经颅微电流刺激疗法联合文拉法辛缓释剂治疗躯体形式障碍患者的临床对照研究

张集慧, 陈 波,王丹丹

(国药北方医院心理科,内蒙古 包头 014030)

躯体形式障碍是以担心或相信各种躯体症状的优势观念持续存在为特征的焦虑障碍。此类患者常因多样化的躯体症状在医院反复就诊,但医学阴性检查结果仍无法排除其困扰,长期影响下会发生抑郁和焦虑症状。躯体形式障碍在综合医院的就诊人群中识别诊断比例为10 % ～ 15 %[1],病情呈现慢性化趋势,反复发作,临床治疗效果普遍较差,且治疗的脱落率较大,严重影响患者的社会功能[2]。研究表明,文拉法辛对躯体形式障碍有良好的治疗作用[3],但总体疗效仍不理想。经颅微电流刺激疗法(cranial electrotherapy stimulation, CES ) 是一种安全性高的无创疗法,常被应用于焦虑障碍的治疗。通过微量生物电刺激控制睡眠和情绪的网状系统和下丘脑边缘,进而对脑功能紊乱进行调控,达到改善焦虑症状的目的[4]。因此,本研究探讨经颅微电流刺激疗法联合文拉法辛治疗躯体形式障碍的疗效及安全性,以期进一步提高躯体形式障碍的临床治愈率。

2.4 液化性坏死的处理与转归 2例患者术后消融区液化性坏死经口服抗炎药治疗后自行消散，局部未作处理（图3）。10例患者行手术切开放置皮片引流，14～26 d 后切口愈合，其中 3例行患侧甲状腺坏死组织清除术和负压引流，2例颈部皮肤留下明显瘢痕。6例采取超声引导下扩开穿刺窦道引流，任坏死物自然引流或轻压辅助引流，皮肤破溃处使用安尔碘消毒液擦洗，用无菌纱布覆盖并每天更换，10～20 d 愈合，颈部皮肤均无瘢痕形成。

1 对象与方法

1.1一般资料 选取2018年10月-2019年12月于国药北方医院心理科住院治疗的62例躯体形式障碍患者为研究对象,随机分为研究组与对照组。研究组患者共31例,男性17例,女性14例;年龄21 ～ 54岁,平均年龄(41.25 ± 11.64)岁;病程1.3 ～ 14年,平均病程(7.32 ± 4.15)年;HAMD评分(28.17 ± 4.16)分,HAMA评分(27.23 ± 4.38)分,SCL-90评分(3.25 ± 0.25)分,SSS评分(49.63±6.12)分。对照组患者共31例,男性15例,女性16例;年龄23 ～ 53岁,平均年龄(41.09±11.72)岁;病程1.5～13年,平均病程(7.26±4.07)年,HAMD评分(28.26 ± 4.31)分,HAMA评分(27.49 ± 4.15)分,SCL-90评分(3.27±0.26)分,SSS评分(49.29 ± 6.35)分。两组患者在性别、年龄、HAMA、HAMD、SCL-90、SSS等方面差异无统计学意义(P>0.05)。研究经医院医学伦理委员会批准,患者及家属签署知情同意书。

纳入标准:年龄18～60岁;符合《国际疾病分类(第10版)》( international classification of disease,ICD-10)中有关躯体形式障碍的诊断标准;躯体化症状发生早于抑郁等相关症状。排除标准:患有严重躯体疾病、痴呆、精神发育迟滞、双相情感障碍或其他严重精神障碍;入组前2周内接受抗抑郁药治疗且无法中断者;存在自杀、药物滥用倾向;药物过敏者;妊娠或哺乳期。

同时，也有专家担忧，法律是人的有限理性的产物，规则本身也体现并顺应着人的局限性，人工智能无论如何取代不了人类创造性的潜力，对人工智能立法当然必要，但作为一项创新技术，未来究竟会有怎样的发展、会产生怎样的影响，目前很难给出定论。所以，要是过早制定了刚性的法律，给出过于严厉的规定，那么就有可能阻碍这项新技术的发展。

经颅微电流刺激疗法(CES), 采用安思定经颅微电流刺激治疗仪(美国国际电医学设备公司),电流刺激频率为1.5 Hz,强度为0.01 ～ 0.5 mA。治疗体位为平卧位,按说明书连接导线,在耳夹导电膜上抹匀生理盐水,夹在双侧耳垂根部。开机后从最低档调节电流刺激强度,调整到患者自觉舒适且耳垂有轻微振跳感,每次治疗20 min,每d 1次,每周5 d,连续8周。CES治疗由经过统一培训的精神科护士来实施,进行CES治疗前,统一指导语,避免存在安慰剂效应,不向患者介绍CES的原理和作用,仅说明是一种辅助的物理治疗,防止患者产生心理暗示。

1.2治疗方案 两组患者入组后均给予文拉法辛缓释胶囊(惠氏制药有限公司,国药准字J20160079,规格75 mg/粒)治疗,临床医生根据患者症状严重程度、药物耐受性与副反应、治疗效果等情况进行综合评估,逐渐调整药量,达到适用于患者的最佳治疗量。初始剂量为75 mg/d,最大剂量为225 mg/d,因个体差异每位患者药物最佳治疗量有所不同,治疗方案也有所不同。研究组文拉法辛缓释剂平均用量为(146.58 ± 26.13)mg/d,对照组文拉法辛缓释剂平均用量为(153.09 ± 36.48)mg/d,两者患者药物剂量比较无统计学差异(t=0.803,P>0.05)。对照组仅采用文拉法辛缓释剂治疗,而研究组采用文拉法辛缓释剂联合经颅微电流刺激疗法(CES)。

然而另一方面，随着程朱理学在南宋后期的流行及被定为官方正统学说，女性的生存空间受到更大幅度地挤压，女子以修德为主而不宜作诗文的观念普遍流行。较之唐宋及前代女性相对开放与宽松的创作环境有所改变，此时期出现了一些反对女子进行诗文创作的言论，以至于女诗人自身也逐渐开始反思，并有意压抑自己的创作冲动，以合乎“女德”。元代才女孙淑自幼学诗，有《绿窗遗稿》，所为诗歌均有清新雅丽之风，但她时常焚弃诗稿，因为“词翰非所事也”[注]胡文楷编著，张宏生等增订《历代妇女著述考》(增订本)，第71页。。孙淑抑制诗思的行为是自觉对自我进行道德规训的结果，这一行为使其将自己纳入理学所规定的常规女性的日常生活轨道。

1.3观察指标 症状评价:在治疗前、治疗2周、4周、8周时分别采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、症状自评量表(SCL-90)、躯体化症状自评量表(SSS)对患者进行评估。他评量表分别由2名高年资精神科医师完成,评估前医师均接受一致性培训。HAMA、HAMD在临床中被广泛用来评估患者的焦虑、抑郁的严重程度,具有良好的信、效度。分值越高表示患者的焦虑、抑郁程度越严重。SCL-90共有90个项目,包括躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执和精神病性 9个分量表,采用1～5分五级评分,总分能反映症状的严重程度。SSS量表共有20个题目,采用1～4分四级评分,总分越高代表症状越严重。

临床疗效评价:采用症状评价中HAMA/HAMD的减分率作为临床疗效的评价指标,HAMA/HAMD减分率=[(治疗前总分-治疗总分)/治疗前总分]×100 %。临床疗效评定标准为:减分率≥75 %为痊愈、减分率 ≥50 %为显著进步、减分率≥25 %为进步,减分率 <25 %为无效。总有效率=(痊愈+显著进步+进步)/总例数×100 %。

2.3两组患者SCL-90评分与SSS评分比较 如表3 所示,与治疗前比较,治疗2、4及8周时两组患者SCL-90评分(F1=3.927,F2=3.651,P<0.05)和SSS评分(F1=8.621,F2=6.753,P<0.01)均显著降低。进一步分析发现,治疗前两组患者的SCL-90与SSS评分无显著差异(P>0.05),但治疗2、4及8周时,研究组患者SCL-90评分显著低于对照组(t1=5.201,t2=7.006,t3=6.374,P<0.001),且SSS评分也显著低于对照组(t1=2.803,t2=2.834,t3=3.485,P<0.01)。见表3。

在欧洲很多国家，仅有机质含量低于3%（也即足够稳定化）的物质才能进入填埋厂。因此，通沟污泥都必须先经过严格处理。经湿机械法处理之后的通沟污泥有机质含量水平可持续稳定地低于3%，可作为建筑垃圾填埋（填埋等级1），具有一定资源化回收利用价值，末端处置费用相对较低。

2.2两组患者HAMD与HAMA评分比较 对治疗前、治疗后两组患者HAMA、HAMD评分进行比较发现,与治疗前相比,治疗2、4及8周时研究组与对照组患者的HAMD、HAMA评分均降低,差异有统计学意义(F1=6.031,F2=4.527,P<0.01;F1=7.113,F2=4.025,P<0.01)。治疗前两组患者的HAMD、HAMA评分比较无显著差异(P>0.05),但治疗2、4及8周时,研究组患者的HAMD、HAMA评分均显著低于对照组(t1=4.636,t2=2.159,P<0.05;t1=6.207,t2=4.693,P<0.001;t1=3.224,t2=3.414,P<0.01)。见表2。

从目前的农机监理服务状况来看，只要满足业务要求就可以办理，这种操作有效地减少了农机手重复办理的机会，对于那些长途跋涉前来办理手续的农机手，如果自身手续不全，可以先将代理证发给他们，然后让他们再补齐证件所需材料，这样，不会耽误农民在办理证件期间使用农机设备，在很大程度上消减了操作流程。

2 结果

2.1两组患者临床疗效比较 治疗期间,对照组1例患者因个人原因退出治疗,其余患者均完成治疗。经过8周治疗,研究组的总有效率为93.55 %,而对照组的总有效率为80.00 %,经2检验发现,研究组治疗的总有效率显著高于对照组(χ2=2.132,P<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[n(%)]

表2 两组患者HAMD评分与HAMA评分比较

安全性评价:记录治疗期间药物相关不良反应发生情况,对两组患者不良反应发生率进行比较。

表3 两组患者SCL-90评分与SSS评分比较

2.4两组患者不良反应比较 两组患者不良反应主要集中出现在治疗2周内,症状较轻,可耐受, 随着对药物的适应可自行缓解。治疗的不良反应主要包括嗜睡、恶心、口干、便秘、头昏、焦虑。研究组不良反应总发生率显著低于对照组(χ2=4.731,P<0.05)。但两组患者各种不良反应的发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者不良反应比较[n(%)]

3 讨论

躯体形式障碍患者受“认为有病”的先占观念的影响,即使各种科学的检查和阴性诊断通常也无法消除其心理困扰,导致临床检查和药物的滥开滥用。躯体形式障碍目前并未证实有具体的病理机制和器质性损害,仅表现为各种躯体不适的症状[5]。此类患者存在不同程度的焦虑、抑郁症状,同时焦虑、抑郁症状又会加重患者的躯体不适感,两者常常互为因果。既往苯二氮卓类药物作为躯体形式障碍的主要治疗药物,但因其依赖性、耐药性和戒断反应等副作用而在临床中慎用[6、7]。新型抗抑郁药被证实对躯体形式障碍有较好治疗效果。研究发现,文拉法辛在改善焦虑、抑郁症状方面具有起效快、治疗效果好、不良反应小、安全性高等优势[8]。文拉法辛对神经突触部位5-羟色胺和去甲肾上腺素双重再摄取有抑制作用,对多巴胺重吸收也有一定抑制作用,能有效缓解患者的焦虑、抑郁和躯体不适感[9]。本研究中,两组患者的药物治疗采用文拉法辛缓释剂。结果显示,治疗后两组患者的HAMD、HAMA、SCL-90 和SSS评分均显著下降,说明文拉法辛能够明显改善患者的抑郁、焦虑和躯体症状,对躯体形式障碍确有较好治疗效果,这与已有研究报道结果一致[10]。但也有文献指出,对于躯体不适占优势观念的患者,单纯的抗抑郁药物治疗效果欠佳[11],且常因为药物的副反应导致患者治疗脱落,因此,患者更容易接受非药物治疗。

经颅微电流刺激疗法(CES)作为一种非药物治疗手段,是利用微量生物电对丘脑、脑干和大脑部位进行刺激,增加褪黑素、5-羟色胺及内啡肽等递质的释放量,促进γ-氨基丁酸浓度上升,进而改善焦虑、抑郁、失眠等症状[12]。同时,微量生物电刺激对网状结构系统、边缘系统和下丘脑等结构具有直接调节作用,促进大脑维持松弛、愉悦、清晰的放松状态,达到缓解和治疗症状的效果[13]。本研究采用文拉法辛联合CES治疗躯体形式障碍,比较治疗前、治疗后2周、4周及8周时研究组与对照组HAMA、HAMD、SCL-90与SSS的得分差异,结果显示,治疗前两组患者的各项指标得分无显著差异。但治疗后发现,首先,研究组治疗的总有效率显著高于对照组(P<0.05),且研究组患者的HAMD、HAMA评分均显著低于对照组(P<0.05);其次,研究组患者SCL-90评分显著低于对照组(P<0.05),且SSS评分也显著低于对照组(P<0.05)。该研究结果表明,在躯体形式障碍的治疗方面,与单纯采用文拉法辛治疗相比,CES联合文拉法辛治疗可以帮助患者较快改善症状,疗效更好,对树立患者对疾病康复的信心、提升治疗依从性有积极作用。

此外,本研究也监测了两组患者药物治疗的不良反应,结果发现,研究组不良反应的总发生率为35.48 %,对照组为63.33 %,研究组不良反应总发生率显著低于对照组(P<0.05)。文拉法辛对组胺H1、H2受体无明显作用,对肾上腺素能β受体、α1和α2受体和胆碱能受体影响较小,因此不良反应轻微,具有较好的安全性[14]。本次研究中虽然两组患者出现了各种药物不良反应,尤其对照组不良反应率高达63.33 %,但不良反应仅集中发生在治疗2周内,且症状轻微能够自行缓解,不影响治疗方案。结果提示,研究组患者不良反应总发生率显著降低,这可能主要得益于CES的增效作用可有效减轻焦虑症状,帮助患者降低对自身躯体症状的关注度,从而较快缓减患者的躯体不适感。

综上所述, 经颅微电流刺激疗法(CES)联合文拉法辛缓释剂可显著提高躯体形式障碍的治疗效果,且安全性好。在今后临床实践中,可利用和推广CES在治疗躯体形式障碍的辅助作用,但因本研究样本量较小、随访时间短等不足,本次研究结论有待进一步深入探讨。