反复移植失败的中医治疗研究进展

林益,俞超芹

作者单位:200433 上海,海军军医大学第一附属医院中医妇科

反复移植失败(recurrent implantation failure,RIF)是指接受体外受精(in vitro fertilization,IVF)或单精子胞浆内注射(intra cytoplasmic sperm injection,ICSI)助孕的不孕症女性在移植一定数量的优质胚胎后仍未获得临床妊娠或胚胎着床。RIF定义尚无统一的国际标准,目前较为公认的RIF定义为40岁以下女性接受不少于3个周期的新鲜或冻胚移植,或移植优质胚胎4枚以上未获得临床妊娠[1]。RIF是体外受精-胚胎移植中的难题。在IVF-ET中RIF的发生率为5%～10%[2]。针对RIF,学者们通过改善宫腔环境、增加内膜厚度及血流、调整免疫紊乱、缓解高凝状态,提高实验室技术、规范移植方案等手段试图提高RIF的临床妊娠率及活产率,但效果不理想;甚至有部分不明原因的RIF,尽管用了多种治疗手段仍未取得理想的效果[3]。故“单一靶点”的治疗方法不能满足RIF这类复杂异质性疾病的需求。由于中医药具有整体思维、辨证论治的特色,近年来已被广泛应用于辅助生殖的各个环节,对提高胚胎质量、改善内膜容受性、缓解心理应激状态,提高妊娠率,降低并发症风险均有一定成效[4]。本文总结归纳了中医药在RIF上的应用,旨在为临床指导胚胎移植提供新思路和新方法。

1 中医药治疗RIF的理论依据

RIF属于“不孕症”范畴,但考虑到多次植入失败的特点,又与中医“滑胎”的概念相契合。中医认为RIF的病机以肾虚为主[5]。肾与生殖功能关系最为密切,肾藏精,主生殖,为先天之本。《素问·上古天真论》中记载了女子生殖能力随肾气盛衰而变化的生理特点,女子二七,十四岁,肾中精气充盈到一定程度,产生能够促进生殖器官成熟及维持生殖能力的天癸,使月事时下并开始具有生育的能力。到了七七之年,肾中精气衰竭,天癸耗竭,冲任二脉虚衰,月事停闭,丧失生育功能。现代中医各家对于肾在女性生殖功能中的重要意义,观点一致。罗元恺教授认为:“不孕者以肾虚为主,阴阳互损,气血相伤。”马宝璋教授亦认为:“女性不孕症主要有虚证、实证两类,虚证者主要由于肾虚,实证者主要由于血瘀气滞所致。” 王楠等[6]通过分析242例IVF-ET失败女性的中医症候后发现,肾虚证患者较为普遍,共计203例,占83.88%。RIF患者因为长期接受超促排卵、取卵、移植的刺激,肾之精气亏虚,肾阳化生无源,元阳不足,则冲任之脉失于温煦,胞脉推动无力,导致男女之精不能媾和,胎孕难成,即便胚胎始成,冲任受损,气血不足亦可致胎堕。因此RIF的治疗应重视补肾,并根据不同兼证的特点予以加减治疗。

2 中医药治疗思路

2.1 补肾调周法

中医认为规律的月经是受孕的基础条件,《医学正传》记载:“月经全借肾水施化”;《傅青主女科》云:“经水出诸肾”。故不孕症的治疗强调“种子必先调经”。月经周期根据生殖激素的变化、卵泡及子宫内膜发育的阶段可分为卵泡期、排卵期和黄体期。在月经期血室正开,子宫泻而不藏,治疗当因势利导,活血化瘀以荡涤胞宫。经期后肾阴逐渐增长,冲任二脉充盛,为卵泡的发育提供营养支持。排卵后重阴转阳,内膜的增长有赖于肾中阳气的温煦和鼓动,胎元亦有赖肾气的固摄,因此治疗上以温补肾阳,固摄安胎为主。宋曙霞等[7]对拟行冻融胚胎移植的RIF患者运用中医序贯疗法,以补肾填精、调理气血为治疗原则,移植前选用当归、熟地、白芍、益母草、丹参、香附、菟丝子、枸杞子、女贞子、桑葚为主方。移植后选用寿胎丸加党参、白术、熟地、山药、山茱萸、枸杞子等补益脾肾、固冲安胎。结果显示,移植前后结合中医序贯疗法进行调理后移植着床率、临床妊娠率及活产率较对照组均显著提高(P<0.05)。杨维等[8-9]发现滋肾调周法可协调各脏腑间气血阴阳的平秘,调控“肾-天癸-冲任-胞宫”生殖轴的功能,提高卵巢反应性及子宫内膜容受性,从而改善RIF患者的妊娠结局。王文娟[10]通过临床和实验研究发现补肾调周系列方可提高RIF患者的临床妊娠率,改善子宫内膜厚度及血流,机制可能是通过改善胚泡着床障碍小鼠的内膜形态从而提高胚胎种植率。郭倩[11]认为子宫内膜的脱落伴随月经的来潮,故可将其视为“血海”,从经期开始至排卵期,随着经血的排泄,血海亏虚,治疗当滋阴养血。而排卵后的黄体期重阴转阳,血海逐渐充盈,治疗当顺势温阳填精,其自拟的滋阴补阳周期疗法可通过调节下丘脑-垂体-卵巢轴功能,改善RIF患者激素分泌紊乱的状态,进而有助于获得良好的妊娠结局。徐阳[12]研究显示,RIF与免疫性不孕、自发性流产有一定的相关性,自身免疫性疾病或母胎界面免疫异常都可能导致以上疾病的发生。补肾中药可有效降低外周血清中白介素-17的表达,从整体上调节免疫环境,减轻RIF患者的肾虚症状,最终改善妊娠结局。

2.2 补肾健脾法

肾主生殖,为先天之本,脾主运化,为后天之本。先天之精源自父母,后天之精来自脾运化的水谷精微物质,先天之精需后天之精的滋养才能成为生殖之精,构胎成孕。《傅青主女科》提到“精满则子宫易于摄精,血足则子宫易于容物”,若脾气虚弱,中气不足,统摄无权,则气血化源匮乏,以致不能摄养胎元而屡孕屡堕。于莎等[13]认为多次超促排卵、应用垂体抑制剂均可致母体肾阴亏虚,阳气无以施化,冲任气血不足。治疗应当效仿滑胎“预培其损”的原则,建议RIF患者再次移植前3个月予补肾健脾中药以“固其本”,移植后再予“寿胎丸”等方药固摄安胎以提高胚胎着床率。Zhang XL等[14]对RIF患者予补肾健脾方干预3个月经周期,对照组在冻胚移植前行宫腔镜搔刮治疗,结果显示中药干预组患者hCG阳性率、临床妊娠率、着床率均显著高于对照组。薛淼淼、杜丽容等[15-16]的研究结果与其一致,提示补肾健脾中药不仅可以改善冻融胚胎移植周期患者的子宫内膜容受性,提高妊娠率,还能改善血栓前状态,有利于胚胎滋养层细胞的植入,预防移植后先兆流产的发生。滕依丽等[17]认为PCOS患者多属脾虚痰湿证,存在RIF的难题,对再次解冻胚胎移植的PCOS 患者予补肾健脾、化痰利湿后可降低血清总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、血清睾酮,进而改善胰岛素抵抗,有效提高胚胎种植率。

2.3 补肾疏肝法

肝藏血,主疏泄,性喜调达,恶抑郁。妇人以血为本,若平素性情忧郁,或七情内伤伤及肝木,导致肝的疏泄功能异常,肝气郁结,以致冲任不能相资,不能摄精成孕,又肝郁克脾,脾伤不能通任脉而达带脉,任、带失调,胎孕不受。《傅青主女科》记载:“妇人有怀抱素恶,不能生子者。人以为天心厌之也,谁知是肝气郁结乎……未有三部脉郁而能生子者也。若三部脉郁,肝气必因之而更郁。”又云:“其郁而不能成胎者,以肝木不舒……带脉之气既塞,则胞胎之门必闭,精即到门,亦不得其门而入矣。其奈之何哉!治法必解四经之郁,以开胞胎之门,则庶几矣。”《景岳全书·妇人规》云:“产育由于血气,血气由于情怀,情怀不畅则冲任不充,冲任不充则胎孕不受。”RIF患者背负着长期不孕的精神压力,情志不畅以致肝气郁结,气失调畅,瘀阻胞宫,导致不孕。另肝肾同源,两者相互影响,肝血不足,渐渐化精不足,精亦亏虚。以致胞宫难以种子,成胎后难以养胎[18]。谭惠予等[19]研究发现,多次IVF-ET失败后患者证型以肾虚、肝郁为主。Zhou H等[20]用助孕方(菟丝子、覆盆子、枸杞子、柴胡、白芍、枳壳、当归、川芎、熟地黄、炙甘草)联合耳穴压豆法治疗RIF,结果显示中药联合治疗组临床妊娠率、持续妊娠率及自然妊娠率明显高于对照组,且中药联合治疗组患者血清中Th2/Th1和Treg的表达水平明显高于对照组。抗炎细胞因子IL-2、IL-10、Foxp3也显著高于对照组。连方教授治疗RIF尤为重视肝、肾二脏,她认为脏象中的“肾”概念不仅指肾脏,还包括下丘脑-垂体-卵巢轴、下丘脑-垂体-甲状腺轴、下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能。与现代医学的生殖内分泌及生殖免疫概念相关,研究表明肾虚者神经-内分泌-免疫网络被打破,免疫应激状态开启,导致胚胎遭到母体排斥而种植失败或植入后流产[21]。滋肾疏肝法能减弱炎性因子或趋化因子的活性,促进免疫耐受,帮助胚胎着床。连方教授自拟二至天癸方(菟丝子、女贞子、旱莲草、枸杞子、熟地、当归、白芍、川芎、香附、炙甘草)对多次冻融胚胎移植失败患者进行治疗,治疗组服用中药3个月经周期后再次行常规IVF。结果表明,治疗组受精率、优质胚胎率、生化妊娠率、临床妊娠率均高于安慰剂组,其课题组同时检测治疗组患者外周血中核转录因子(nuclear transcription factor-κB,NF-κB)及下游单核细胞趋化蛋白(monocyte chemoattractant protein,MCP-1)的表达,发现两者基因表达量均下调,这可能降低母胎界面免疫排斥作用,从而提高种植率,改善肝肾阴虚型反复种植失败患者的妊娠结局。

2.4 补肾活血法

肾虚则胎失所养,胞失所系;血瘀则胞宫阻滞,难于容物,从而影响胚胎着床及发育。因此,治疗RIF时应关注肾虚、血瘀两个因素。方晓红等[22]对416例IVF-ET失败患者进行统计学分析,结果显示证候分型主要有肾虚肝郁血瘀证、肾虚肝郁证、肾虚肝郁血瘀夹湿热证。且随不孕病程延长及流产次数的增加,肾虚血瘀证的发生率升高。张琦等[23]自拟温肾活血方(紫石英10 g、紫河车6 g、巴戟天10 g、鹿角霜9 g、熟地10 g、当归10 g、炒白芍10 g、红花6 g)治疗100例RIF患者,以人工周期方案进行冷冻胚胎移植的内膜准备为对照组,治疗组在对照组的基础上加用温肾活血方,结果发现温肾活血方在提高子宫内膜容受性、提高种植率、改善妊娠结局等方面均有良好疗效。动物实验研究发现,对于米非司酮造成的胚胎着床障碍小鼠,温肾活血方能够激活Wnt信号通路,上调β-catenin的表达,降低通路抑制蛋白DKK1的表达,促进子宫内膜容受性标记物同源框基因10、整合素β3、白血病抑制因子的合成分泌,促进胚胎在子宫内膜上皮定位粘附,与对照组比较显著增加小鼠平均着床数[24]。黄月颖等[25]将62例肾虚血瘀型RIF患者随机分为对照组和观察组,对照组口服阿司匹林,观察组予何氏育麟方联合中药督脉熏蒸治疗,结果观察组妊娠率明显升高(51.61% vs 25.81%,P<0.05),黄体中期血清雌二醇(estradiol,E2)、黄体酮(progesterone,P)水平、子宫内膜厚度明显优于对照组。曾倩等[26]自拟助孕Ⅰ号方(菟丝子15 g、枸杞子10 g、覆盆子10 g、续断20 g、丝瓜络15 g、山楂15 g、丹参20 g、山药15 g)干预肾虚血瘀模型SD大鼠,治疗后发现大鼠妊娠第8天子宫蜕膜化明显,蜕膜细胞呈多核的类圆形样上皮细胞,胞质丰富,染色淡,蜕膜组织血管增加,检测蜕膜组织中层粘连蛋白及整合素β3的阳性表达面积较模型组均显著增加(P<0.05),提示助孕Ⅰ号方可改善肾虚血瘀模型大鼠子宫内膜基质细胞蜕膜化,促进血管生成,有利于妊娠的建立、维持,减少流产,从而提高妊娠率。

3 中医外治法

针灸治疗具有操作简便、见效迅速、安全性高、成本低廉的特点。针灸既可以通过穴位刺激全身经络,调节经络气血,还可以直接改善局部组织的痉挛、粘连等病理现象,对多种病因反复失败的IVF-ET均有较好疗效[27]。王杨等[28]对不明原因的RIF患者进行针刺治疗(中极、关元、足三里、天枢、归来、三阴交、气海、子宫、血海),并观察治疗前后患者的生化妊娠率、临床妊娠率及子宫内膜形态、血流改变。结果提示针刺治疗后RIF患者B超下内膜形态、血流均较前改善,子宫容受性增强,生化妊娠率、临床妊娠率明显提高(9.4% vs 35.8%,0% vs 30.2%)。徐金龙等[29]以电针为主,结合关元药饼灸、局部闪罐为辅的手法外治干预RIF,结果表明针刺治疗可改善扳机日或移植日子宫内膜厚度,调节神经内分泌代谢状态,使胚胎发育与内膜增长同步,有利于胚胎着床。马娟娟等[30-31]分析温针灸对RIF的治疗效果,发现移植前行温针灸治疗可以提高冻融胚胎移植患者胚胎种植率及临床妊娠率,其起效机制可能与温针改善盆腔器官血供及母体高凝状态相关。另外温针在一定程度上能缓解RIF患者焦虑、抑郁情绪,可能为着床提供有利条件。Meta分析提示针刺法对RIF患者临床妊娠率、生化妊娠率、子宫内膜厚度改善明显,在子宫内膜类型方面与对照组差异无统计学意义[32]。灸法治疗可以温通经络、行气活血,Xia Q等[33]研究发现,移植周期前进行3个周期的隔药灸脐可温通胞脉、振奋阳气,改善RIF患者的IVF-ET结局。多篇临床RCT研究均报道在移植前24 h及移植后30 min采用经皮电刺激关元、中极、天枢、子宫、三阴交等穴可促进内膜下毛细血管新生,增强胚胎与内膜的信息交互,为滋养细胞层的侵袭和植入创造条件。其临床妊娠率、活产率均高于安慰治疗组或西药治疗组[34-36]。赵萌等[37]研究发现,电针结合红外线照射通过电流及局部温热刺激降低子宫动脉血流阻力,提高RIF的临床妊娠率,其疗效优于口服戊酸雌二醇。相关研究发现针刺刺激的远程效应可以通过躯体感觉神经-自主神经反射来实现。Stener-Victorin E等[38]发现反复电针刺激可抑制交感神经对血管的收缩作用,增强子宫局部的血流灌注,使胚胎在种植时获得更充足的血供。张明敏等[39-40]研究发现针刺足三里、三阴交可上调子宫内膜局部雌、孕激素受体及血管生长因子的表达,加强自分泌/旁分泌作用,提高胚胎着床障碍大鼠的着床位数。高伟娜等[41]通过流式细胞术检测针刺治疗对胚胎着床障碍大鼠免疫细胞及免疫因子的调节功能,结果发现针刺上调外周血CD4+CD25+Foxp3+Treg细胞和子宫内膜CD4+Foxp3+Treg细胞的比例,在着床时发挥免疫耐受的作用。

4 小结

随着辅助生殖技术的发展,RIF的发病机制及治疗研究也日趋深入,各类药物、手术方式、用药途径均不断应用于RIF治疗。但由于RIF病因复杂,母体、胚胎、实验室操作等众多环节均可能影响辅助生殖技术结局,甚至无法查明病因,故无法对每位患者有效对症治疗。随着病程的延长,西医价格昂贵及治疗所引发的严重不良反应等问题逐渐凸显。而中药由于其作用多靶点、不良反应少、价格适宜,得到越来越多的关注。目前中医药治疗RIF的方法多样,包括中药复方、针灸、针刺等手段,临床研究方案也不相一致。2016年一项荟萃分析指出中药治疗不孕症,可提高辅助生殖的妊娠率和活产率,但研究方法学质量普遍较差,证据有限。目前RIF的中医病因病机、辨证分型及理法方药尚不健全,中医药治疗RIF的高级别的循证医学证据尚待加强,中医中药改善RIF患者结局的机制尚待进一步阐明。今后,RIF治疗应提倡中西医结合疗法,充分发挥各自优势,取长补短,提高RIF患者辅助生殖的临床妊娠率和活产率。