子宫腺肌病保留子宫术后的中西医结合慢病管理方案探讨

赵婷婷,杨蕾蕾,邹敏,李若楠,张丽叶,文怡*

子宫腺肌病(adenomyosis,AM)是指子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层的一种雌激素依赖性良性疾病,发病率为10%～30%,临床以进行性加重性痛经、月经量增多、不孕为主要表现[1]。目前,子宫切除术仍是AM唯一确定的根治性治疗方法,但不适合有生育要求或有保留子宫意愿的女性。早在2008年,美国妇产科学会就提出了多种子宫切除术的代替治疗[2]。目前,对有保留子宫要求的患者逐渐转变为以AM病灶切除术、子宫动脉栓塞术(uterine artery embolization,UAE)及高强度聚焦超声(high intensity focused ultrasound,HIFU)为主的综合治疗模式。但所有保留子宫的手术方式均不能完全消除AM病灶,术后症状改善不佳、生育力低下及复发率高仍是目前亟待解决的问题。本文就目前AM保留子宫手术后的主要治疗方法进行论述,结合多年中医药治疗AM经验,探讨一种切实有效的AM保留子宫手术后的中西医结合慢病管理方案,帮助患者制定个体化终生管理计划,以降低患者因临床症状反复及疾病复发带来的心理、生理以及经济负担,达到改善患者生活质量、节省医疗资源及提高社会效益的目的。

1 AM保留子宫术后的西医治疗

目前,AM保留子宫术后最常使用的是促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropin-releasing hormone agonist,GnRH-a)、左炔诺孕酮宫内缓释系统(levonorgestrel intrauterine system,LNG-IUS)以及地诺孕素联合治疗。GnRH-a的主要作用机制是抑制垂体分泌促性腺激素,使体内雌激素水平处于断绝状态,从而促进病灶萎缩,巩固手术疗效。多项研究已经证实保留子宫术后联合应用GnRH-a可有效改善AM临床症状、减少复发及提高妊娠率[3]。但用药期间低雌激素水平导致患者出现潮热盗汗、烦躁失眠及骨质疏松等围绝经期症状,以及停药垂体抑制解除后病灶的快速生长使GnRH-a的应用有一定的局限性。LNG-IUS是高效避孕药和宫内避孕结合的装置,在AM保留子宫术后应用可长期有效抑制残留病灶生长,改善临床症状及降低复发率,尤其适合于有避孕需求的女性[4-5]。但LNG-IUS作为一种宫内节育器对于保留子宫术后子宫体积仍超过3个月妊娠大小的AM患者作用有限且脱落率较高。阴道不规则出血是放置LNG-IUS后的常见不良反应,也一定程度上限制了LNG-IUS的应用。近年来口服地诺孕素作为AM保留子宫术后的辅助治疗也常应用于临床,研究表明地诺孕素能显著抑制术后AM病灶生长,改善临床症状及减少复发[6]。其最主要的不良反应是阴道不规则出血,且需长期不间断口服,这使得部分患者使用意愿降低,难以完成所需治疗疗程。

2 AM保留子宫术后的中医药干预

2.1 AM保留子宫术后中医药的治疗优势

所有保留子宫的手术方式均不能避免AM复发,现有的术后西医药物治疗方案各有利弊,且伴有不同程度的不良反应。多项研究表明,保留子宫术后联合应用中医药治疗改善AM临床症状、促进坏死组织吸收、抑制术后残留病灶生长及减轻西药应用不良反应方面具有确切疗效[7]。鹿志霞等[8]研究表明UAE后联合应用活血消癖汤治疗AM相较于使用安宫黄体酮的总有效率更高,复发率更低。应翩等[9]研究表明AM患者腹腔镜术后应用裘氏内异方的临床疗效与GnRH-a相当,腹腔镜术后使用GnRH-a联合裘氏内异方在缩小AM患者子宫体积,改善贫血,降低VAS评分、CA125水平及复发率方面相较单纯GnRH-a治疗更具优势。

临床中发现HIFU治疗AM后,患者的中医证候会随着术后的康复逐渐变化,根据患者临床表现不同,给予中医药分期论治。在HIFU术后2周内为术后不良反应较为明显的时期,此期间中医药治疗的主要目的为减轻术后疼痛、减少阴道出血、改善便秘等不良反应[10],予蒲翘四妙坤茜汤为基础方加减以清热解毒、凉血止痛,改善上述症状。HIFU治疗2周以后,随着术后不良反应消失,患者的基本病机恢复为AM核心病机,即“瘀血阻滞”,此期中医药治疗目的为巩固HIFU消融疗效、促进坏死病灶吸收,使用消瘰二核失笑散为基础方加减以活血化瘀、消癥散结。研究发现,与单纯HIFU治疗相比,在HIFU术后以上述方案进行3个月的中医药联合治疗可进一步提高手术疗效、降低术后复发率、改善患者生活质量[11]。通过以上研究,总结出术后3个月内是各种AM保留子宫术后中医药巩固手术效果、预防复发的黄金时期,此阶段中医药诊疗方案的制定是AM保留子宫术后的中西医结合慢病管理方案的重点。

另外,中医药治疗AM不具有生殖抑制作用,可在术后控制病情的同时发挥中医药在生殖力保护和调经助孕方面的优势,为有迫切生育需求的女性提供了有价值的治疗选择。邢风琴等[12]研究表明UAE后联合溯源追本汤加减治疗AM不孕患者可在增加妊娠率的同时无明显不良作用。谭湘萍等[13]进行Meta分析表明,补肾中药的使用可明显改善子宫内膜容受性及提高卵巢储备功能,提高体外受精患者的临床妊娠率。

针对近绝经期患者,诱导其尽早绝经理论上也是有效的治疗选择,而西药诱导绝经的治疗仅在难治性绝经过渡期异常子宫出血中有少量报道,针对保留子宫术后的AM患者采用西医药物诱导绝经治疗尚未见报道,其可能的疗效及不良反应难以确定[14]。中医药促绝经疗法临床应用已久,从中医整体观念出发,进行个体化辨证促进患者绝经的疗效确切且不良作用少,对近绝经期保留子宫术后的AM患者有重要意义[15-16]。

2.2 中医理论指导下的养生保健

“未病先防,既病防变,瘥后防复”为中医药治疗疾病的基本理念。以“既病防变”和“瘥后防复”的思想为指导,利用中医功法、食疗法、情志疗法等手段,联合正确的中医养生宣教,提高患者的健康管理意识。通过建立一套具有个体化特点的AM保留子宫术后的中医药慢病管理体系,进一步降低AM术后复发率、改善临床症状及提高患者生活质量[17]。

AM系雌激素依赖性疾病,保留子宫术后的AM患者应限制雌激素含量丰富食物的摄入。AM的核心病机是“瘀血阻滞”,加之“寒主收引凝滞”“热为阳邪,易破血妄行”,故AM患者日常应限制“寒凉类”食物的摄入,避免气血凝滞导致痛经加重,而经期则应忌食“辛燥”食物,以免热邪破血妄行,增加经量。

中医传统功法是中华民族五千年来在追求强身健体、防治疾病过程中产生的以中医康养理念为指导的特定肢体运动。传统功法种类繁多,其中太极拳、八段锦、五禽戏、易筋经最被推崇,讲究运动中配合呼吸、心理调节,强调天人合一、顺应自然,能促进气血运行、调节脏腑功能及提高自身正气。相较现代运动来说,中医传统功法具有运动难度低、场地要求低、运动量及强度可调节及不易发生运动损伤等优点,更加符合术后及慢病人群的康养需求。

另外,由于症状改善欠佳、妊娠结局不良以及对疾病复发的担忧,保留子宫术后的AM患者易出现焦虑、抑郁等不良情绪[18]。将五音疗法、移精变气法、情志相胜法、顺情从欲法、暗示法等中医常用的情志疗法融入到患者术后的慢病管理中,引导患者消除负面情绪,避免由于肝气郁结加重瘀血阻滞,可减少术后创伤性应激障碍,进一步提高患者的生活质量[19-20]。

3 AM保留子宫术后的中西医结合慢病管理方案

针对保留子宫术后的AM患者,我们的管理目标是结合中西医治疗AM 的优势,最大限度地抑制术后病灶生长、控制临床症状、促进生育、降低复发率、消除不良情绪,最终提高患者的生活质量。推荐对于所有无中医药治疗禁忌的患者术后均进行为期3个月的中医药治疗。在术后1月、3月、9月进行常规随访,之后如病情稳定则每年随访1次。在此基础上,根据患者具体病情、年龄及生育要求的不同采用个体化的慢病管理方案。

3.1 近绝经期患者的慢病管理

女性平均绝经年龄为49～52岁,对于接近自然绝经年龄或性激素检查提示卵巢储备功能明显下降、已经出现潮热盗汗等围绝经期症状的患者,如术后临床症状基本改善,建议完成3个月单纯中医治疗和保健的同时定期随诊[21]。对于术后临床症状改善不佳的近绝经期AM患者,推荐中医药促绝经疗法。如中医药治疗后症状仍改善不佳可联合应用GnRH-a或口服地诺孕素。绝经后的AM患者推荐科学的中医药养生保健并定期随访。

3.2 育龄期患者的慢病管理

育龄期女性是AM保留子宫术后复发的主要人群,其慢病管理的难点在于如何长时间地维持术后临床疗效和预防残余及新的病灶生长。相较于GnRH-a和地诺孕素,LNG-IUS具有长期控制病情的优势。因此,对于术后有避孕需求的育龄期患者首先推荐安置LNG-IUS[22]。子宫体积大于妊娠3月的患者可尝试GnRH-a治疗3～6个周期,待子宫体积缩小后再安置LNG-IUS。对于病灶切除术和有安置LNG-IUS禁忌的患者或因不良反应明显而不能耐受LNG-IUS者,可于术后使用GnRH-a或口服地诺孕素治疗3～6月。无论是否采用上述西医治疗方法,均强烈建议年轻患者尽可能在术后完成3个月的中医药治疗方案,在此基础上联合上述中医药养生保健方法,定期随访直至绝经。育龄期女性一旦发现疾病复发,应进行全面的评估以确定新的治疗和管理方案,科学制定育龄期AM患者个体化、长期、有效的中西医结合慢病管理方案是本病慢病管理的主要挑战。

3.3 有生育要求患者的慢病管理

AM患者保留子宫术后的不孕不育问题仍是目前治疗难点,且对于患者术后受孕时机问题目前尚无定论。一般而言,除病灶挖除术外的其他治疗方式,建议术后3～6月开始备孕,其主要原因为术后短时间内的子宫及盆腔环境不利于受孕,术后坏死病灶也需要时间吸收。针对术后评估有自然妊娠可能的患者,推荐术后单纯中医药调经助孕3个月[23-24]。如患者术前子宫体积过大、痛经及月经量多等临床症状明显,建议在中医药调理的同时,短期使用GnRH-a或者地诺孕素,达到快速缩小子宫、提高妊娠率的目的。需要进行IVF-ET的患者,建议进行全IVF-ET周期的中医药干预,对于促排方案选择应根据卵巢功能情况进行个体化的方案制定,尤其是对于卵巢储备功能下降患者,可选择拮抗剂方案或微刺激方案以降低超促排卵过程中的雌激素水平,最大限度地在短时间内提高获卵率,同时降低药物对子宫腺肌病的不良影响[25]。完成生育后的管理同前述育龄期患者的管理方案。

4 如何有效实施慢病管理方案

如何帮助患者有效地执行慢病管理方案也是临床需要解决的关键问题。近年来,随着网络技术的发展,互联网在病例收集和患者管理方面已得到广泛应用。多项研究表明“互联网+”慢病管理模式可行性、有效性高,值得在临床中应用[26],故可对AM患者保留子宫术后采用“互联网+”模式进行慢病管理,具体可分为患者管理、患者家属管理及医疗随诊管理3个方面。建立AM患者术后管理群,定时推送AM科普信息及中医养生保健方法内容,增加AM患者对控制疾病的信心,在提高患者疾病认识的同时督促患者进行自我慢病管理,积极随访。家属支持永远是慢病患者坚强的精神后盾,建立AM患者术后家属管理群,提高家属对AM的认识,在日常生活中能更加理解AM患者并督促AM患者坚持随诊。定期医疗随诊是慢病管理的核心环节,通过互联网通知、电话提醒等多方面途径,督促患者定期随诊,密切监测病情变化,及时进行临床干预。

综上所述,中医药治疗和养生保健方法可以贯穿AM患者保留子宫术后的治疗和随访管理全过程,与西医治疗进行互补,形成有效、个体化、科学的慢病管理方案。本文就可推行的方案进行了详细论述,并就保证方案有效执行的管理模式进行了探讨。但是,在真实临床应用过程中还可能存在其他尚未考虑到的不利因素,因此本文所讨论的方案需进一步临床实践后,应用循证医学的方法评估其可行性和有效性,并从卫生经济学角度进行综合考量,以确定其临床实用价值。