危害分析指导下预警预控干预在预防脑出血患者DVT中的应用

吴开丽,梁晓娟,万 芳,李 芬

(信阳市中心医院 河南信阳464000)

脑出血多指非外伤性脑实质出血,可由高血压、颅内动脉瘤等原因导致,在缺血性脑卒中之后也继发脑出血[1-2]。脑出血起病急、病情进展迅速,未能及时清除溢出血液,使其沉积颅内可引发血肿、脑疝等不良事件,存在较高致死、致残率,但值得庆幸的是及时接受手术治疗可有效挽救患者生命[3]。因此,脑出血可造成神经功能缺损,患者肢体运动受到一定限制,术后需要较长时间康复,早期以卧床休息为主。在此过程中易发生以深静脉血栓形成(DVT)为主的卧床相关并发症,可严重影响患者顺利康复,若血栓脱落引起肺栓塞甚至可威胁患者生命安全,因此预防术后DVT是脑出血患者围术期护理中的重要部分[4]。临床预防DVT的护理措施响应较慢,一般多为DVT发生后补救,未很好地根据患者存在的风险因素进行预控干预,因此效果欠佳。危害分析最早用于食品安全控制中,后来在医疗领域中应用开来,被认为可有效降低不良事件发生率,但在脑出血患者术后DVT预防中报道较少[5]。本研究将危害分析指导下预警预控干预用于脑出血患者术后DVT预防中,观察其对患者神经功能、运动能力、DVT发生率等指标的影响,从而为临床优化护理方法积累循证经验。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院神经外科2020年7月1日～2022年12月31日收治的86例脑出血患者为研究对象。纳入标准:①年龄18～80岁者;②符合《中国脑出血诊治指南(2014)》中诊断标准[6],临床首诊者;③行手术治疗者;④签署研究知情同意书者。排除标准:①既往DVT病史、入院前下肢肿胀、DVT者;②合并其他器官严重功能障碍、恶性肿瘤、急性感染、凝血功能障碍者;③合并精神异常、聋哑者。将2020年7月1日～2021年9月30日收治的40例患者作为对照组,男25例、女15例,年龄55～76(64.37±3.41)岁;病程1～6(3.25±0.78)h;出血部位:基底节17例,丘脑11例,脑叶7例,小脑5例。2021年10月1日～2022年12月31日收治的46例患者作为观察组,男29例、女17例,年龄54～78(65.35±4.14)岁;病程1～5(3.34±0.81)h;出血部位:基底节21例,丘脑15例,脑叶7例,小脑3例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法 两组均接受手术治疗,常规给予保温、降颅内压、纠正电解质紊乱等治疗措施。对照组接受常规干预,内容包括密切关注生命体征,谨防再次出血,遵医嘱指导用药,常规体位管理、饮食指导、早期被动运动,待患者可下床活动时安排进行康复活动。观察组接受危害分析指导下预警预控干预,具体内容如下。①建立护理小组:成立DVT专项防治小组,成员包括1名神经外科医生、神经外科护士长及3名专科护士。医生负责诊断,护士长负责协调统筹,专科护士负责执行护理操作。小组成员以预防脑出血患者术后DVT发生为主题构建危害分析指导下预警预控干预计划。②危害分析及风险评估:循证既往研究资料,学习使用Caprini血栓风险评估量表内容,分析脑出血患者术后发生DVT的风险因素[7]。③建立风险预警体系:根据收集的风险因素,回顾常规护理环节进行优化。a.及时评估DVT发生风险。患者入院8 h内进行DVT风险的首次评估,将患者DVT风险分为低危、中危、高危风险,手术当天评估1次,术后根据患者手术情况、恢复情况进行动态评估,当患者出现下肢肿胀时需再次评估。b.构建预警体系。制作脑出血术后DVT发生风险汇总表,评估DVT危险因素、DVT发生表现,每天交接班时进行核对。在床头卡、床尾使用紫色、红色标识区分DVT发生风险。病房内醒目处张贴DVT宣传海报、踝泵运动图解,制作教育视频,对患者及家属进行同步教育。c.术后DVT预控干预。相关基础护理内容包括健康教育、体位管理、运动管理、情绪管理。根据风险分级对患者采取不同预防措施。低危风险患者操作包括体位管理、下肢按摩、健康教育、情绪管理、主动和被动运动至下床活动。中危风险患者在低危风险基础上增加物理预防措施,包括弹力袜和气压治疗仪。高危风险患者在中危风险基础上遵医嘱皮下注射低分子肝素钠。健康教育:患者术后清醒后6 h开启早期健康教育及家属同步教育,内容包括脑出血流行病学、病因学、术后日常管理、注意事项、DVT病因学、具体表现、危害、管理方法。教育形式包括报栏、电视教育、宣传栏、健康教育处方、健康管理手册。其中中危、高危风险患者针对其具体风险因素,强化对DVT识别、防控的认知教育。体位管理:患者取平卧位,下肢抬高20°～30°,对低危风险患者每2 h帮助其改变1次体位,下肢按摩每次15 min,中危风险患者为每小时改变1次体位,高危风险患者每0.5 h 改变1次体位。运动管理:术后卧床早期进行床上被动运动,包括活动四肢关节、下肢踝泵运动,根据患者情况5～7 d可过渡至坐位运动,在床沿下肢触地,8～14 d过渡至床旁运动、步行助力器站立,15～21 d开始下床行走活动。情绪管理:进行集体正念、冥想、呼吸训练指导以缓解患者不良情绪,对负性情绪明显患者针对性给予情绪疏导,联合家属进行沟通,给予患者专业指导意见。物理预防:中危、高危风险患者接受弹力袜+气压治疗仪物理预防,选择合适的膝上弹力袜,原则上穿戴时间为24 h,同时每次巡视时护士需观察弹力袜周围皮肤是否过敏、红肿等,鉴别来源对症处理,气压治疗仪设定压力30～60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),具体压力以患者感知无痛为宜,每次20 min,1次/d,具体持续时间以患者可下床活动为准。药物预防:对高危风险患者证实无活动性出血后,遵医嘱皮下注射低分子肝素钠,均为1次/d,连续14 d。④程序监控:a.每天交接班时候汇总患者DVT预警预控执行记录上交护士长。b.护士长每周随机抽查专科护士工作情况,并调查患者护理满意度及反馈,汇总收集反馈。c.每周对上周患者DVT预警预控执行情况进行回顾,追踪每例患者病情康复及DVT预防情况,结合收集患者反馈信息对专科护士进行批评与奖励。两组干预时间均为1个月。

1.3 观察指标 ①下肢周径:干预前、干预7 d时测量左、右下肢髌骨下10 cm处、髌骨上缘15 cm处周径。②首次下床时间、下肢肿胀及DVT发生率:下肢肿胀以下肢周径增加为标准,DVT发生参考《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版)》中诊断标准。③神经功能缺损程度:采用中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表[8](CSS),于干预前、干预1个月后评估神经功能缺损情况,共8项,得分范围0～45分,得分越高表明神经功能缺损越严重。④日常生活能力:干预前、干预1个月后采用改良巴氏指数评分[9](MBI)评估患者日常生活能力,共11项,得分范围0～100分,得分越高表明日常生活能力越好。⑤运动能力:干预前、干预1个月后采用Fugl-Meyer运动功能量表[10](FMA)评估运动能力,共50项,包括上肢33项,下肢17项,总分0～100分,得分越高表明运动能力越好。⑥护理满意度:使用科室护理满意度问卷,分为非常满意、一般满意、不满意,护理满意度(%)=(非常满意例数+一般满意例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组干预前、干预7 d下肢周径比较 见表1。

表1 两组干预前、干预7 d下肢周径比较

2.2 两组首次下床时间、下肢肿胀及DVT发生情况比较 见表2。

表2 两组首次下床时间、下肢肿胀及DVT发生情况比较

2.3 两组干预前后CSS、MBI评分比较 见表3。

表3 两组干预前后CSS、MBI评分比较(分,

2.4 两组干预前后FMA评分比较 见表4。

表4 两组干预前后FMA评分比较(分,

2.5 两组护理满意度比较 见表5。

表5 两组护理满意度比较

3 讨论

脑出血引发血肿压迫脑组织或出血升高颅内压,可导致神经功能受损,影响患者行动能力,即使获得有效治疗仍需要经过长期康复训练恢复日常行动能力。术后康复期间由于活动较少、代谢缓慢、下肢血运不畅等多种因素影响,患者DVT发生率较高。有研究显示,脑出血患者术后DVT风险更高,发生率为5.7%～7.9%[11]。脑出血术后并发DVT不仅阻碍康复,还威胁生命安全。为响应“健康中国2030”规划纲要提高医疗服务质量的要求和保证患者顺利康复的目标,需要持续优化临床护理操作,本研究结合既往研究及临床经验,选择使用危害分析指导下预警预控干预预防脑出血患者术后DVT发生。

危害分析指导下预警预控干预的重点是基于危害分析和风险评估建立预警体系并分级采取对应预控干预措施,此法优势在于:①对脑出血患者术后DVT进行危害分析和风险评估,提高护士DVT识别能力的同时,加强其风险意识,为后续护理实践打下良好基础[12]。而且在此过程中量化DVT风险因素,构建DVT预防分级护理的框架,提高临床护理效率。②对常规护理流程及操作进行优化,建立DVT预警体系,主要操作为分级标识、加强护理操作记录规范性和显眼警示标识,通过规范护理流程避免DVT预防的随意性。③对不同DVT风险患者采取不同预防措施,高效调配护理资源。常规DVT预防措施主要为体位管理、踝泵运动,这些措施对低风险患者有良好预防效果,但是脑出血患者集中于中老年群体,受年龄、生理机能等因素影响常存在较高DVT风险,仅采用基础预防手段效果欠佳。抗凝药物是有效预防手段,但本身脑出血患者有较高出血风险,使用存在一定潜在风险,临床使用较为谨慎[13]。而本研究在危害分析指导下对患者进行DVT风险评估,分级进行预控干预,对低风险患者采用基础预防措施,对中风险患者联合物理预防,而对于高风险患者则在医生权衡利弊后使用药物及物理预防。④严格程序监控,通过每周定时总结和不定时护理质量抽查及患者反馈,对护理过程进行针对性优化,以保证持续为患者提供高质量护理服务。

本研究结果显示,观察组干预前后的左、右下肢周径差值绝对值小于对照组(P<0.01);观察组首次下床时间短于对照组(P<0.01),下肢肿胀、DVT发生率均低于对照组(P<0.05),说明危害分析指导下预警预控干预可促进患者尽早下床活动,有效预防术后DVT发生。分析是因为针对不同DVT风险等级患者使用多种预控方式组合,可以使不同患者获得较为一致的预防效果,较常规护理有效调配护理资源,可获得高效、高质量的护理服务。本研究结果显示,观察组干预前后的CSS、MBI、FMA得分差值绝对值大于对照组(P<0.05),说明使用此法有助于患者神经功能、运动能力恢复。考虑是因为使用此法有效预防术后DVT,保证患者术后顺利恢复,能尽早下床活动,临床实践显示尽早下床活动有助于患者神经功能恢复,对活动能力、日常自理能力有积极意义[14]。本研究结果显示,观察组护理满意度高于对照组(P<0.05),说明患者对此法较为满意。推测一方面是因为此法能帮助患者顺利康复;另一方面是因为护理中需要针对患者实际情况进行干预,与患者及家属联系密切,拉近护患关系,营造良好护理氛围。

综上所述,在脑出血患者围术期护理中使用危害分析指导下预警预控干预,可促进患者尽早下床活动,有效预防术后下肢肿胀、DVT,对神经功能恢复,活动能力、日常自理能力提高有积极意义。