从痰浊论治久聋经验探析

王昭倩，刘昱辛，高 畅，2，蔡婷婷，刘 静

1.中国中医科学院西苑医院（北京 100091）；2.北京中医药大学（北京 100029）

久聋以3个月以上的听力下降为基本特征，归属于感音神经性聋，包括药物中毒性聋、老年性聋等［1］。本病起病缓慢，听力下降持续日久，耳聋程度逐渐加重，可伴有耳鸣、耳闷堵感、听觉过敏及轻度眩晕，还常伴有烦躁、焦虑等不良情绪，给患者的身心健康带来较大影响。久聋病位在内耳、听神经及听中枢［2］，病因和发病机制尚未阐明，西医无特效治疗方法。

中医认为久聋的基本病机是在脏腑亏虚［3］或气血阴阳虚损［4］基础上，出现耳窍失养或经脉瘀阻不通而发病。临证上医家多以补虚为本［5］，从瘀血角度论治本病［6-7］，而从痰浊辨治者较少涉及。我们认为久聋发病系在脾、肾、肝虚损基础上，痰浊凝聚耳窍，同时兼夹湿邪、瘀血，肝气郁滞为其重要的发病因素。通过临床实践，我们认为从痰浊论治久聋可取得良好疗效，现将相关辨治经验介绍如下，以飨同道。

1 依据

《类编朱氏集验医方》载：“夫痰者，津液之异名。”痰是水液代谢障碍所形成的病理产物，可分为有形之痰和无形之痰。有形之痰是指视之可见、触之可及或闻之有声之痰，如咳吐之痰涎、喉间之痰鸣、体表之瘰疬等［8］；无形之痰主要是指停留于脏腑、经络和肌肤等部位之痰，虽无形质可察，但可表现为痰邪的致病特点，如痰浊上犯头目之眩晕昏冒、痰阻经络筋骨之肢体麻木及半身不遂等。同理，当无形之痰留滞于耳部经脉时，久留不去，留滞迁延，耳部脉络受阻，痰气凝结导致耳生病变，发为耳聋、耳鸣、耳眩晕等。痰的形成需要历经漫长、复杂的病理阶段，痰性胶结顽固，这与久聋的病程多在3个月以上具有一致性。

2 病机

2.1 痰阻耳窍是久聋发病的核心 自古以来就有“百病多由痰作祟”之说，人体诸多复杂病证皆与痰有关，久聋亦然。各种病理因素均会导致痰邪产生，其中最关键的病理阶段在于脾胃功能失调。《明医杂著·风症》载：“盖即津液之在周身，津液生于脾，水谷所乘，浊者为痰，故痰生于脾也。”脾胃位居中焦，不仅为气机升降之枢，亦为水液代谢的枢纽。脾为生痰之源，脾胃运化水液不利，则直接导致水饮留滞，痰浊内生。痰性重浊黏滞，形成后易随气潜伏于耳窍脉络之中，阻遏清阳，久而经脉失养，听力逐渐下降，遂成久聋。此类患者多合并有其他脏腑经络的痰阻之证。

关于水液的正常代谢过程，《素问·经脉别论》载“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五藏阴阳，揆度以为常也”。因此，痰的形成除与脾胃运化相关，还与肺、肾、三焦功能失调有关。肺主行水功能减退，则津液失于布散，津聚成痰。肾主水，肾阳不足，水液代谢障碍，聚积生痰。《圣济总录·痰饮门》载：“三焦气涩，脉道闭塞，则水饮停滞，不得宣行，聚成痰饮，为病多端。”三焦气化不利，津不化气，反成痰浊。综上，津液化生不足、输布不利、排泄不畅，均可导致津液停聚，痰浊内生，阻滞于耳部脉络而发病。

痰性黏腻，容易兼夹他邪为患，形成痰湿、痰瘀共存的局面。脾虚之人，中焦失运，内生痰湿，加之外感湿邪入里，内外合邪，痰邪可随气流行于机体上下，湿性弥漫，困阻三焦，痰与湿合邪致病，妨碍耳窍。痰易阻遏气机的升降出入，气血运行受阻，导致瘀血内生，亦会加重津液停聚，痰瘀相合，相互影响，壅塞耳窍，加重病机的复杂性。

2.2 肝气郁滞是重要的病机 《灵枢·邪气脏腑病形》载：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍……其别气走于耳而为听。”耳窍与五脏六腑、十二经脉均存在一定联系，尤与肝关系密切。《素问·脏气法时论》载：“肝病者……气逆则头痛， 耳聋不聪。”肝主疏泄，调畅一身之气机，若疏泄失常，气机逆乱，或肝气郁而化热，扰动耳窍，则津液、精血流通受阻，导致痰浊、瘀血等病理产物蓄积，阻塞耳络，使耳窍丧失正常的听觉和平衡功能。现代社会生活压力增大，所愿不遂者居多，加之自身调节不当，故患者多存在肝气郁滞之证。肝与胆相表里，肝经与胆经经别相接，络脉相通。足少阳胆经耳部循行从耳后入耳中，出走耳前，《医学心悟》载“足少阳胆经，上络于耳，邪在少阳，则耳聋也”。肝气郁滞，可通过相表里之经络影响耳窍，导致耳生病变。

2.3 脾肾肝虚损为发病之本 气血是耳窍产生听觉的物质基础［9］，脾胃乃气血生化之源，脾以升清为用。脾主运化，清气升举有序，才能气血充盛，水谷精微才能上输于头面五官清窍，从而滋养目、舌、口、鼻、耳等，维持耳窍的正常生理功能。《素问·玉机真脏论》载“脾不及，则九窍不通”，脾气亏虚，脾失健运，生化乏源，久则血虚；中气不足，清阳不升，发为气虚耳聋。《素问·阴阳应象大论》载“清阳出上窍”，脾不运化水谷、精微、津液，可导致饮食积滞及痰湿、瘀血等浊阴内生，阻碍清阳上升，造成耳脉不通、耳窍失养。

《圣济总录》《医学入门》等皆认为久聋以“肾脏虚，血气不足”为发病之本。《景岳全书》载：“耳为肾窍，乃宗脉之所聚，若精气调和，肾气充足，则耳目聪明。” 肾藏精生髓，濡养脑窍，耳与脑相通，故脑髓的充盈同样影响耳的功能［10］。肾虚则髓海不足，出现耳鸣、听力减退，甚或耳聋等。肾寄藏命门之火，蕴含元阴、元阳，肾阳温脾阳以运化水液，为三焦气化提供动力；若肾脏虚损，则脾之运化、三焦气化动力不足，水液输布、代谢障碍，容易导致痰饮、水湿生成。

肝体阴而用阳，以血为体，以气为用，故肝经调畅、气血正常运行以肝阴血之丰沛为基础。肝为罢极之本，可协调各脏腑功能活动以维持形体官窍的功能［11］。若此功能失调，则人体内气血津液代谢失常，进而产生痰浊、瘀血等产物，为耳聋的发病奠定了病理基础。肝肾同源，精血互生，肝之阴血不足亦会影响肾精的充盈。

3 治则

3.1 化痰为要，贯穿始终 痰阻耳窍是久聋形成的核心病机，化痰之法宜贯穿治疗始终，方选五苓散、瓜蒌薤白半夏汤等。五苓散原为下焦蓄水而设，邪气入里影响膀胱气化功能。而人体的水液代谢是由肺、脾胃、肾、膀胱、三焦等多个脏腑协作完成的复杂过程，任何一个环节出现问题，都会引起水液代谢、输布异常［12］。因此，五苓散证的核心病机是三焦气化失常，津不化气，津停为痰，导致耳部痰浊内阻。五苓散治疗久聋可温阳化气利水，使水湿痰饮消散，恢复耳部经脉气血津液正常运行。现代研究［13］表明，五苓散能扩张血管、调节神经、缓解毛细血管痉挛、改善血液流变学，从而促进内耳的血液循环。瓜蒌薤白半夏汤证的病机为中、上二焦阳气亏虚，寒痰湿浊内结，阳气不展，临床多用于治疗胸痹心痛［14］以及肺系疾病、胃肠疾病、情志疾病等［15-16］。久聋发病是在气化不利基础上，局部痰浊阻滞，故治以瓜蒌薤白半夏汤理气化痰、通阳散结。

若患者表现为胃纳不佳、乏力倦怠、腹痛便溏，舌淡、苔白腻，脉滑，可用二陈汤、参苓白术散等健脾理气化痰。痰热较重时，患者可出现情绪急躁，伴有头晕耳鸣，舌红、苔黄腻，左关脉滑动，可予黄连温胆汤清热化痰。此外，石菖蒲为耳鼻喉科常用化痰药，味辛、苦，性温，芳香行窜，化痰通络，同时引药入耳，《神农本草经》载其“补五脏，通九窍，明耳目，出音声”。

3.2 佐以活血祛瘀通络 痰病日久，久病入络，久病成瘀，临床可见舌质紫暗伴瘀斑瘀点、舌下络脉迂曲、面色晦暗、脉涩等，当以从痰论治为主，辅以活血化瘀，或者痰瘀并治，促进痰浊、瘀血的共同消退。常用药物有当归、川芎 、丝瓜络、生蒲黄。当归，味甘、辛，性温，补血活血、疏经通络。川芎，辛温行气，《本草汇言》言其可“上行头目，下调经水，中开郁结”，故川芎既能活血祛瘀，又能引清阳之气上行头部耳窍。生蒲黄活血祛瘀通络。丝瓜络活血祛风通络，还可引药入耳，《本草再新》言其“通经络，和血脉，化痰顺气”。

3.3 注重调肝畅气机 《医学入门》载：“久聋者，不敢纯用补涩之剂，须兼开关行气之药。”肝喜条达，主疏泄，调畅全身气机。如前文所述，肝气郁滞可导致痰浊血瘀结聚，耳窍不利。耳窍失用日久，亦会加重局部气血壅阻情况，故在治疗时少佐调肝之品以开关行气，促进气血流通，以助痰浊瘀血消散。肝气郁结者，症状常表现为胁痛腹胀、郁闷不舒、喜叹气、舌边暗淡、脉诊可触及不同程度的弦象，方用柴胡疏肝散、逍遥散、小补肝汤疏肝解郁，敛阴和营，调畅气机。肝经郁热者，症状可有情绪急躁易怒、目赤口干、舌质红、舌边舌尖有红点、脉弦数等，常配合小泻肝汤、小柴胡汤等清解肝经郁热。

3.4 以健脾为核心，兼顾肝肾 清代医家汪昂在《医方集解·除痰之剂》中提到：“脾复健运之常，而痰自化矣。”脾胃运化正常，气血化生充足，则津液输布正常，痰浊消散，故予四君子汤、补中益气汤、益气聪明汤健脾益胃。久聋多见于老年人，此类人群肝、脾、肾虚损，初期听力下降未予重视，后逐渐下降影响日常交流（多有言语识别率下降），伴有耳鸣、头晕、情绪焦虑等症状；若同时出现乏力、睡眠不佳、腰膝酸软、排便无力，舌质偏红、舌体偏瘦或舌根凹陷等症状，则多属于肾精不足之证，治疗宜注重补肾填精。临证时应分辨阴阳虚损之偏重，肝肾阴虚者，症见耳鸣高调如蝉鸣、夜间或安静时明显，容易疲劳、情绪不佳、视物不清、入睡困难或多梦易醒，舌体偏瘦，舌色偏红，脉沉细数或尺脉浮数，治疗宜滋补肝肾、填精益髓，常配合六味地黄丸、滋水清肝饮，或黄精、阿胶等。脾肾阳虚者，症见耳鸣或脑鸣、多为高调耳鸣，伴有乏力、四肢不温、腰膝冷痛、夜尿频数、小便清长、大便溏薄、舌淡胖、脉沉迟，治宜温补脾肾、通窍聪耳，酌予金匮肾气丸、右归丸、独活寄生汤合附子理中汤加减，或肉苁蓉、淫羊藿、桑寄生等。

4 验案举隅

付某，男，67岁。初诊日期： 2021年10月11日。

主诉：右耳听力下降2年，加重伴头晕3 d。患者2年前无明显诱因出现右耳听力下降，伴有耳鸣，偶有头晕；头晕时伴有恶心呕吐，无头痛，每次持续约10 min后缓解，无视物旋转，意识清楚。患者曾于外院检查头颅CT、头颅MRI 未见明显异常。于他院服用中药治疗数月，耳鸣略减轻，听力无明显变化。既往史：左耳听力下降数年（具体过程不详），有高血压、颈椎病、右腿静脉曲张病史。

刻诊：右耳听力下降，伴有耳鸣（低调轰鸣声、间歇性、无明显规律性）；时有头晕，情绪焦虑，纳可，时有腹胀，眠差易醒；夜尿频数、每晚5次以上，大便正常；舌体略胖，舌淡，舌尖红点，舌中后部苔白腻，脉滑。纯音测听：右耳示传导性聋，各频率听力右耳为65‑65‑70-60-60-45-90 dB，左耳为35‑30‑20‑15‑15‑20‑35 dB。

中医诊断：久聋；辨证：痰瘀互结，脾肾亏虚；治法：化痰行瘀，补益脾肾；方以五苓散合瓜蒌薤白半夏汤加减。

处方：茯苓20 g，猪苓10 g，泽泻15 g，白术10 g，桂枝10 g，生龙骨（先煎）40 g，生牡蛎（先煎）40 g，石菖蒲10 g，生蒲黄（包煎）10 g，瓜蒌15 g，法半夏10 g，薤白10 g，丝瓜络10 g，黄芪30 g，乌梅20 g，党参15 g，炙淫羊藿10 g，生姜10 g，大枣10 g。每日1剂，水煎200 mL，早晚饭后各服100 mL。另，嘱患者注意保暖，调畅情志，以素食为主，同时忌食鸡蛋、牛奶等食物，适当运动。

二诊（10月25日）：患者诉听力好转，耳鸣减轻，未发作头晕；睡眠改善，但仍易醒，起夜减少、每晚3次；腹胀明显；舌淡红，舌苔白微腻，脉滑。前方去生姜，茯苓改为10 g、泽泻改为12 g，加麸炒枳实10 g、厚朴10 g。煎服法同前。

三诊（11月15日）：患者诉听力进一步好转，耳鸣明显减轻；睡眠改善，起夜每晚1～2次；腹胀改善；舌淡红，舌中后部有裂纹，舌苔薄黄，舌根苔厚腻，脉滑。前方去桂枝，加干石斛10 g、陈皮6 g。煎服法同前。

四诊（12月6日）：患者诉听力明显改善，耳鸣减轻，纳眠好转，腹胀明显减轻；舌淡红，舌苔薄腻，脉滑。处方：前方去乌梅、瓜蒌、薤白、法半夏、丝瓜络、石菖蒲、麸炒枳实、厚朴，加干姜6 g、盐杜仲10 g、桑寄生10 g、川芎10 g、败酱草15 g。煎服法同前。

按患者已过八八之年，天癸已竭，肾精亏损，肾阳温煦、推动不及，脾气亏虚，运化失职，导致水湿内停为痰。患者在脾肾亏虚、精血不足的基础上，出现痰浊瘀血结聚于耳窍，故发为耳聋、耳鸣，偶有头晕。痰扰心神，闭阻心脉，则夜寐欠安；痰阻脾胃，中焦不通，则腹胀；肾气不固，痰阻水停，膀胱制约无权，而见夜尿频数；脾虚气陷，运血无力，瘀血阻于脉道，脉络滞塞不通，故下肢静脉曲张成团。舌淡胖、舌尖红点、舌中后部苔白腻、脉滑，亦体现了痰瘀互结、脾肾不足的核心病机。

本案治疗方药选取五苓散合瓜蒌薤白半夏汤加减，以温阳化气、化痰散结。加石菖蒲、丝瓜络化痰通窍，配伍生蒲黄活血通络。加党参、生黄芪健脾益气、升提中焦，淫羊藿补肾益精、祛风除湿，生姜、大枣养血和中。加生龙骨、生牡蛎潜阳安神；重用乌梅，取其至酸之味、至柔之性，养肝之中带有生发之气，补肝体以制其用，又可收敛浮热、固精缩尿。二诊时，患者腹胀明显，予麸炒枳实、厚朴通腑理气、消痞除满。三诊时，根据患者舌象，痰湿渐去，阴液不足之象浮现，用干石斛益胃生津，陈皮理气护胃。患者存在瘀血致病因素，而本案未采用大量活血化瘀药物，主要从瘀血产生的根源论治，即精亏血少、气不行血及痰阻血瘀。因此，在清泄痰浊后，四诊时应用补肾之品盐杜仲、桑寄生补肝肾、益精血以治本，辅以川芎温经活血，干姜散寒通脉，败酱草泄湿利浊。

5 小结

久聋病机复杂，不同医家认知不同，论治角度各异。久聋多发病于老年人，常伴有耳鸣、耳闷堵感、头晕、睡眠障碍等症状。我们认为久聋以脾肾肝亏虚为本，痰阻耳窍为核心病机，并可兼夹湿邪、瘀血为患，多合并肝气郁滞，治疗当以化痰泄浊、通利耳窍为主，配合活血通络、调肝行气之法，扶正以健脾补肾益肝为主。在服用中药治疗的同时，还要重视患者日常起居、饮食、情志、运动等各方面的综合调养，以助于改善体质，获得良好预后。