胎儿Dandy-Walker综合征伴发畸形及产科结局临床分析*

白 彦,李爱华

(内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院超声医学科,内蒙古 包头 014010)

Dandy-walker综合征是一类起源于胚胎时期的先天性异常,主要累及胎儿小脑蚓部。最早于20世纪初期国外学者报道而被医学界逐渐认识并重视。关于Dandy-walker综合征分型,国内外学者多有探究和报道,目前尚未有统一分类学说。对于引起Dandy-walker综合征的病因,目前已有的证据包括基因、感染和母体糖尿病代谢等原因。本研究探讨产前超声对胎儿Dandy-walker综合征的诊断价值及相关信息分析。

1 对象和方法

1.1对象 2017年8月-2021年8月在内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院接受规范化产前筛查的孕妇中,宫内27例胎儿符合Dandy-walker综合征诊断标准[1]。孕妇年龄21 ～ 41 岁,平均年龄为29.9 岁。孕周为21 ～ 36 周,均为单胎妊娠。

1.2方法 检查仪器使用PHILIP-iU 22彩色多普勒超声诊断仪,探头频率3.5～5.5 MHz;必要时启用三维容积探头,频率3.5 ～ 5.8 MHz。检查方法:根据《产前超声检查指南(2012)》对27例胎儿进行常规系统胎儿超声检查。胎儿头颅检查过程中发现后颅窝异常时,二维超声取胎儿标准小脑水平横切面,测量小脑横径,小脑延髓池前后径,同时观察小脑半球之间的小脑蚓部是否完整。启动三维容积扫查功能,以胎儿小脑横断面为标准面,取样框包含整个胎儿后颅窝池,采集胎儿颅脑三维容积数据结束,将小脑横断面作为X面,焦点设置于小脑半球正中心,即小脑蚓部位置冠状,小脑冠状面为Y平面,小脑正中矢状则为Z平面,以上3个面观察后颅窝池、小脑蚓部、小脑半球、第四脑室与后颅窝池的交通情况。超声软指标阳性诊断标准[1],侧脑室扩张:10 mm<中孕期胎儿脑室直径<15 mm;单脐动脉:指胎儿脐带内仅有一根脐动脉与一根脐静脉;韦尔加腔存在(又称第六脑室或穹窿腔):确认丘脑平面后,沿透明隔腔将探头向胎头后下方倾斜10°～15°,位于脑中线处的无回声区。

2 结果

2.1Dandy-Walk综合征病例分组情况及异常超声特征 2017年8月-2021年8月经内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院规范化产前超声检查出Dandy-walker综合征27例(8例典型Dandy-walker畸形,7例Dandy-walker变异型,12例单纯小脑延髓池增宽);27例Dandy-walker综合征合并出现其他畸形情况如下:足内翻2例;钩状手1例;脑积水5例;唇裂1例;心脏异常4例;透明隔缺失2例;多囊肾1例;膈疝1例;脐膨出1例;小脑延髓池囊肿2例;宫内发育迟缓1例。超声软指标阳性情况:单脐动脉4例(典型Dandy-walker畸形及Dandy-walker变异型各2例);侧脑室轻度增宽2例(Dandy-walker变异型组及单纯性小脑延髓池增宽组各1例);韦尔加腔存在2例(典型Dandy-walker畸形组及Dandy-walker变异型组各1例);肾盂轻度分离1例(单纯性小脑延髓池增宽组)。见表1。

表1 Dandy-Walk综合征病例分组情况及异常超声特征

2.2随访情况 随访时间从胎儿接受超声筛查开始到最终获得产科结局和/或随访结果为止,27例病例进行了随访,其中12例失访,另15例的随访结果为: 8例(分别为Dandy-walker畸形5例、Dandy-walker变异型3例)引产,引产胎儿中有1例Dandy-walker变异型羊水穿刺色体核型分析为18-三体。另外有1例Dandy-walker变异型胎儿足月生产,出生后经检查发现染色体核型为21-三体。4例单纯小脑延髓池增宽在随访过程中小脑延髓池恢复到正常值,足月出生并未发现异常表现。见表2。

表2 病例随访及染色体异常情况

3 讨论

目前,吕国荣等[1]学者总结: Dandy-walker综合征包含典型Dandy-walker畸形、Dandy-walker变异性、单纯小脑延髓池增宽,目前三维超声后颅窝成像以及MRI通过测量胎儿小脑面积、周长、脑干小脑蚓部角、肝脑小脑幕角可有效诊断胎儿后颅窝畸形类型[2]。近期研究表明,孕妇血清甲胎蛋白、游离β-促绒毛膜性腺激素、游离雌三醇水平联合超声诊断胎儿Dandy-walker综合征的显著性及敏感性均显著提高[3]。

本研究中分别各有1例18-三体及21-三体,其他病例未做核型检查。罗玉琴等[4]学者研究发现Dandy-walker综合征患儿染色体存在6p25.3p25.1片段缺失,是由于父亲隐匿性平衡易位产生的不平衡配子所致,同时谭新建等[5]学者的最新研究也证实了Dandy-walker综合征胎儿存在6p25.3p25.1缺失,另外还发现Xq28重复为新发变异。Dandy-walker综合征可伴有心脏畸形。本研究中4例合并心脏异常,异常类型为右室双出口、法洛氏四联症、及室间隔缺损等。其中合并有唇腭裂的病例值得关注和讨论。据文献报道,Dandy-Walker综合征合并心脏畸形及唇腭裂为十分罕见的Ritscher-schinzel syndrome(RSS)综合征或Cranio-cerebello-cardiac(3C)综合征。此综合征有3个特点:(1)颅面畸形:如颅缝增宽(也可表现为巨颅)、眼距增宽、明显的低位耳等[6];(2)心脏畸形:包括室间隔或房间隔缺损、法洛氏四联症、右室双出口、主动脉或肺动脉狭窄等;(3)小脑或小脑蚓部发育不全、小脑延髓池增宽。与RSS综合征相关的分子学机制有常染色体隐形遗传WASHC5基因突变以及X染色体相关CCDC22基因突变,因此具有3C综合征胎儿生育史的孕妇再次妊娠时胎儿仍然可能出现此综合征风险较高,应该做好产前咨询。

可与Dandy-walker综合征合并存在的畸形还涉及胃肠道、泌尿生殖系统、呼吸系统以及肌肉骨骼系统畸形等[7]。我们此次病例中,骨骼系统的畸形特点为尺桡骨缺失,足内翻,均为远端肢体畸形。Dandy-walker综合征合并双侧多囊肾1例。1989年第1次报道了此类病例,为十分罕见的Goldston综合征。Goldston综合征的特征是Dandy-walke畸形及和双侧多囊肾,部分病例还可合并先天性肝纤维化,在较大儿童或青少年阶段可表现为门静脉高压[8]。

本研究中典型Dandy-walker畸形组与Dandy-walker变异组均合并有单脐动脉,据报道[9]单脐动脉可能于孕早期会影响胚胎血液供应,于是可引起胎儿多系统畸形,例如心血管、中枢神经系统、消化系统、骨骼以及泌尿系统等。本研究中2例单脐动脉胎儿均为多系统畸形,与相关大样本研究报道结果类似[10]。

患有Dandy-Walker综合征病例总体预后较差,除被报道具有精神分裂症、先天性痴呆以及三叉神经痛等表现外,其总死亡率达70.0 %,婴儿病死率约25.0 %,尤其以典型Dandy-walker畸形的产后病死率更高[11]。Forzano等[12]研究认为不伴有其他异常的Dandy-walker综合征,54.0 %的预后不良;而当合并其他系统异常时,则上升到84.0 %。同时,Forzano等[12]学者研究了既往文献,统计结果显示32例单纯性小脑延髓池增宽新生儿中31例产科结局及预后良好,比例约97.0 %,与本研究随访的结局一致。所以胎儿单纯小脑延髓池增宽或颅后窝囊肿,不压迫周围脑组织且不伴有其他异常时预后较好,应该以定期超声复查为主。