前馈控制策略联合药浴干预对新生儿黄疸退黄效果及预后的影响

王书环,王 珍,时紫玮,冯小静

(河南中医药大学第一附属医院 河南郑州450000)

新生儿黄疸是指由于新生儿摄取、结合、排泄胆红素的能力较弱,胆红素极易在体内聚集而导致新生儿高胆红素血症,可分为生理性黄疸和病理性黄疸,而病理性黄疸若不积极治疗,血液中游离胆红素增加,通过脑脊液和血脑屏障引发胆红素脑病,对新生儿生命造成严重威胁[1]。蓝光治疗在临床治疗新生儿黄疸过程中最常用,具有经济方便、快捷有效的特点,存在发热、腹泻、皮疹等不良反应,且目前临床研究着重于疾病治疗的手段和预后,而忽略疾病预防的重要性[2]。前馈控制策略又称预防性控制策略,是指通过预测临床工作中可能出现的不良结果,采取预防性干预措施,减少不良结局或医疗护理中差错事故的发生[3]。近年来,前馈控制策略的优势在手术室、门诊管理等领域得到有效发挥[4]。2020年6月1日～2022年9月1日,我们对56例黄疸患儿实施前馈控制策略联合药浴干预,取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取同期收治的112例黄疸患儿作为研究对象。纳入标准:①符合《新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识》中关于新生儿黄疸的诊断标准[5];②胎龄≥37周、日龄≤18 d;③未对患儿进行黄疸治疗;④遵循自愿原则,征得家属同意并签署知情同意书。排除标准:①存在免疫或其他功能缺陷的新生儿;②对所使用药物过敏者;③身体有外伤不能进行药浴和使用经皮黄疸测量仪者;④因病情危重无法接受治疗者。脱落/退出标准:①由于病情恶化需要接受其他治疗者;②监护人中途要求退出者;③实验期间发生重大事件无法继续实验者。采用随机数字表法将患儿分为实验组和对照组各56例。研究组男24例、女32例,孕周37～42(38．96±1．78)周;出生体重2.7～4.0(3.36±0．49)kg;日龄0～14(12.45±1.73)d。对照组男31例、女25例,孕周37～42(39.12±1.35)周;出生体重3.0～3.9(3.39±0.37)kg;日龄0～18(12.91±1.26)d。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审批同意。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施中药药浴干预,具体内容如下:①方剂组成。茵陈15 g、炒栀子10 g、北柴胡6 g、醋郁金10 g、麸炒枳壳6 g、玉米须25 g、白术10 g、茯苓10 g、炒麦芽15 g、丹参10 g、忍冬藤15 g、金银花10 g、虎杖12 g、马鞭草10 g、金钱草10 g、甘草6 g,将处方药物洗净粉碎后加入500 ml水浸泡20 min,煎煮10 min。②具体方法。调节室内温度为25～28 ℃,将煎煮好的汤药加入装有37～39 ℃的温水浴缸中,每次药浴时间控制为15～20 min。注意事项:a.注意保暖。在药浴前使用浴巾包裹患儿,在药浴过程中注意水温变化,药浴后迅速擦干。b.注意状况。在药浴前查看患儿皮肤情况,药浴过程中注意观察患儿反应,药浴后注意查看有无皮疹等过敏症状。c.做好防护。为避免浸湿新生儿脐带,药浴前可使用脐带贴保护,药浴结束后对患儿脐部进行常规消毒。d.注意手法。药浴前使用颈部游泳圈,操作者用左手臂托住患儿头颈和背部,右手扶住臀部,先将患儿下肢放在水中使其适应,再放入身体,从而协助伸展四肢。e.注意药浴时间。应在患儿进餐1 h后进行药浴,避免因呕吐导致误吸。连续使用中药药浴治疗7 d。

1.2.2 实验组 在对照组基础上实施前馈控制策略进行干预,包括以下内容:①建立前馈控制小组。包括1名N3A层级护士(组长)、1名N2C层级护士(副组长)和4名N2B层级护士(组员)。组长负责制订前馈控制护理方案并进行风险评估,督促相关措施的落实;副组长负责临床资料的收集汇总及任务的上传下达,组员在组长、副组长领导下通过共同回顾分析临床护理实践中新生儿黄疸的相关经验,并检索中国知网、万方数据、普维资讯3个数据库关于预防和干预新生儿黄疸的相关资料,参与制订相关干预措施。②小组成员培训。由组长、副组长负责对组员进行培训,培训内容包括新生儿黄疸的危险因素、预防与干预措施及相关药物的使用和不良反应;临床工作危险意识和专业能力;前馈控制策略的目标、实施内容与质量控制方式。③分析危险因素。前馈控制小组通过检索国内外文献并根据临床研究特点,经小组讨论确定影响新生儿黄疸因素包括。a.围生期因素。与妊娠期高血压、糖尿病、早产、剖宫产、胎膜早破、宫内窘迫等有关。b.感染因素。与新生儿肺炎、肠炎、脐炎、败血症等有关;c.母乳因素。与母乳喂养导致母乳性黄疸有关。d.溶血因素。与母婴血型不合引起溶血有关。e.先天因素。与葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏、NADSYN1基因rs12785878位点GG基因型等有关。f.生理因素:与新生儿胆红素生成、代谢及重吸收特点有关。④建立护理干预措施。前馈控制小组根据新生儿黄疸的危险因素,制订相关干预措施,改善患儿症状和预后情况。a.围生期因素:由于早产、胎膜早破等围生期因素导致患儿身体机能下降,在护理过程中严密观察生命体征、胆红素水平、体重、血糖等变化情况,并根据患儿具体情况实施吸氧、抗炎、控制血糖、纠正酸中毒等对症治疗。b.感染因素:每天检查消毒新生儿脐部,保持脐部干燥,以免诱发脐部感染;合理喂养,避免吸入性肺炎;做好医疗器械及病房环境的消毒,避免细菌进入导致新生儿败血症的发生;根据实验室检查结果调整新生儿抗生素的使用频率和剂量,避免抗生素使用不足或过量造成感染加重或耐药性。c.母乳因素:母乳性黄疸发病机制尚不清楚,考虑与胆红素代谢、重吸收有关,可通过增加母乳喂养次数、减少母乳喂养量的方式,刺激患儿肠蠕动从而减少胆红素的吸收[6]。此外,母乳喂养不足也会导致母乳性黄疸的发生,因此,应加强对家属的健康教育,强调按时按量母乳喂养的重要性,当母乳喂养量不能满足患儿需求时可适当给予配方乳,保证充足的营养摄入[7]。d.溶血因素:新生儿出生后尽早进行血型血清学试验及血清胆红素水平的监测,必要时进行换血、蓝光治疗及静脉注射免疫球蛋白等治疗。e.先天因素:葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏不会对人体造成直接影响,接触有氧化作用的物质时可能诱发黄疸,在日常治疗与护理工作中,注意避免此类患儿接触或使用氧化物质,对不明原因的新生儿溶血,通过检测葡萄糖-6-磷酸脱氢酶活性进一步判断,若葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏时及时给予蓝光照射、换血疗法及其他对症支持治疗。f.生理方面:通过抚触、游泳、捏脊等,预防和减轻新生儿黄疸发生。一般在患儿游泳或沐浴后进行抚触,通过抚摸、轻揉、挤捏等手法,依次对患儿背部、头部、胸腹部、四肢进行按摩;一般在患儿出生24 h内进行游泳,使用专业游泳圈和脐部保护贴,医护人员轻托患儿头颈和臀部,缓慢放入水中,使其在水中伸展四肢,一般10～15 min;捏脊时使患儿放松俯卧于床上,采用三指法以捏、捻、推等方式,从督脉开始推到大椎穴,重复3～5次[8-9]。

1.3 观察指标 ①疗效。根据《新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识》标准评估干预效果,痊愈:皮肤黄染等症状体征完全消失,实验室检查指标恢复正常(黄疸指数<6 mg/dl);显效:皮肤黄染等症状体征基本消失,实验室指标明显改善(黄疸指数6～8.9 mg/dl);有效:皮肤黄染等症状体征有好转,实验室指标有改善(黄疸指数9～11.99 mg/dl);无效:皮肤黄染等症状体征无好转甚至加重,实验室指标没有改善甚至恶化(黄疸指数>12 mg/dl)。治疗总有效率(%)=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。②血清胆红素:分别于干预前和干预5 d后清晨空腹时,对患儿静脉血如直接胆红素(DBIL)、间接胆红素值(IBIL)、总胆红素(TBIL)水平进行检测。③比较两组日均胆红素下降值、住院时间、黄疸消退时间。日均胆红素下降值:每12 h采用经皮黄疸仪测量并记录患儿眉心正中、前胸、大腿内侧处的胆红素数值,以3处平均值进行最终标准,每日与前一天进行比较,记录每日胆红素下降值。④不良反应发生率:观察两组患儿干预期间不良反应发生情况。⑤再入院率:出院1个月后对两组患儿进行随访并观察再入院情况。

2 结果

2.1 两组疗效比较 见表1。

表1 两组疗效比较

2.2 两组干预前后DBIL、IBIL、TBIL水平比较 见表2。

表2 两组干预前后DBIL、IBIL、TBIL水平比较

2.3 两组恢复情况比较 见表3。

表3 两组恢复情况比较

2.4 两组不良反应发生情况比较 见表4。

表4 两组不良反应发生情况比较

2.5 两组再入院率比较 实验组再入院率为3.57%(2/56),对照组为14.28%(8/56),两组比较差异有统计学意义(χ2=3.952,P=0.046)。

3 讨论

新生儿黄疸是以皮肤、黏膜、巩膜黄染为主要表现的常见疾病,其中生理性黄疸发病率较高,但一般不需要进行治疗可自行恢复;而病理性黄疸病因复杂且病程较长,治疗不及时将引起胆红素脑病、听力障碍等并发症和后遗症[10-11]。目前,新生儿黄疸采用光照疗法、中西医联合治疗等对症治疗,虽然对黄疸的恢复有积极作用,但不能从根本上改善患儿黄疸情况。前馈控制策略通过对新生儿黄疸可能存在的高危因素进行预测,采取预防性干预措施,对疾病的预防和康复起积极作用。有研究显示,前馈控制策略在改善结直肠癌根治术后老年人的睡眠质量、降低肺部手术患儿术后恶心呕吐发生率等方面已取得显著效果[12-13]。

本研究结果显示,实验组治疗总有效率高于对照组(P<0.05),证明前馈控制策略联合药浴干预可有效提升新生儿黄疸的治疗效果。原因在于:通过利用前馈控制策略,对患儿黄疸易感因素进行分析,密切观察生命体征、实验室检查结果及母乳喂养情况等,针对患儿情况采取抗感染、合理喂养等干预措施,减少因宫内窘迫、吸入性肺炎、胎膜早破等因素导致危险事件的发生,从而减少新生儿黄疸的发生、发展;同时,通过分析检测葡萄糖-6-磷酸脱氢酶活性及对NADSYN1基因多态性的研究,使不明原因新生儿黄疸的诊断和治疗效率得到进一步提升。

本研究结果表明,干预5 d后,实验组日均黄疸指数和血清总胆红素水平均低于对照组(P<0.05),表明前馈控制策略联合药浴干预治疗新生儿黄疸的退黄效果显著。原因在于:在使用中药药浴治疗同时,采取抚触等积极有效的前馈控制措施,减少患儿出生后体内红细胞破坏、增加胆红素在患儿体内摄取、结合和转运能力。有研究表明,游泳不仅可以提高新生儿神经、骨骼、消化等系统的生长发育,还可以提高新生儿全身血液循环能力,加快胆红素代谢[14];皮肤是新生儿的重要感觉器官,对患儿皮肤进行科学、规律的抚摸,可以刺激迷走神经,使肠道蠕动增加,消化能力增强,从而加快患儿胎便排出、减少胆红素在体内滞留[15]。

本研究结果显示,干预后,实验组DBIL、IBIL、TBIL、黄疸消退时间、住院时间均优于对照组(P<0.05),且日均胆红素下降值高于对照组(P<0.05),表明前馈控制策略联合药浴干预具有较好的退黄效果。分析原因:与传统护理手段相比,在建立前馈控制小组的基础上,通过对小组成员进行综合能力培训,提升小组成员的预见性和前瞻性,使其能够根据患儿存在危险因素进行预防性干预,从而提升治疗效果,促进各项临床指标的恢复。本研究结果显示,干预后实验组不良反应发生率和再入院率均低于对照组(P<0.05),表明前馈控制策略联合药浴干预对新生儿黄疸预后效果好,与通过前馈控制小组的干预,提升护理整体水平、减轻疾病对患儿影响有关。本研究小组针对母乳性黄疸的不同发病原因,分别采取少量多次和足量的母乳喂养方式,使患儿充分获得母乳营养物质的同时,有效避免母乳中葡萄糖醛酸苷酶对患儿身体产生的不良反应,提升预后效果。此外,通过分析患儿具体情况,及时采取蓝光照射、抗感染、纠正酸中毒等措施,改善患儿食欲缺乏、减轻嗜睡、肢体抽搐等继发性损伤,提升干预效果。

综上所述,前馈控制策略联合药浴干预对治疗新生儿黄疸,具有较好的疗效并对改善患儿预后产生积极作用。