参芪麦味地黄汤联合胰岛素治疗妊娠期糖尿病临床研究

徐泽霞，刘会玲，丁晓兰

1. 新郑华信民生医院，河南 新郑 451100；2. 滨州市中医医院，山东 滨州 256600

妊娠期糖尿病（GDM）由妊娠期发生糖代谢异常引发，其可增加流产、胎儿畸形、巨大儿等发生风险，对母婴均有较大危害，需积极干预。现代医学治疗GDM 以胰岛素结合饮食管理、运动指导为主，但目前对胰岛素的应用仍未达成共识，且部分患者对饮食、运动干预的依从性较差，往往不能收到满意的效果[1]。GDM 归属于中医学消渴范畴，中医学认为，妊娠期母体环境变化，素体禀赋不足、阴血下注冲任宫胞，而致阴血亏虚，胎体生长则气阴两虚亏损更甚，燥热内生；孕后易怒、多思、多愁，而致肝气郁结，郁久化火，蕴热生瘀；孕妇长期过食肥甘，脾胃运化失司，内蕴燥热，消谷耗液，阴液亏虚，而生消渴[2]。脾失健运、气阴两虚为GDM 发病的主要原因，治疗需兼顾调补气阴、健脾助运。参芪麦味地黄汤化裁自《杂病源流犀烛》中的参芪地黄汤，具有益气养阴、健脾滋肾等功效，目前在糖尿病及其相关并发症的治疗中有所应用，其安全性、有效性得到认可。有研究显示，其用于GDM 的辅助治疗，可提升疗效，且安全性高[3]。本研究观察参芪麦味地黄汤联合胰岛素治疗GDM 气阴两虚证的临床疗效，报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准参考文献[4]制定。在妊娠24～28 周及28 周以后首次就诊时，嘱患者禁水、禁食8～12 h，抽取清晨空腹静脉血检测空腹血糖（FBG），后接受75 g 葡萄糖耐量试验（OGTT）。FBG、餐后1 h血糖（P1hBG）、餐后2 h 血糖（P2hBG）的正常值上限依次为5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L。若任意1 项血糖值≥正常值即可确诊为GDM。

1.2 辨证标准参考文献[5]中糖尿病气阴两虚证辨证。主症：口燥咽干，倦怠乏力；次症：多食易饥，气短懒言，口渴喜饮，五心烦热，心悸，失眠，溲赤，便秘；舌脉象：舌淡红、苔薄或花剥，脉细弦或细数无力。

1.3 纳入标准符合上述诊断及辨证标准；年龄22～35 岁；单胎妊娠；孕前无糖尿病史；经饮食及运动管理，妊娠血糖无法达到相应标准，需加用胰岛素或口服降糖药物进一步控制血糖；签署知情同意书。

1.4 排除标准存在不良孕产史；存在其他类型妊娠期合并症；合并甲状腺疾病、多囊卵巢综合征或其他内分泌系统疾病；存在子宫器质性病变。

1.5 一般资料选取2019 年6 月—2021 年6 月在新郑华信民生医院治疗的98 例GDM 气阴两虚证患者，以随机数字表法分为观察组和对照组各49 例。观察组年龄23～34 岁，平均（28.19±2.46）岁；孕周24～31 周，平均（27.39±1.35）周；体质量指数（BMI）22～26，平均24.17±1.06；孕次：1 次36 例，＞1 次13 例。对照组年龄24～34 岁，平均（27.92±2.37）岁；孕周24～30 周，平均（27.20±1.57）周；BMI 22～26，平均24.08±1.13；孕次：1 次33 例，＞1 次16 例。2 组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2 治疗方法

2 组均参考文献[4]给予饮食、运动指导。有针对性地制订食谱，保证饮食中碳水化合物占摄入总能量的50%～60%，蛋白质占摄入总能量的15%～20%，脂肪占摄入总能量的25%～30%。进餐需遵循少量多餐的原则，每天能量摄入量参照妊娠前BMI制订，妊娠期体质量增长值低于标准时，适当增加能量摄入，反之则减少能量摄入。每周步行3～4 次，时间可从10 min 逐步延长至30 min，步行过程中可穿插必要的间歇。

2.1 对照组予以西药降糖治疗。于三餐前30 min予以地特胰岛素注射液［诺和诺德（中国）制药有限公司，国药准字S20217003，规格3 mL∶300 IU］皮下注射。睡前注射门冬胰岛素注射液（珠海联邦制药股份有限公司，国药准字S20210028，规格3 mL∶300 IU）。每天胰岛素注射剂量为0.3～0.8 IU/kg，其中地特胰岛素注射液占30%～50%，注射剂量随血糖控制情况进行调整，每次调整以增减2～4 IU 或不超过胰岛素每天用量的20%为宜，直至达到血糖控制目标。

2.2 观察组在对照组基础上予以参芪麦味地黄汤治疗。处方：黄芪20 g，太子参、麦冬各15 g，山药、茯苓、五味子各12 g，牡丹皮、熟地黄、泽泻、山萸肉、炙甘草各10 g。随症加减：口渴多饮甚者加知母10 g，生石膏8 g；尿多者加桑螵蛸5 g。每天1 剂，水煎取汁300 mL，早晚各温服1 次，每次150 mL。

2 组均治疗4 周，随访至胎儿娩出后1 周。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标①临床疗效。②糖代谢指标。治疗前后以葡萄糖氧化法检测2 组FBG、P2hBG 水平，以高效液相层析法检测糖化血红蛋白（HbA1c）水平。③脂肪因子。治疗前后采用双抗体夹心酶联免疫吸附试验法（ELISA）检测血清瘦素（LP）、视黄醇结合蛋白4（RBP4）、脂联素（ADPN）、网膜素-1（Omentin-1）水平。④炎症指标。治疗前后采用ELISA 检测血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、超敏C-反应蛋白（hs-CRP）、白细胞介素-6（IL-6）水平。⑤妊娠结局。胎儿娩出后1 周，统计2 组产妇和新生儿的不良结局。

3.2 统计学方法采用SPSS22.0 统计学软件进行数据分析。计量资料满足正态分布以均数±标准差（±s）表示，方差齐性的数据组间比较采用独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验；计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准治疗4 周后，参考文献[5]中糖尿病的疗效标准制定。对中医证候进行计分，按照症状无、轻度、中度、重度，主症口燥咽干、倦怠乏力分别计0、2、4、6 分，次症多食易饥、气短懒言等分别计0、1、2、3 分。疗效指数=（治疗前中医证候总积分-治疗后中医证候总积分）/治疗前中医证候总积分×100%。显效：疗效指数≥70%；有效：疗效指数30%～69%；无效：疗效指数＜30%。

4.2 2 组中医证候疗效比较见表1。治疗后，观察组中医证候疗效总有效率83.67%，高于对照组63.27%（P＜0.05）。

表1 2 组中医证候疗效比较例

4.3 2 组治疗前后糖代谢指标比较见表2。治疗前，2 组FBG、P2hBG、HbA1c 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组FBG、P2hBG、HbA1c 水平均较治疗前降低（P＜0.05），观察组FBG、P2hBG、HbA1c 水平均低于对照组（P＜0.05）。

表2 2 组治疗前后糖代谢指标比较（±s）

表2 2 组治疗前后糖代谢指标比较（±s）

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05

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4.4 2 组治疗前后血清LP、 RBP4、 ADPN、Omentin-1 水平比较见表3。治疗前，2 组血清LP、RBP4、ADPN、Omentin-1 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组血清LP、RBP4水平均较治疗前降低（P＜0.05），观察组血清LP、RBP4 水平均低于对照组（P＜0.05）；2 组血清ADPN、Omentin-1 水平均较治疗前升高（P＜0.05），观察组血清ADPN、Omentin-1 水平均高于对照组（P＜0.05）。

表3 2 组治疗前后血清LP、RBP4、ADPN、Omentin-1 水平比较（±s）

表3 2 组治疗前后血清LP、RBP4、ADPN、Omentin-1 水平比较（±s）

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05

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4.5 2 组治疗前后血清TNF-α、hs-CRP、IL-6 水平比较见表4。治疗前，2 组血清TNF-α、hs-CRP、IL-6 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组血清TNF-α、hs-CRP、IL-6 水平均较治疗前降低（P＜0.05），观察组血清TNF-α、hs-CRP、IL-6 水平均低于对照组（P＜0.05）。

表4 2 组治疗前后血清TNF-α、hs-CRP、IL-6 水平比较（±s）

表4 2 组治疗前后血清TNF-α、hs-CRP、IL-6 水平比较（±s）

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05

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4.6 2 组产妇不良结局比较见表5。观察组产妇不良结局总发生率8.16%，与对照组14.29%比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表5 2 组产妇不良结局比较例

4.7 2 组新生儿不良结局比较见表6。观察组新生儿不良结局总发生率6.12%，低于对照组26.53%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表6 2 组新生儿不良结局比较例

5 讨论

GDM 的发生与妊娠期孕妇饮食、运动、自身胰岛素抵抗状态等多重因素有关。GDM 不但可影响患者的糖脂代谢，而且可增加不良妊娠结局的发生风险，威胁母婴健康，故及时予以有效的治疗极为必要。临床针对GDM 的治疗以饮食、运动调节为首要方法，若其降糖效果不明显，则采取药物治疗，而普通降糖药物可能造成母体不良反应加剧，或经胎盘影响胎儿生长发育，故临床优先采用胰岛素注射进行治疗[6]。长效、短效胰岛素共同应用有较为稳定的降糖效果，其中门冬胰岛素不论生物活性还是分子结构均与人体胰岛素接近，且注射后15 min 左右即可起效，安全性高；地特胰岛素适用于治疗GDM，药效平缓且持续时间长，两者联用效果明显[7]。控制血糖可改善GDM 病情，但GDM 孕妇胎盘分泌胰岛素拮抗激素，可能会降低相关靶组织对胰岛素的敏感度，进而降低对葡萄糖的利用率，故除控制血糖外，还需注意改善孕妇胰岛素抵抗状态[8-9]。

GDM 归属于中医学消渴范畴。中医学认为，消渴有脾阴不足的特点。孕妇具有阳气偏亢、阴血不足的体质特征，妊娠期处于脏气本虚、因妊重虚的状态，加之孕后易多愁善感、多进食滋补厚腻之品，终致机体阴液亏虚、燥热偏盛，引发消渴。GDM 以阴虚为主，可见气阴两虚、肾阴虚、肾气虚诸证，故治疗需重视益气养阴。孕期过食肥甘，伤及脾胃，致运化失司，故治疗时需兼顾健脾助运。参芪麦味地黄汤多用于脾肾不足、气阴两虚证的治疗。方中太子参润肺生津，黄芪补气升阳，熟地黄滋阴补血，黄芪、太子参配伍可大补元气、健脾益肺，黄芪、熟地黄配伍可益气养阴。泽泻利水渗湿、化浊降脂，可减熟地黄之滋腻。山药健脾益肺、固肾益精；茯苓健脾宁心、利水渗湿，可助山药之健运，与泽泻配伍可共泻肾浊。山萸肉补益肝肾、收敛固涩。牡丹皮清热凉血，可减山萸肉之温涩。全方合用，共奏补益脾肾、滋阴益气之效。气阴两虚型GDM 患者阴液亏虚、燥热偏盛，心悸、失眠等症更甚。本研究在原方基础上，增加麦冬养阴生津、清心除烦，加五味子益气生津、补肾宁心，加炙甘草补脾益气、调和诸药。针对口渴多饮甚者，加知母、生石膏，以除烦止渴、清热泻火；尿多者加桑螵蛸，以固精缩尿、补肾助阳。

药理学研究显示：黄芪多糖具有调节免疫功能及物质代谢的作用，可抑制氧自由基，发挥一定的降糖作用[10]；太子参中的多糖、皂苷成分具有降糖、抗氧化及免疫调节等作用，还可调节机体微循环状态[11]；麦冬多糖能改善胰岛素敏感性、降低血糖，还可调节免疫功能[12]；熟地黄中多种有效成分如地黄寡糖、糖苷D 等均有降糖作用[13]；山药富含多糖类、皂苷类活性成分，具有调节免疫、降血糖、降血脂等功效[14]；五味子具有一定的抗自由基作用，五味子多糖能调节糖脂代谢、降压[15]；牡丹皮可抗炎、利尿、降血压、降血糖[16]；山萸肉中的环烯醚萜苷、有机酸类等可抗炎、调节免疫，并调节血脂代谢[17]；泽泻水提物、醇提物有利尿、降脂作用[18]；茯苓能增强免疫功能，茯苓多糖还具有抗脂质过氧化、降血糖作用[19]；炙甘草含有甘草黄酮、甘草酸等成分，可抗炎、调脂、调节免疫[20]。

本研究结果显示，治疗后，观察组中医证候疗效总有效率高于对照组，FBG、P2hBG、HbA1c 水平均低于对照组。提示参芪麦味地黄汤联合胰岛素治疗GDM 气阴两虚证疗效显著，可有效改善血糖。妊娠期间，母体胎盘组织可分泌一定量的炎症因子，而GDM 患者因机体代谢异常，炎症反应较正常妊娠妇女更明显[21]。TNF-α 可经胎盘分泌，并通过结合肿瘤坏死因子受体2（TNFR-2），使机体胰岛素抵抗增强[22]；hs-CRP 水平可于妊娠12 周左右上升，在GDM 患者血清中，其表达水平更高[23]；IL-6 可参与机体炎症反应，其水平升高可加重妊娠期胰岛素抵抗[24]。在GDM 患者胰岛素抵抗状态形成过程中，脂肪因子发挥重要作用，如ADPN 可通过复杂的抗炎机制及代谢调节作用改善胰岛素抵抗，Omentin-1可促进胰岛素分泌，改善糖脂代谢[25]；LP、RBP4 水平升高可刺激糖脂代谢紊乱及胰岛素抵抗形成[26-27]。胰岛素抵抗状态、炎症反应加剧、糖脂代谢紊乱等因素均可增加GDM 不良妊娠结局发生风险。治疗后，观察组血清LP、RBP4、TNF-α、hs-CRP、IL-6水平均低于对照组，血清ADPN、Omentin-1 水平均高于对照组。提示本研究所用疗法治疗GDM 气阴两虚证有助于调控患者体内的炎症反应及改善其胰岛素抵抗。观察组新生儿不良结局总发生率低于对照组。提示参芪麦味地黄汤治疗GDM 气阴两虚证可在一定程度上改善妊娠结局。

综上所述，参芪麦味地黄汤联合胰岛素治疗GDM 气阴两虚证，可有效改善患者的临床症状及糖脂代谢状况，并可抑制炎症反应，利于改善妊娠结局。