核电厂防人因管理创新和实践研究

张占英

［摘 要］核安全是国家安全的重要组成部分，是核事业发展的生命线。目前，部分核电厂使用的防人因工具还处在许多年前的水平，随着技术的发展，亟须一套适应于数字化核电厂主控室人员的行为规范，用于降低人因失误的概率。阳江核电厂高标准行为规范研究团队通过对核电厂现有人因工具卡进行分析，并进行多方调研，参考国内外相关资料，探索编写了高标准行为规范DRT训练手册，并在核电厂内进行推广应用。

［关键词］DRT；核电厂防人因；创新

［中图分类号］TM623文献标志码：A

核电厂高标准行为训练体系的研究旨在通过科学、高效的行为训练提高核电厂生产人员的防人因水平，达成零人因的最佳人员绩效。防人因工作是保障安全、提升业绩的重要抓手。通过防人因工作的开展，减少运行中人因失误的概率，规范运行执照人员防人因工作的内容，使防人因工作流程和方式有据可依。本文从核电厂人因的发展及现状出发，探索运行执照人员防人因工作并形成DTR训练方法，对核电厂防人因工作提出改进思路。

1 核电厂防人因的发展及现状

核安全是国家总体安全体系的重要组成部分，国家颁布实施《核电厂防止人因失误管理》《中华人民共和国核安全法》和《核电中长期发展规划》，建立运行国家核安全工作协调机制，充分说明了核安全是国家安全的重要组成部分，是核事业发展的生命线，将核电厂的防人因失误管理提上了一个新的高度。DRT训练方法作为有别于其他人因工具的训练方法，是提升运行执照人员高标准行为规范的探索载体。

核电厂的防人因工作由来已久，从历史事件来看，核电厂执照运行人员控制机组的核安全重要作用日益凸显，他们的技能知识和行为规范水平直接决定了核电厂的安全程度，因此对核电厂执照运行人员的人因管理显得尤为重要。提升防人因失误管理就是提升电厂核安全水平和实现卓越的内在需求的必由之路［1］。

核电发展史也是一部防人因工作的发展史。国外HRA最早可以追溯到20世纪50年代，美国桑迪亚国家实验室进行复杂武器系统风险研究时通常采用硬件可靠性分析方法。人因可靠性研究（Human Reliability Analysis，HRA）的发展经历了两个阶段，第一阶段开始于20世纪60年代，结束于20世纪80年代中后期，其主要代表是人因失误率预测技术（THERP），该研究方法的特点是从人的输出动作角度分析，而不研究人的内在历程；第二阶段自美国三哩岛核事故后，HRA开始融入认知心理学理论和行为科学，其研究特点是把人放在事件情境中去研究人的失误产生机理，而不是把人的行为分割成刺激、反应两个环节，被称为动态HRA模型。我国核电站的人因可靠性方面的研究可以追溯至20世纪90年代初期，研究人员主要由两部分组成，一部分是我国高校的教授学者，另一部分则是从事核电站专业安全评价机构的员工。总而言之，核电厂在管理上有非常完善的防人因管理体系及经验反馈体系；针对执行层，在核电站内有相对应的培训体系以及推广使用的人因工具卡及各岗位行为规范。但是随着时间的推移以及防人因相关知识口口相传带来的知识衰减，部分员工都忽视了这些制度体系以及人因工具卡背后隐藏的相关知识，被动、机械地执行行为规范和人因工具卡。

在以往的培训中，核电厂强调人因工具卡的使用，一些人认为只要使用人因工具卡，便能够防止工作犯错，而忽略了部分员工缺少主动使用人因工具卡的意识。

随着执照人员运行经验的增加，核电管理者也逐渐地意识到了防人因工作以及人因工具卡的重要性，尝试对人因工具卡进行各种各样的解读，但是由于缺乏相关专业的知识，部分解读具有主观性，缺少对应专业知识的支撑。各个核电站以及相关科研单位也在积极地研究开发主控室防人因的相关知识及探测和训练设施，但由于各种原因，相关成果较少在核电厂内进行分享与应用。

外部环境以及主控室的工作环境也发生了变化，但是目前的防人因管理工具还是沿袭多年流传下来的老一套，尚未根据时代和环境的变化而改进、提升。目前核电站防人因管理亟须一套高效、易理解且适应于数字化核电厂主控室人员的行为规范，用于降低人因失误的概率。

2 阳江核电厂“DRT”的形成及实践研究

2.1 “DRT”的形成

防人因工具以及行为规范能够为人员的行为提供一道有效的屏障，降低人因失误的概率。为改善当前执照人员使用行为规范和摆脱人因工具卡的困境，进一步加强核电厂执照运行人員的人因管理，规范核电厂执照运行人员的行为，提高人员绩效和减少人因失误，阳江核电厂高标准行为训练团队成员通过对核电厂现有人因工具卡进行分析，对国内防人因相关的高校、科研机构进行深入调研，了解核电行业防人因相关的最新成果，并对珠海某航空技术有限公司对飞行员的培训进行参观交流，参考飞行员培训中人的因素与飞行安全、INPO相关防人因工作的建议、美国核电厂防人因工具的使用等资料，研究出了“DRT”（Do the Right Things）高标准行为训练法。

2.2 “DRT”的作用

“DRT”高标准行为训练法通过努力识别普世的人因失误点，通过引入注意力分配、注意力转移、情景意识、负荷管理、隧道效应、羊群效应等专业名词和现象，对行为规范背后隐藏的知识点进行解读，提升执照人员主动使用高标准行为规范的意识；通过标志性专有行为的要求，消除事件陷阱发生的惯性和防止执照人员出现不自觉的下意识行为；通过通用高标准行为规范的统一要求，提升执照运行人员在主控室工作的仪式感。通过建立这种仪式感可以提升成员及其团队的荣誉感和认同感，激发他们对工作的担当和自我约束，也使得他们对在意的事情怀有敬畏之心，唤醒执照运行人员对工作的尊重。

“DRT”高标准行为训练法与以往的核电厂防人因工具有显著的区别，填补了CPR1000机组执照运行人员在防人因具体执行方面的空白。“DRT”高标准行为训练法是以技能知识为基础，通过对执照运行人员人因事件的实践跟踪和分析，并结合人员的心理特征和固有特性，建立一种高标准的行为要求和方法，规范执照运行人员的操作和行为，以保证对机组的绝对连续性监视和确保核安全。

“DRT”高标准行为训练法手册主要内容共分为三部分：主控室执照人员应该遵守的十个行为规范、执照人员高标准行为规范图符清单以及实际应用案例，其核心理念是“Do  the  Right  things”，做正确的事，确保有用、有效，聚焦主业和关键操作，确保管理要求可操作性；聚焦行为规范弱项，设计DRT针对训练消除行为短板并营造高标准氛围，助力安全文化提升。

2.3 高標准行为规范

高标准行为规范团队共分析识别出主控室执照人员应该遵守的十个行为规范：有效性沟通法、信息举手通报、巡盘唤醒制度、反应性操作法、操作监控规范、报警响应规范、试验过程控制、工作流程管控、程序使用规范、质疑态度规范等。每个高标准行为规范都包括WHY、WHEN、HOW、TIPS以及对应的关键点图示，尽可能让执照人员明白每个行为规范使用的原因、场景、方法以及关键点，通过对高标准行为规范理解的加深提高执照人员主动使用高标准行为规范的意识。

由于内容较多，篇幅受限，下文仅以“信息举手通报”为例进行详细展示。

2.3.1 （WHY）为何使用

信息传递可靠性，是核电厂工作正确、及时和有效的前提，但在实际工作中，主控操纵员却出现了多次因信息传递失效而产生工作失误。

研究表明，人在同一时间内感知的对象是有限的。在沟通信息时，若注意力不能聚焦，则在传递过程中可能会产生信息丢失或衰减。如果主控室工作事务较多，执照人员专注于正在执行的工作，则更容易忽略或者误解传递的信息内容，最终导致工作失误。

为提高信息传递可靠性，可采用信息举手通报的方式。信息发送者通过举手获得信息接收者的注意，信息接收者通过举手表明已中断当前工作，迫使双方聚焦注意力，以确保双方具备信息沟通的条件。同时，信息举手通报能提升执照人员工作过程的仪式感，提升对核安全控制的专注力和执照岗位的敬畏心。

2.3.2 （WHEN）何时使用

信息举手通报适用于以下类型的重要信息通报：

出现非预期红色报警；

计划I0工作始点、随机I0的宣布；

A类、R类工作始点；

大修期间重要或高风险工作的始点；

事故或瞬态处理过程中的重要操作；

信息发送者认为有必要的情况均可使用。

2.3.3 （HOW）如何使用

信息发送者举起右手，五指并拢，掌心正对信息接收者，掌心与眼同高，小臂保持竖直，目视信息接收者，呼叫信息接收者的姓名或职务，然后说“信息通报”；

信息接收者听到呼叫，中断正在执行的工作，举起右手，掌心正对信息发送者，掌心与眼同高，小臂保持竖直，目视信息发送者，并回复“请讲”；

信息沟通双方确认具备信息沟通条件，将手放下，信息沟通结束后，信息接收者回 复“收到”。

2.3.4 （TIPS）应用技巧

使用信息举手通报，会转移占用信息接收者的注意力。信息发送者发送信息前，需根据实际情形判断信息发送时机。如果信息接收者正专注于某一项连续操作，或进行需立即响应、干预的报警等，应考虑立即发送信息的必要性；如果信息接收者不具备信息沟通条件，可回复“稍等”。

信息举手通报使用右手，对中断信息沟通者当前正在执行的操作有正面作用。

2.4 执照人员高标准行为规范DRT训练图符

执照人员高标准行为规范图符清单用于在程序中需要使用行为规范时提醒程序使用人员，共有15个，如图1所示。

2.5 “DRT”的推广实践及效果

高标准行为规范是否适用需要在实践中进行推广和验证，阳江核电厂在“DRT”制定出来之后，得到领导层和各运行部门及培训部的大力支持，通过多渠道进行推广、实践与监督。

主要的推广途径如下。

第一，利用运行值内培训时间，由高标准行为规范团队成员对运行值进行培训和练习，让执照人员理解如何使用高标准行为规范。

第二，管理层达成一致，要求执照人员在工作中使用高标准行为规范。

第三，培训中心模拟机培训时要求学员使用高标准行为规范，并进行重点观察。

第四，在主控室、模拟机大厅等执照人员工作培训的地方放置宣传展板，提高执照人员使用高标准行为规范的意识。

第五，通过录像系统，在执照人员培训和工作中截取使用高标准行为规范的图片进行正面表扬激励。

经过一年多试运行，Y执照人员的高标准行为规范已初步显现效果，执照人员行为规范偏差明显下降，与H参考电站相比，其典型失误中误操所事件对比如图2所示，Y电厂自2021年开展DRT训练以来，运行执照人员实现了“零”误操作记录。

Y电厂近三年以来运行部分CQ及以上人因事件的变化趋势如图3所示，人因事件数量自2021年开始以来趋于稳步下降的趋势。

通过上述一系列数据和分析，表明主控室执照人员逐渐形成了主动使用高标准行为规范的意识，提高了主控室工作的仪式感和严肃性，有效降低了偏差产生的数量，收到了良好的反馈。

3 结语

“DRT”高标准行为训练法可以极大降低潜在事件的发生概率，且带来的安全效益是不可估量的。核电厂应以确保核安全为基本，以“创建先进的行为训练中心，培养行业领先的操控精英”为宗旨，通过高标准行为训练法持续改进，打造出适应新时代的防人因新工具，为积极安全有序发展核电贡献自己的力量。

参考文献

［1］方幼君. 核电厂人员行为规范智能化管理方法研究［J］. 电子质量，2020（12）：91-97.