阶梯式早期活动在ICU机械通气病人中的应用研究

李晓娟,辜甜田,张 霞,王 勇,吴华炼,黄仕明

遵义医科大学附属医院,贵州563003

机械通气是重症病人救治过程中最常见且最重要的一种救治手段,能有效改善危重病人的通气及换气功能,提高重症病人抢救成功率。机械通气病人常因长期卧床、使用镇静剂、限制活动等,易诱发或加重多种并发症的发生,如呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)[1]、重症监护室(ICU)获得性衰弱(ICU acquired weakness,ICU-AW)[2]及谵妄[3]等,严重影响病人远期功能恢复和生活质量,甚至导致死亡[4]。ICU早期活动是指在病人入住ICU期间,医护人员通过徒手或借助活动器械,帮助病人由卧位到行走的过程。研究显示,早期活动启动时间为入住ICU 24 h内[5]。早期活动能有效降低感染风险并预防认知障碍,促进病人神经肌肉功能恢复,降低VAP、ICU-AW及谵妄等并发症的发生,从而缩短机械通气时间和ICU住院天数等[6-8]。美国临床实践指南指出,危重病人应尽早实施康复治疗或下床活动[9]。近年来,ICU机械通气病人的早期活动越来越受到重视,活动率也在逐年提高,然而,由于危重病人的活动形式单一,同时缺乏系统的适宜于机械通气病人的早期活动方案[10],早期活动的规范开展受到限制,很大程度上影响了病人早期活动效果。为此,本研究团队在前期循证研究[11]基础上,构建了ICU机械通气病人阶梯式早期活动方案,经临床应用后取得了较好效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2019年1月—12月我院200例ICU机械通气病人为研究对象,通过随机数字表法分为对照组和试验组,各100例。纳入标准:1)有创机械通气时间≥24 h;2)年龄18～60岁;3)血流动力学相对稳定,不需特殊血流动力学监测或心脏辅助;4)病人及家属知情同意,自愿参加本研究。排除标准:1)生命体征极度不稳定;2)心搏骤停、神经系统疾病、不可逆的脑功能受损;3)不稳定性骨折;4)血栓或出血性疾病。剔除标准:途中放弃治疗或死亡,不同意继续参与研究。样本量计算方法采用优效性样本量计算方法进行估算,公式如下:n=(πT+πC)/2×[1-(πT+πC)/2]×[(μ1-α+μ1-β)/(πT-πC)]2,其中,n为样本量,α为检验水准,β为二类错误,1-β为把握度,μ为标准正态离差界值(μ1-α和μ1-β分别代表1-α和1-β相应的单侧界值),πT为试验组发生率,πC为对照组发生率。本研究主要结局指标为谵妄,通过文献查阅,得出试验组谵妄的发生率为πT=26.3%,对照组谵妄的发生率πC=42.1%,取α=0.025(单侧),β=0.2,带入公式得出:n1=n2=(0.263+0.421)/2×[1-(0.263+0.421)/2]×[(1.96+0.84)/(0.263-0.421)]2,n1=n2=71。考虑到每组病人存在15%～20%的失访率,故每组病人至少为82例。本研究的实施过程均取得家属或病人同意并签署知情同意书,符合医学伦理学标准,通过遵义医科大学附属医院医学伦理委员会批准[审批号:2018年遵医附院伦审第(96)号]。

表1 ICU机械通气病人阶梯式早期活动方案

1.2 研究方法

1.2.1 对照组

采用ICU机械通气病人常规护理。常规护理包括:1)严密观察病情变化及呼吸机参数,及时发现并处理呼吸机报警;2)床头抬高30°～45°,妥善固定气管导管,按需吸痰,保持呼吸道通畅;3)2 h翻身1次,同时行胸部叩击或胸壁震颤;4)下肢气压治疗,每日2次,每次20 min;5)每日唤醒,尽早脱机拔管;6)基础护理;7)心理护理;8)健康宣教等。

1.2.2 试验组

在ICU机械通气病人常规护理的基础上实施阶梯式早期活动方案。具体如下:1)组建包括ICU康复护士(通过专业培训取得重症病人康复资质)、康复治疗师、管床医生、管床护士、呼吸治疗师等的机械通气病人早期活动实施团队,团队成员分工明确,相互协作;2)管床医生和护士对入住ICU 24 h内病人进行初步评估,判断病人是否具备早期活动的适应证,通知团队启动早期活动;3)团队对符合指征病人的肌力、意识、呼吸、循环、导管及用药等情况进行全面评估,根据ICU机械通气病人阶梯式早期活动方案(见表1)拟定活动计划,选择与病情相对应的Ⅰ～Ⅴ级活动级别进行活动;4)Ⅰ～Ⅱ级活动由ICU康复护士和(或)康复治疗师实施活动;Ⅲ～Ⅴ级活动除由ICU康复护士和(或)康复治疗师实施活动外,呼吸治疗师负责实施早期活动期间呼吸机参数的调整,同时保证病人气道通畅性和呼吸管路的安全,ICU医生、管床护士对病人进行病情观察及记录;5)每日实施早期活动2次,每次活动30～60 min;活动过程中严密监测病情,及时询问病人主观感受,发现暂停指征时立即停止活动,出现意外事件按相应的应急预案及处理流程进行处理,确保病人安全。6)根据病人病情动态调整活动计划,原则上遵循循序渐进、由Ⅰ～Ⅴ级逐级升阶梯的活动理念,也可根据临床实际情景实施升阶梯、降阶梯、跨阶梯或混合阶梯活动,体现与病人病情相符的个体化活动。7)编制ICU机械通气病人阶梯式早期活动实施核查表,由管床护士对实施过程进行核查,确保每次活动按规范执行;护士长每周对实施过程、质量进行巡查,确保实施质量;每周开展早期活动质量讨论,分析存在问题,拟定整改措施,评价活动效果;每2周开展早期活动相关知识的培训及考核,保障实施的规范性。

1.3 观察指标

1.3.1 病人一般资料

包括年龄、性别、疾病类型以及入科时的急性生理与慢性健康状况(Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ,APACHE Ⅱ)评分、Barthel评分和医学研究理事会(Medical Research Council,MRC)六级肌力评分。

1.3.2 有效性指标

统计两组病人机械通气时间、ICU住院时间、VAP、ICU-AW以及谵妄发生率。ICU-AW以MRC评分结果进行判定,MRC总分0～60分,0分为四肢瘫痪,60分为肌力正常,<48分即可诊断为ICU-AW;谵妄以ICU谵妄评估诊断表(Confusion Assessment Method for the ICU,CAM-ICU)评估,CAM-ICU包含4个特征:1)意识状态急性改变或波动;2)注意力障碍;3)意识水平改变;4)思维混乱。当1)和2)同时为阳性,再加上3)或4)为阳性时,即可判断为谵妄阳性。每日评估病人谵妄与ICU-AW发生情况,ICU住院期间若出现谵妄阳性1次及以上者视为谵妄发生,MRC≤48分者为ICU-AW发生。病人出ICU时统计病人ICU住院时间和机械通气时间。

1.3.3 安全性指标

活动期间随时观察病人病情变化,进行心电监护,每5 min自动记录1次生命体征,比较两组病人活动期间最高生命体征与最低生命体征[心率、RR、SBP/舒张压(DBP)、SpO2]。记录活动期间非计划性拔管、跌倒/坠床等不良事件的发生情况。

1.4 资料收集方法

病人入住ICU 24 h内,研究员查看病历记录病人年龄、性别、疾病类型及入科时APACHE Ⅱ评分、Barthel评分、MRC评分。当为病人进行阶梯式早期活动前,管床护士连接心电监护仪,5 min记录1次病人生命体征,并记录干预过程中发生的不良事件(包括导管滑脱、跌倒及坠床等)。干预结束后,研究员查阅心电监护仪,记录干预时间内的生命体征最高值与最低值,询问管床护士有无不良事件发生及发生情况并记录。此外,管床护士每班至少评估1次谵妄发生情况与MRC。病人出ICU时研究员查看病历与护理记录,记录病人ICU住院时间、机械通气时间及VAP、ICU-AW、谵妄发生情况。

1.5 统计学方法

2 结果

本研究共纳入ICU机械通气病人200例,试验组及对照组各100例。其中,试验组脱落2例(1例放弃治疗,1例失访),脱落率为2%;对照组脱落5例(1例中途去世,2例放弃治疗,2例失访),脱落率为5%。故最终试验组纳入病人98例、对照组95例。

2.1 两组一般资料比较

两组年龄、疾病、APACHE Ⅱ评分、Barthel评分以及MRC评分等基线资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组一般资料比较

2.2 两组VAP、谵妄、ICU-AW发生率比较(见表3)

表3 两组VAP、谵妄、ICU-AW发生率比较 单位:例(%)

2.3 两组ICU住院时间和机械通气时间比较(见表4)

表4 两组ICU住院时间和机械通气时间比较

2.4 两组不同时点生命体征及SpO2比较(见表5)

表5 两组病人不同时点心率、血压及SpO2比较

2.5 护理不良事件

干预过程中两组病人均未发生病情加重、跌倒、坠床或非计划拔管等护理不良事件。

3讨论

3.1 阶梯式早期活动有助于降低机械通气病人谵妄、ICU-AW及VAP的发生率

目前,国内外对于早期活动的方式、启动时间、启动指征、实施人员及活动量尚无统一标准。欧洲呼吸学会和欧洲重症医学会危重病人物理治疗的干预指南推荐,应大力提倡危重症病人进行循序渐进的早期离床活动[12]。当前,大多早期活动方案虽然强调个性化原则,但具体实施方案较为笼统,病人活动方案可操作性与临床适应性有待提高。因此,本研究结合病人病情、意愿与临床病情特点,将早期活动的强度与运动方式进行分级,根据病人病情及身体情况,为其采取由被动到主动、到离床运动,最终实现病人自主活动。此外,该方案的分级标准清晰,活动方式与实施者明确,临床可操作性强。

3.2 阶梯式早期活动有利于缩短机械通气病人的机械通气时间与ICU住院时间

临床工作中常常对危重病人实施肢体约束、长时间镇痛、镇静及限制活动,以减轻病人的应激反应,降低交感神经儿茶酚胺系统兴奋导致的血压升高、心率增快、呼吸加速及血糖增高等一系列表现。然而,长期卧床、镇静及制动会引起病人机体肌肉蛋白合成减少、肌肉分解增加,引发神经肌肉功能障碍,导致ICU-AW等并发症的发生[13]。研究显示,早期活动可明显改善ICU病人预后,降低并发症的发生[14]。有研究显示,早期活动可增加活性氧自由基,重新激活细胞信号传导,减少氧化应激反应,进而增加肌力,减少肌肉萎缩[15]。本研究结果显示,试验组病人ICU-AW、VAP发生率分别为11.22%、4.08%,明显低于对照组。且与对照组比较,试验组SpO2明显改善、机械通气时间和ICU住院时间缩短。一方面,这可能与早期活动可以有效抑制白细胞介素-6(IL-6)的释放、减轻全身的炎症反应有关[16-17];另一方面,阶梯式早期活动将传统被动活动变为主动活动,扩大肢体活动范围,增加运动量,能有效改善外周和中心血流灌注,促进机体血液循环。同时,巨噬细胞和淋巴细胞的活力增强,免疫球蛋白及补体的生成增多,从而增强了机体对外界细菌的免疫,进而减少ICU-AW及VAP的发生,缩短机械通气时间和ICU住院时间。本研究还表明,阶梯式早期活动能降低机械通气病人谵妄发生率,由于机械通气病人需长期镇静、制动,易出现认知障碍,进而诱发谵妄,阶梯式早期活动方案融合浅镇静策略、定向训练以及减少身体约束等预防ICU谵妄的常规策略,有助于预防谵妄的发生。

3.3 机械通气病人实施阶梯式早期活动具有较高的安全性

目前,国外ICU病人离床活动率为24%～37%[18-19],而我国ICU病人离床活动率仅为2%[20]。有研究表明,气管插管、镇静等安全性因素是阻碍机械通气病人早期活动的主要障碍[21]。Bailey等[22]对早期活动病人采取包括床上、床下、床旁和站立行走干预,共发生了14起活动相关的不良事件,但没有一起造成严重后果。杨婕等[23]研究发现,氧饱和度下降是机械通气病人早期活动最常见的不良事件,但持续时间较短。本研究通过分析、比较病人实施早期活动期间生命体征变化的最高值与最低值,结果表明在早期活动实施期间,病人生命体征均在安全范围内变动。此外,干预过程中两组病人均未发生病情加重、跌倒、坠床或非计划拔管等护理不良事件,由此证明早期活动在机械通气病人中是安全可行的。此外,试验组病人干预期间心率和血压高于对照组,推测阶梯式早期活动对心率、血压影响的原因可能为:阶梯式早期活动强调病人主动活动,其核心和关键是在循序渐进的基础上尽早离床活动,而运动量的增加促使机体新陈代谢加速,耗能增加,而耗氧量也随之增大,大脑接收到供氧不足的信号后引起心脏跳动加快,以达到迅速供氧的目的,进而引起血压升高、心率加快。

4 小结

阶梯式早期活动方案作为证据转化改善临床实践的重要体现,具有一定安全性、可行性与有效性,可有效改善机械通气病人预后。本研究采用随机对照设计,但存在以下不足:1)因试验组与对照组均在同一环境下,研究者与研究对象未实施盲法,可能会对本研究结果产生一定的影响;2)实施过程中因人力资源紧张,有时未能严格按实施方案执行,可能对方案的有效性有一定影响;3)整个研究过程中未将病人家属纳入团队中,且该研究为单中心研究,建议开展相关研究对该方案进行验证。