指导其主动进行屈髋、伸膝活动，每次屈曲15 s，短暂休息后重复，以患者适应为宜，每组15 min，每天3 组。术后3～4 周，嘱患者适当延长功能锻炼时间，并逐步开始下地行无负重功能锻炼。

2.2 观察组在对照组基础上，于术后第2 天开始给予壮筋续骨汤治疗。处方：骨碎补、补骨脂各15 g，川续断、当归、川芎、党参、黄芪各10 g，白芍、杜仲、熟地黄、桂枝、木瓜各9 g，炙甘草6 g。每天1 剂，水煎取汁200 mL，早晚餐后各取100 mL温服。治疗4 周，治疗期间根据患者的实际情况辨证加减药物。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标①患肢肿胀情况。术后1 d、7 d，测量患肢肿胀最大值（患肢肿胀最高点周径）、肿胀值（患肢肿胀最高点周径-健肢相同位置周径）。②疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分。术后1 d、7 d 进行评估，总分0～10 分，分值越高则疼痛越严重。③肿胀消退、骨折愈合、自由负重时间。④血清骨代谢指标。术后1 d、4 周，采用酶联免疫吸附法（试剂盒由广州固康生物科技有限公司提供）检测血清骨碱性磷酸酶（BALP）、抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP5b）、总Ⅰ型胶原氨基端延长肽（tPⅠNP）、骨形态发生蛋白-2（BMP-2）水平。⑤髋关节功能。术后4 周，采用Harris 髋关节评分评估，量表包括疼痛（0～44 分）、功能（0～47 分）、畸形（4 分）、关节活动度（0～5 分）4 项，总分0～100 分，得分越高表示髋关节功能越好[5]。

3.2 统计学方法应用SPSS22.0 统计学软件分析数据。计量资料先经Kolmogorov-Smirnov 正态性检验，满足正态分布和方差齐性以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验；计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

4 治疗结果

4.1 2 组患肢肿胀最大值、肿胀值、VAS 评分比较见表1。术后1 d，2 组患肢肿胀最大值、肿胀值、VAS 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后7 d，2 组患肢肿胀最大值、肿胀值、VAS 评分均较术后1 d 降低（P＜0.05），观察组患肢肿胀最大值、肿胀值、VAS 评分均低于对照组（P＜0.05）。

表1 2 组患肢肿胀最大值、肿胀值、VAS 评分比较（±s）

表1 2 组患肢肿胀最大值、肿胀值、VAS 评分比较（±s）

注：①与本组术后1 d 比较，P＜0.05；②与对照组术后7 d比较，P＜0.05

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4.2 2 组肿胀消退、骨折愈合、自由负重时间比较见表2。观察组肿胀消退、骨折愈合、自由负重时间均短于对照组（P＜0.05）。

表2 2 组肿胀消退、骨折愈合、自由负重时间比较（±s）

表2 2 组肿胀消退、骨折愈合、自由负重时间比较（±s）

注：①与对照组比较，P＜0.05

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4.3 2 组血清骨代谢指标比较见表3。术后1 d，2 组血清BALP、TRACP5b、tPⅠNP、BMP-2 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后4 周，2 组血清BALP、tPⅠNP、BMP-2 水平均较术后1 d升高（P＜0.05），观察组血清BALP、tPⅠNP、BMP-2水平均高于对照组（P＜0.05）；2 组血清TRACP5b 水平均较术后1 d 降低（P＜0.05），观察组血清TRACP5b水平低于对照组（P＜0.05）。

表3 2 组血清骨代谢指标比较（±s）

表3 2 组血清骨代谢指标比较（±s）

注：①与本组术后1 d 比较，P＜0.05；②与对照组术后4 周比较，P＜0.05

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4.4 2 组Harris 髋关节评分比较见表4。术后4 周，观察组功能评分及Harris 髋关节总分均高于对照组（P＜0.05）；2 组疼痛、畸形、关节活动度评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表4 2 组Harris 髋关节评分比较（±s）分

表4 2 组Harris 髋关节评分比较（±s）分

注：①与对照组比较，P＜0.05

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5 讨论

功能锻炼是预防老年FIF 患者术后肌肉萎缩，促进骨折愈合的重要治疗方式。早期锻炼方式以肌肉的被动、主动收缩为主，目的在于促进静脉、淋巴回流，减轻炎症、肿胀，预防血栓形成，同时改善组织粘连、促进功能恢复。但功能锻炼的治疗依从性及疗效可受患者术后并发症、疼痛、骨愈合等因素影响。因此，本研究术后予以左氧氟沙星预防感染，予以利伐沙班预防血栓，予以骨化三醇、碳酸钙D3改善骨质疏松、促进骨折愈合。但在临床实际中，部分患者的恢复速度及康复质量仍欠佳。

中医学认为，肝藏血、主筋，筋着于骨而聚于关节，说明肝脏气血充盈方能濡养筋骨、疏利关节；肾藏精、生髓，骨生长、发育均需肾脏精气滋养。老年人肝肾亏虚，筋骨失养，容易因直接或间接外力作用发生FIF。骨折后气血运行紊乱，加重气滞、血瘀、血虚等，不利于骨折愈合。治应补益肝肾、活血化瘀、强筋健骨。考虑到老年患者肾阳不足、气血虚弱等特点，本研究所用的壮筋续骨汤在《伤科大成》壮筋续骨丹原方基础上去刘寄奴、土鳖虫等破血逐瘀药物。方以骨碎补、补骨脂为君药，两者共同补肾壮骨，可使肾精充盈、筋骨得养。川续断滋补肝肾、续筋接骨，当归补血活血，川芎行气活血，杜仲补肝肾、强筋骨，熟地黄滋阴补血、益精填髓，五者共为臣药，可行气活血、散瘀止痛。骨折一方面可致气血不足，另一方面影响经络运行，故佐以党参、白芍、黄芪益气养血，桂枝、木瓜舒筋活络。炙甘草为使药，能健脾益气，兼调和诸药。全方合用，共奏补肝肾、强筋骨、行气活血、散瘀止痛之效。药理学研究显示：骨碎补总黄酮可通过调控BMP-2 信使核糖核酸（mRNA）、转化生长因子β1 mRNA 等基因表达来促进骨细胞增殖、分化，还可参与多种信号通路调节，改善骨代谢，有利于加速骨痂形成、促进骨折愈合[6]；补骨脂素可上调成骨细胞因子相关基因表达，促进成骨细胞分化、成熟，还能抑制破骨细胞形成及骨吸收[7]；当归、川芎均含有藁本内酯、阿魏酸，具有改善微循环、抗凝、抗血栓作用[8]；白芍的有效成分白芍总苷有抗血小板聚集、抗炎等功效，有利于改善骨折断端血液循环，促进肿胀消退及关节活动[9]；川续断水煎液及其总皂苷粗提取物能促进骨细胞增殖，利于骨愈合[10]；杜仲含有的黄酮类化合物能抗氧化、消炎、杀菌[11]；黄芪多糖、黄芪皂苷能增强免疫活性、抗应激反应、增强造血功能[12]；党参苷、党参多糖等能增强免疫、造血功能、改善血液流变学[13]。

骨折后因断端肌肉、血管损伤，毛细血管通透性增加，血管内外体液交换平衡被打破，使得大量液体渗入局部组织间隙，导致炎性水肿，加之局部应激反应、血液循环受阻，致组织炎性损伤加重，肢体肿胀及疼痛，影响患者功能锻炼，严重时还可导致张力性水疱、筋膜间区综合征等并发症，不利于患者康复[14]。本研究结果显示，术后7 d，观察组患肢肿胀最大值、肿胀值、VAS 评分均低于对照组，观察组肿胀消退时间短于对照组。提示壮筋续骨汤有利于促进患肢肿胀消退、减轻术后疼痛。观察组骨折愈合、自由负重时间均短于对照组。提示本研究所用治疗方案能缩短骨愈合时间。BALP 是成骨细胞分泌的酶蛋白，可反映成骨细胞活性；TRACP5b 主要来源于破骨细胞，可反映破骨细胞活性；tPⅠNP 反映Ⅰ型前胶原蛋白合成率，可作为骨形成标志；BMP-2 是强有力的骨诱导因子，与骨折愈合过程中细胞增殖、迁移、分化等关系密切，有利于刺激骨痂形成[15-16]。术后4 周，观察组血清BALP、tP ⅠNP、BMP-2 水平均高于对照组，TRACP5b 水平低于对照组。说明壮筋续骨汤有利于改善骨代谢，这可能与骨碎补、补骨脂等药物的活性成分能参与经典Wnt 信号通路、BMP 信号途径等的调节有关。术后4 周，观察组Harris 髋关节评分中的功能评分及总分均高于对照组。说明壮筋续骨汤可促进髋关节功能恢复。

综上所述，老年FIF 患者术后在功能锻炼基础上接受壮筋续骨汤治疗，更利于患肢肿胀消退、骨折愈合及骨代谢改善，从而促进髋关节功能恢复。