回阳利水养心汤加减联合培哚普利叔丁胺治疗慢性心力衰竭阳气亏虚血瘀水停证疗效观察

黄国强,李雪山,胡孜阳,赵 永

(广州中医药大学附属中山中医院,广东 中山 528400)

慢性心力衰竭是各种心脏病变的终末阶段,患者心脏泵功能衰竭,其引起的病死率不低于恶性肿瘤。冠心病、高血压性心脏病、心肌病、肺心病等均可导致慢性心力衰竭［1］。目前西医临床多采用β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂以及血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等药物治疗,可在一定程度上延缓慢性心力衰竭的进展,但不能完全逆转,长期用药可引起刺激性干咳、心动过缓、低血压等不良反应,患者的预后较差［2］。中医学认为慢性心力衰竭以气血阴阳亏虚为本,血瘀、痰饮为标,其病位在心,涉及肝、脾、肺、肾等诸脏。心之阳气不足,影响气血条畅,使瘀血、痰饮内生。治则以回阳利水、活血养心为法［3］。四逆汤是中医回阳救逆之要方,本研究以此为基本方进行化裁得到回阳利水养心汤,观察回阳利水养心汤加减联合培哚普利叔丁胺治疗慢性心力衰竭阳气亏虚血瘀水停证的效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准 慢性心力衰竭符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南》［4］中的标准,美国纽约心脏病学会(NYHA)分级为Ⅱ～Ⅳ级。中医辨证分型符合《中药新药治疗心力衰竭的临床研究指导原则》［5］中阳气亏虚血瘀水停证的标准:主症为胸闷,心悸,气短,乏力,面肢浮肿;次症为畏寒肢冷,咳嗽,咯白痰,尿少,腹胀;舌淡胖或紫暗,苔白或腻,脉沉细或涩、结代。

1.2纳入标准 ①符合慢性心力衰竭诊断标准;②中医辨证为阳气亏虚血瘀水停证;③年龄18～75岁;④患者意识清醒,签署书面同意书。

1.3排除标准 ①精神异常或不愿合作者;②存在心包填塞、肺栓塞、心源性休克等可能增加病死率的疾病者;③伴肝、肾等功能异常者;④合并恶性肿瘤者;⑤伴造血、免疫等系统严重疾病者;⑥对研究涉及中药或西药成分过敏者。

1.4一般资料 选取2021年1月1日—2022年4月30日广州中医院大学附属中山中医院收治的92例慢性心力衰竭阳气亏虚血瘀水停证患者为研究对象,采用随机数字表法分为观察组和对照组各46例,2组基线资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 2组慢性心力衰竭阳气亏虚血瘀水停证患者一般资料比较

1.5治疗方法 所有患者均积极治疗心脏病变,尽量避免急性心力衰竭的诱发因素,给予利尿剂、血管紧张素受体阻断剂、β受体阻滞剂等药物治疗。在此基础上对照组采用培哚普利叔丁胺(施维雅天津制药有限公司,国药准字H20103382)治疗,初始剂量4 mg/次,1次/d,于早饭前服用;4周后可增量至8 mg/次,1次/d。观察组采用回阳利水养心汤加减联合培哚普利叔丁胺(用法用量同对照组)治疗。回阳利水养心汤基本方:制附子5 g(先煎)、干姜5 g、红参10 g、丹参30 g、茯苓15 g、葶苈子10 g、五味子10 g、酸枣仁10 g、柏子仁10 g、炙甘草5 g,阴虚燥热者减去红参,加西洋参、玉竹、麦冬;气虚较甚者加炙黄芪、升麻、柴胡;水肿较甚者加桑白皮、猪苓、泽泻;痰多喘促者加陈皮、桔梗、款冬花。每日1剂,水煎2次混合煎液共约200 mL,分早晚2次餐后温服。2组均治疗12周。

1.6观察指标 观察2组患者治疗前及治疗12周后以下指标。

1.6.1心脏彩超心功能指标 采用飞利浦EPIQ7心脏彩超机检测2组左室射血分数(LVEF)、心排血量(CO)、心脏指数(CI)、左室舒张末径(LVEDd)。

1.6.2血清学指标 抽取2组患者空腹静脉血,采用化学发光免疫分析法检测可溶性生长刺激表达基因2蛋白(sST2)水平,采用循环酶法检测同型半胱氨酸(Hcy)水平,采用化学发光法检测脑钠肽(BNP)水平,试剂盒为上海酶联生物科技有限公司产品。

1.6.3中医证候积分 参考《中药新药治疗心力衰竭的临床研究指导原则》［5］制定对胸闷、心悸、气短或喘、疲倦乏力、面肢浮肿程度按照0,2,4,6分评分,对畏寒肢冷、咳嗽咳痰、尿少、腹胀程度按照0,1,2,3分评分,分值越高对应的症状越重。

1.6.4Lee氏心力衰竭积分 涵盖呼吸困难、肺部啰音、水肿、肝脏肿大、颈静脉充盈、胸片6个方面,单方面分值0～4分,该量表总分24分,分值与心衰程度成正比［6］。

1.6.5明尼苏达心力衰竭生活质量问卷(MLHFQ)评分 包括22项题目,单项对生活影响程度划分为6个等级,对应0～5分,代表了心力衰竭对患者生活的影响的轻重［7］。

2 结 果

2.12组超声心功能指标比较 与治疗前比较,2组治疗后LVEF、CO、CI明显升高(P均<0.05),LVEDd明显降低(P均<0.05);且治疗后观察组LVEF、CO、CI明显高于对照组(P均<0.05),LVEDd明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组慢性心力衰竭阳气亏虚血瘀水停证患者超声心功能指标比较

2.22组血清sST2、BNP、Hcy水平比较 2组治疗后血清sST2、BNP、Hcy水平均明显低于治疗前(P均<0.05),且观察组均明显低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组慢性心力衰竭阳气亏虚血瘀水停证患者血清sST2、BNP、Hcy水平比较

2.32组中医证候积分比较 2组治疗后5项主症和4项次症积分均明显低于治疗前(P均<0.05),且观察组均明显低于对照组(P均<0.05)。见表4。

表4 2组慢性心力衰竭阳气亏虚血瘀水停证患者中医证候积分比较分)

2.42组Lee氏心力衰竭积分、MLHFQ评分比较2组治疗后Lee氏心力衰竭积分、MLHFQ评分均明显低于治疗前(P均<0.05),且观察组均明显低于对照组(P均<0.05)。见表5。

表5 2组慢性心力衰竭阳气亏虚血瘀水停证患者Lee氏心力衰竭积分、MLHFQ评分比较分)

2.52组安全性比较 治疗期间,2组均未见严重不良反应。

3 讨 论

心肌重构是慢性心力衰竭发生、发展的重要机制,交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)异常兴奋在其病程进展中发挥促进作用。慢性心力衰竭患者心室出现进行性扩张,心肌细胞发生代偿性肥大,心肌间质成纤维细胞增生、纤维化而导致心室重构。慢性心力衰竭患者心肌长期处于缺血缺氧环境,导致心脏排血量下降,交感神经异常兴奋,肾脏血管收缩,肾灌注量下降,肾小球旁器细胞分泌大量的肾素而引起RAAS的激活,在心室重构过程中起到了重要的作用［8-9］。培哚普利叔丁胺是一种长效血管紧张素转换酶抑制剂,可降低周围血管阻力,降低前后负荷而减少心脏做功,是目前临床治疗慢性心力衰竭的常用方法,但其整体疗效并不十分理想［10］。

中医古籍中关于慢性心力衰竭的相关描述较多,《素问·痹论篇》记载:“心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘。”《金匮要略·水气病脉证并治》云:“心水者,其身重而少气,不得卧,烦而躁,其人阴肿。”心气不足,心阴亏损,使脏腑失去滋养,导致心悸气短,胸闷乏力,活动后加重。现代中医认为,外邪内侵、饮食不节,情志过极、劳逸失度均可导致心气不足,心气虚可导致血瘀水停,而血瘀水停又可加重心气虚,如此形成一个恶性循环［11-13］。在临床工作中发现,慢性心力衰竭患者多为阳气亏虚血瘀水停证,这是由于来院就诊的慢性心力衰竭患者多为中晚期,辨证以虚证为主。本研究针对该病的主要病机,采用回阳利水养心汤治疗,方中制附子大辛大热,善峻补元阳、回阳通脉,为君。干姜温阳守中、回阳通脉,红参益气摄血、复脉固脱,二药共为臣药,共助君药回阳通脉。佐以丹参活血祛瘀、清心除烦;茯苓健脾渗湿、安神宁心;葶苈子宣肺平喘、行水消肿;五味子益气生津、补肾宁心;酸枣仁、柏子仁养血补肝、宁心安神。炙甘草调和药性,为使药。阴虚燥热者减去红参,加西洋参、玉竹、麦冬以养阴清热;气虚较甚者加炙黄芪、升麻、柴胡以益气升阳;水肿较甚者加桑白皮、猪苓、泽泻以利水消肿;痰多喘促者加陈皮、桔梗、款冬花以化痰止咳。诸药共奏回阳利水、活血养心之功效。现代药理研究发现,附子所含的去甲乌头碱具有强大的强心作用,可部分激动β受体,产生正性肌力作用,并能增强心肌收缩力,增加心排血量［14］。红参所含的人参皂苷可增强心肌收缩力和冠脉血流量,降低心肌耗氧量,抑制心律失常和心室重构［15］。丹参所含的丹参酮ⅡA可扩张冠状动脉,改善缺血区域心肌细胞血供,同时可降低血黏度,清除氧自由基,保护内皮功能,延缓心室重构［16］。茯苓所含的茯苓素可通过拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统的兴奋性而起到抗心力衰竭作用［17］。五味子所含的木脂素、多糖类物质可减少氧自由基生成,抗脂质过氧化损伤,保护心肌线粒体［18］。

通过实验室的心衰指标检测来评估病情和疗效是目前临床研究的热点。sST2是白细胞介素-1受体家族成员,可反映心肌细胞受到机械刺激后的损伤程度,是心力衰竭患者发生不良事件的独立危险因素之一,其水平越高预后越差［19］。BNP是由损伤的心室肌细胞分泌的激素,其血清水平升高时提示心肌损伤,可预测患者死亡、再次返院情况及急性心血管事件发生情况［20］。Hcy是含硫氨基酸的中间代谢产物,其水平与心功能分级及预后相关,预后不良者Hcy水平高于预后良好者,可用于评估心力衰竭患者病情［21］。因此通过检测上述实验室指标有助于评估慢性心力衰竭患者的病情严重程度。本研究发现,观察组LVEDd及血清sST2、BNP、Hcy水平和Lee氏心力衰竭积分、中医证候积分、MLHFQ评分低于对照组,LVEF、CO、CI高于对照组。提示回阳利水养心汤加减联合培哚普利叔丁胺治疗慢性心力衰竭阳气亏虚血瘀水停证可有效减轻症状,改善心功能和生活质量,分析与降低sST2、BNP、Hcy水平,减轻心肌损伤有关。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。