冻融胚胎移植周期中薄型子宫内膜治疗的研究进展

谢锦霞,赵静,詹绪新

冻融胚胎移植(frozen-thawed embryo transfer,FET)成功的关键因素有三方面,包括胚胎质量、内膜容受性及胚胎与内膜同步性,其中,三分之一为胚胎因素,三分之二为子宫内膜因素[1]。

目前薄型子宫内膜最常见的截断值是超声测量的子宫内膜厚度(endometrial thickness,EMT)<7 mm[2]。薄型子宫内膜的患病率为2.4%～8.5%[2-3]。子宫内膜过薄不仅意味着妊娠率较低[4],而且还与不良围产期结局、妊娠期高血压、流产[5-7]或异常胎盘有关。一项加拿大回顾性队列研究发现,子宫内膜厚度为6～6.9 mm、5～5.9 mm、4～4.9 mm和<4 mm的临床妊娠率分别为31.7%、28.8%、27.3%和0,活产率分别为23.7%、15%、21.2%和0。目前FET周期中薄型子宫内膜的治疗对临床医生仍然是一个挑战。

1 薄型子宫内膜病因

1.1 年龄

平均EMT随着患者年龄增长而降低[8]。Erel CT等[9]对小鼠进行实验发现,随着年龄的增加,内膜的雌激素受体(ER)减少,腺体凋亡增加,导致内膜血供减少。Wang L等[10]研究发现,与年轻女性相比,老年女性的内膜下组织和子宫动脉阻力指数(RI)显著升高,而子宫内膜血管化指数(VI)、血流指数(FI)和血管化血流指数(VFI)显著降低。

1.2 手术史

宫腔操作后,宫腔粘连是引起子宫内膜变薄最常见的原因,在超过90%的病例中,发现宫腔粘连是由于刮宫导致的[11]。Okohue JE等[12]对超声提示EMT<7 mm患者行宫腔镜检查,发现继发性不孕占78.1%,宫腔粘连占39.0%。宫腔镜黏膜下子宫肌瘤切除术、内膜息肉切除术以及术中穿透内膜均可能导致宫腔粘连[13]。Wang YG等[14]报道,子宫动脉栓塞术引起患者子宫血流减少进而导致内膜功能受损、生长受限,月经量减少。

1.3 放疗

恶性肿瘤(如宫颈癌、子宫肉瘤以及子宫内膜癌等)患者接受放射治疗,子宫可能会出现不同的不良反应,导致功能丧失,包括子宫缩小或内膜萎缩,内膜对外源性激素治疗反应的缺失[15]。子宫内膜腺体和间质坏死,浅表溃疡,子宫内膜瘢痕形成以及子宫体积减少至正常成人的40%[16]。Milgrom SA等[17]对10例接受放疗的患者进行动态增强MRI的研究也描述了类似的结果。

1.4 药物使用

Talukdar N等[18]研究发现,长期联合使用口服避孕药(≥5年)可能会影响最佳子宫内膜生长,在FET中导致较高的周期取消率和更长的刺激时间。Kodama M等[19]研究发现,口服地诺孕素大于5年即可对EMT造成不良影响,其机制可能是由于高孕激素作用长期刺激子宫内膜后,其对雌激素的刺激反应不良。氯米芬可使雌激素受体下调,且其半衰期较长,故导致促排卵过程中内膜较薄,子宫内膜生长受到影响。

1.5 感染因素

生殖道感染可导致慢性盆腔疼痛、不孕、异位妊娠和腹腔内感染[20],如果造成宫腔感染,累及内膜基底层,即可损伤子宫内膜并造成子宫内膜的再生困难。未经治疗的女性生殖器官结核可通过子宫内膜破坏和输卵管损伤导致永久性不育[21]。据统计,在生殖器结核中,发生于子宫内膜的约占50%～60%[22]。其感染损伤子宫内膜使内膜纤维瘢痕形成及修复障碍,是临床常见的子宫内膜薄的原因。虽然慢性子宫内膜炎已被讨论为薄型子宫内膜的潜在原因,但大多数研究尚未确定子宫内膜炎是促成因素[23]。

1.6 不明原因

不明原因薄型子宫内膜,无宫腔操作及特殊药物使用病史,宫腔镜检查宫腔形态未见明显异常,仅可见内膜菲薄。ER在子宫内膜增生的过程中发挥重要作用,并调节包括编码PR在内的多个基因的表达[24]。与ER或孕激素受体(PR)阴性的子宫内膜相比,阳性的子宫内膜增厚[25]。Gao M等[26]研究发现薄型子宫内膜增殖期和分泌期基质细胞ER表达减少,提示ER可能是影响胚胎着床的重要因素。Yuan R等[27]发现ERα基因多态性与未知薄型子宫内膜有关,与正常子宫内膜相比,薄层子宫内膜中ERα基因表达减少,可能与病因不明的薄层子宫内膜有关。

2 薄型子宫内膜治疗方案

2.1 病因治疗

宫腔粘连、子宫内膜结核等导致内膜薄者,首先需要解除病因。近年来宫腔镜技术发展迅速,宫腔镜下宫腔粘连分解术加术后应用大剂量雌激素及孕激素周期治疗来预防粘连复发,帮助新生内膜的生长,达到促内膜修复的效果。

2.2 HRT方案中雌激素用法调整

2.2.1 增加雌激素用量及时间 一项前瞻性试验报告,延长雌激素治疗14～82 d(平均30 d)后,EMT显著增加[28]。36例接受IVF的妇女子宫内膜较薄(<8 mm),其中23例接受新鲜胚胎移植(对照组),13例延长外源性雌激素给药后行FET(研究组),结果显示FET组患者EMT从控制性超促排卵周期的6.7 mm增加到延长雌激素治疗14～82 d后的8.6 mm(P=0.031)。妊娠率显著高于对照组(P=0.016)。提示对子宫内膜薄的妇女,延长雌激素后再进行FET是有益的。Shen MS等[29]报道对于1例薄型子宫内膜患者,从月经第3天开始服用大剂量戊酸雌二醇(16 mg/d),至月经第12天内膜达到7 mm时开始给促卵泡素(225 IU/d),最大EMT达到10 mm,最后妊娠。

2.2.2 雌激素肠外给药 肠外给药可能通过绕过首次肝代谢而增加雌二醇血清浓度[30],因此具有一定的优势。Liao X等[31]研究比较了HRT第13天子宫内膜<8 mm患者延长口服雌激素和额外阴道雌激素给药,结果发现阴道给药EMT明显增加,但未能显示妊娠率的改善。Vartanyan E等[32]一项前瞻性、多中心对照研究发现,使用经皮雌激素对比口服雌激素,其内膜增厚(但差异无统计学意义),雌激素使用时间显著缩短(P=0.038),用药剂量显著减少(P=0.0001),妊娠率升高(P=0.077),抱婴回家率升高(P=0.077)。

2.3 增加内膜血流的辅助治疗

薄型子宫内膜的特征是子宫动脉血流阻力增高,上皮生长不良,血管内皮生长因子(VEGF)表达减少,血管发育不良[33]。因此,通过增加子宫血流量来改善EMT是可行的。

2.3.1 枸橼酸西地那非 一项Meta分析数据提示,枸橼酸西地那非组患者的EMT明显高于对照组(安慰剂或无治疗),子宫动脉阻力指数明显降低,临床及生化妊娠率显著提高[34]。

Zinger M等[35]报道1例35岁Asherman综合征患者拟行IVF助孕,宫腔粘连分离术后常规HRT内膜6.5 mm 取消移植,再次FET阴道填塞西地那非后内膜达到8.9 mm,成功怀孕,单胎活产。Dehghani FR等[36]一项RCT研究了拟行FET的80例患者,与对照相(无西地那非)比较,枸橼酸西地那非组(50 mg/d)的EMT显著增高(P<0.0001),子宫内膜三线征显著增高(P<0.0001),着床率和生化妊娠率较高,但差异无统计学意义。

2.3.2 阿司匹林 低剂量阿司匹林被认为可以改善子宫血流。一项Meta分析纳入了17项研究,其中7项为高质量研究,与安慰剂或不治疗相比,使用低剂量阿司匹林对活产率没有任何改善(OR:0.91,95%CI:0.66-1.24)[37]。一项RCT研究了28例在之前周期中EMT<8 mm、接受卵母细胞捐献的患者,阿司匹林组植入率显著高于对照组(24% vs 9%,P<0.05),而EMT未见明显增加[38]。所以,对于临床中使用大剂量雌激素治疗的患者,联合应用阿司匹林可减少血栓的风险。

2.3.3 盆底神经肌肉电刺激 神经肌肉电刺激(neuromuscular electrical stimulation,NMES)可引发盆底肌肉的收缩和松弛,刺激子宫平滑肌收缩,可促进子宫血流,改善盆底血液循环,增加子宫内膜和内膜下血供,促使子宫内膜增殖,进而提高子宫内膜容受性。Bodombossou-Djobo MM等[39]进行的一项前瞻性研究中, 41例EMT ≤7 mm患者, NMES组在FET中进行盆底NMES治疗,结果显示,与非NMES组相比较,NMES组内膜显著增厚(P=0.002)。NMES组的妊娠率较高(42% vs 35%),但差异无统计学意义。刘晓丹等[40]进行的一项前瞻性研究发现,对于宫腔粘连患者宫腔镜术后给予雌激素为主的人工周期治疗,试验组联合盆底低频NMES,试验组治疗后子宫内膜厚度增加(2.19±1.69)mm, 较对照组(1.39± 1.63)mm显著(P=0.015)。

2.4 粒细胞集落刺激因子

粒细胞集落刺激因子(G-CSF)是一种由多种组织产生的糖蛋白,不仅参与造血,还参与子宫内膜生长[41]。Gleicher N等[42]于2011年首次报告了4例既往对雌激素和血管扩张剂治疗效果欠佳患者,冻融周期HRT内膜,宫腔灌注G-CSF后48 h子宫内膜成功增长至少7 mm,4例患者均妊娠。对于难治性薄型子宫内膜患者,Miralaei S等[43]和Kunicki M等[44]研究显示,G-CSF治疗可明显增加其EMT。而Mao X等[45]进行的一项单中心、随机、前瞻性研究显示,宫内输注G-CSF不仅能增加难治性薄型子宫内膜患者EMT(P=0.003),还可降低生化妊娠率(P=0.009)和提高临床妊娠率(P=0.005)。Lian R等[46]研究提示宫内灌注G-CSF对薄型子宫内膜FET患者妊娠结局改善不明显,但有增加EMT的潜力。

2.5 富血小板血浆

富血小板血浆(platelet rich plasma,PRP)中的血小板被激活后可释放促进多种细胞增殖、分化、趋化并刺激血管生成的生长因子和细胞因子[47]。Aghajanova L等[48]首次评估了PRP对不同的子宫内膜细胞参与组织再生的影响的研究,为自体PRP在子宫内膜生长受损和瘢痕形成的临床情况下促进子宫内膜再生的原理提供了初步的体外证据。Eftekhar M等[49]首次进行了RCT研究,66例子宫内膜薄的参与者接受了雌二醇治疗,与对照组相比,首次宫内自体PRP输注后,子宫内膜厚度增加,差异有统计学意义(P=0.001),且着床率更高(P=0.002),PRP组的周期取消率更低,怀孕率更高,但是差异无统计学意义。另一项双盲RCT研究[50],60例妇女随机分配到PRP组(n=30)或假导管组(n=30)。结果显示,PRP组EMT为(7.21±0.18)mm,假导管组EMT为(5.76±0.97)mm(P<0.001)。PRP组有12例生化妊娠,假导管组有2例(40.0% vs 6.7%,P=0.031),PRP组有10例临床妊娠,而假导管组有1例临床妊娠(33.3% vs 3.3%,P=0.048)。Frantz N等[51]回顾性分析21例对标准激素治疗反应差的患者(EMT未超过5 mm),宫内PRP输注3次后转换内膜并FET,临床妊娠16例(66.7%),其中13例持续妊娠或活产(54%),作者认为,无论子宫内膜是否达到适宜胚胎移植的厚度,PRP都能提高子宫内膜对胚胎植入的容受性。

2.6 hCG

hCG 具有启动和调控胎盘滋养细胞的侵入、调节胚胎植入时的免疫耐受以及胚胎着床部位血管生成的作用[52]。研究表明,在月经周期的黄体期向患者宫腔内注射 hCG,可能通过改善子宫内膜的容受性从而利于胚胎植入[53]。一项Meta分析共纳入15项RCT,共2 763名受试者,结果提示宫内注射hCG可改善术后活产率、持续妊娠率、临床妊娠率和种植率[54]。此外,不同时间和剂量的hCG给药可能对IVT-ET结果产生不同的影响。外源性小剂量hCG可刺激子宫内膜上的LH受体,刺激子宫内膜增生和血管增生,增加子宫内膜的血流。Davar R等[55]一项非随机设计的临床试验中,28例因为薄型子宫内膜移植2次以上失败的患者,从月经第2天开始口服戊酸雌二醇8 mg/d,7 d后注射hCG 150 IU/d,一直到EMT达到7 mm,用孕酮转换,用hCG前后EMT显著增加(P<0.001),其中25例患者EMT增加20%,5例妊娠。

2.7 生长激素

在子宫内膜中已经发现了几种生长激素(GH)及其受体和调节蛋白[56]。Wang XM等[57]研究发现,GH可提高血清E2、胰岛素样生长因子-1和VEGF水平,其与HRT联合应用后,子宫内膜血流灌注以及子宫内膜容受性相关细胞因子的表达增加,从而改善FET术后的临床疗效。Cui N等[58]将93例患者随机分为HRT+GH组(40例)和常规HRT对照组(53例),与对照组相比,加用GH治疗的患者EMT、着床率、临床妊娠率增加。顾娟等[59]对1例薄型子宫内膜拟行FET患者,采用HRT方案联合肌注rhGH,在内膜转换前行宫腔灌注rhGH(2 IU)2次,结果患者成功妊娠。宫腔灌注生长激素(rhGH)治疗薄型子宫内膜患者的病例不多,而月经第3日开始皮下注射 rhGH(4～5 IU/d),可在一定程度上使FET的临床结局有所改善。此外,宫内灌注GH能促进大鼠薄型子宫内膜的再生和修复,子宫灌注GH的疗效优于皮下注射GH[47]。

2.8 干细胞治疗

干细胞具有强大的再生、分化及修复能力,因此为临床上宫腔粘连和薄型子宫内膜患者提供了除药物治疗、手术治疗外新的可能。

已有许多种类的干细胞被证实与子宫内膜更新再生相关,可被应用于子宫内膜损伤修复[60]。Nagori CB等[61]从1例患有严重Asherman综合征的妇女自体骨髓中分离成体自体干细胞,采用免疫磁分离法分离子宫内膜血管生成干细胞。搔刮宫腔后,在超声引导下将细胞放置于子宫内膜腔内。患者随后接受周期性激素治疗,EMT达到8 mm后转化内膜FET,最后妊娠。Tan J等[62]成功培养了7例宫腔镜诊断为严重Asherman综合征(III-V级)且有经血的不孕妇女的经血干细胞,并将自体细胞移植回她们的子宫,结果显示,5例女性的EMT显著增加(P=0.0002)至7 mm,4例患者接受了FET,其中2例成功受孕,1例患者第2次经血干细胞移植后发生自然妊娠。

2.9 中医中药

薄型子宫内膜可归纳于中医的月经量少、闭经、不孕症等疾病的范畴。中医的“肾气—天葵—冲任—胞宫”理论,与西医 “下丘脑—垂体—卵巢—子宫”性腺轴作用机制相对应,子宫内膜厚度主要受内分泌轴调节,这为中医治疗薄型子宫内膜提供理论基础。定坤丹联合戊酸雌二醇可通过上调VEGF、下调β-连环蛋白、钙黏蛋白、MMP-9蛋白等表达而促进肾阳虚模型大鼠薄型子宫内膜增厚[63]。电针刺穴位可通过多种分子靶点改善子宫内膜薄型模型大鼠的子宫内膜容受性[64]。徐金龙等[65]通过针灸结合雌激素联合治疗 RIF,发现治疗组子宫内膜厚度和妊娠率均显著提高(P<0.05)。中医治疗可作为改善EMT的辅助治疗方法,但应根据个体差异辨证施治。

3 结语

综上所述,在FET中,薄型子宫内膜是一种少见但具有挑战性的临床问题。

虽然目前针对薄型子宫内膜的治疗方案众多,但仍然很少有足够证据支持任何一种特定治疗方案的有效性,因此,期待进一步精心设计、证据充足的随机对照研究来评估增厚子宫内膜以及提高后续的妊娠率和活产率的最佳方案。医师在临床诊疗过程中,发现FET中内膜薄、内膜反应差,需要结合患者的年龄、病史等因素综合考虑,权衡各种方案的治疗效果及预后,以争取获得更好的结局。随着干细胞的深入研究,发现干细胞的修复和再生能力有利于修复薄型子宫内膜,这可能是其治疗的新方向。