“见肝之病，知肝传脾”在乳腺癌全程管理中的应用

吴晓晴，姜翠红，赵志正

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053； 2.中国中医科学院广安门医院南区，北京 102600）

随着医疗技术的逐渐进步，全球乳腺癌的5 年生存率为90%［1］，这意味着很多患者进入了慢病期，因此乳腺癌患者的全程管理显得尤为重要。 全程管理指从癌症的诊断开始至癌症患者死亡的整个疾病过程中，对各种检查、治疗、随访等全方位、全过程的管理。 全程管理将简单的患者管理提升为全程的疾病管理［2］，其中中医治疗在内的综合治疗是全程管理的关键［3］。

乳腺癌患者生存期普遍较长，在治疗后期复发转移风险较低，但治疗过程中的不良反应常影响患者生活质量。 大多数不良反应是可以被预见的，因此对这些不良反应的预防变得至关重要。

中医学认为体内残留的癌细胞为“邪”，体内能够清除癌细胞的免疫系统为“正”，癌症转移被认为是邪气偏盛，被转移的脏腑则为正气不足［4］。 关于癌症，现代研究有“土壤种子”学说，近年来这一学说被新的发现所佐证。 研究发现，肿瘤细胞能够释放大量外泌体，这些外泌体携带有蛋白质、微小核糖核酸（microRNA）和细胞因子，在肿瘤细胞转移到其他器官前对该器官的微环境进行改造，为肿瘤细胞的定植提供条件［5］。 这就说明，要想预防复发转移，不能单纯祛邪，更要顾护易转移部位的正气，“先安未受邪之地”。 本文将从提高生活质量和预防复发转移两方面阐述“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”思想在乳腺癌全程管理中的应用。

1 乳腺癌全程管理与“见肝之病，知肝传脾”

乳腺癌在我国发病率高，且有持续上升的趋势［6］。 乳腺癌的治疗方式具有综合性、全程性的特点，包括手术、化疗、放疗、内分泌治疗和中医治疗。根据乳腺癌的这些特点，现代医学提出了全程管理的概念，全程管理的目的有二：一为预防复发转移，二为提高生活质量。 中医药管理乳腺癌患者的最终目的与现代医学所提出的目标一致。

张仲景在《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》提出：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。 肝属木，脾属土，按五行生克来讲，木克土，这是维持机体平衡的正常关系。 若木太过或土不及，就会造成关系失衡。“气有余，则制己所胜而侮所不胜；其不及，则己所不胜，侮而乘之，己所胜，轻而侮之。”肝木太盛则乘脾土，从五行生克理论的角度解释了肝病及脾的传变规律。 而从脏腑学说的角度可以理解为，肝主气机，主疏泄，脾主运化，能升清降浊。 而肝之疏泄和调畅气机功能对脾的运化功能至关重要，肝气太过，横逆犯脾，脾失健运，则成“肝脾不和”之证。

这一理论的阐述虽是基于两个脏腑的关系展开的，但是张仲景只是以这两个脏腑举例以告诫医家应掌握病邪的传变规律。 因此，这种思想可以扩展到乳腺癌的中医药全程管理中。

2 未病先防，提高生活质量

这里的“病”是指西医治疗可能引起的不良反应。 在患者接受西医治疗期间，中医药在此阶段可以介入。 此阶段的治疗目的主要是预防放疗、化疗、内分泌治疗或靶向治疗引起的不良反应，提高生活质量。 除此之外还能促进患者接受完整、充分的西医治疗，间接改善预后。 由于西医对于乳腺癌的综合治疗已经具有规范且完整的体系，大多数患者发生的不良反应是可以被预料的，这一特点增加了“未病先防”的可行性。

2.1 预防术后不良反应

手术后不仅邪气大衰，正气也有不同程度的损伤。 术中损伤脉络，伤气伤血，使虚者更虚。 术后的中医药管理以扶正为基本治则。

2.1.1 预防术后疲乏

术后有70%～100%的肿瘤患者出现疲乏的症状［7］，虽然癌因性疲乏发生率高，但目前发病机制和有效的治疗手段尚不明确。 癌因性疲乏属中医学虚劳范畴，临床上以虚证或虚实夹杂证多见，虚证多为气、血、阴、阳虚，虚实夹杂证在虚证的基础上因虚致实，有气郁、痰湿或血瘀。 气血两虚用八珍汤；阴虚用一贯煎合六味地黄丸；阳虚用附子理中丸；夹痰湿用参苓白术散，夹瘀加用川芎、鸡血藤、三七粉，活血而不伤血；气郁加用逍遥散。

2.1.2 预防术后上肢淋巴水肿

手术损伤络脉，气血运行受阻，导致水液不能气化而停滞，血液不能流行而局部瘀滞，血不利则为水，水液溢于肌肤，则成水肿。 本病为虚实夹杂之证，治疗时除了考虑水和血的关系，还应顾护正气，一方面减少水肿的继续形成，一方面鼓动正气以化水液。 方以四妙勇安汤，根据虚实的偏重进行加减，偏实加桃仁、红花、泽泻，偏虚加黄芪。

2.2 预防化疗不良反应

在化疗期间，中医的主要作用是减轻化疗所产生的不良反应，帮助患者较为平稳地度过术后辅助化疗阶段，完成足够的化疗次数。 临床上可根据患者的化疗方案考虑何种不良反应较为常见，在化疗前或化疗间歇期使用相应的中药预防不良反应的发生。

2.2.1 预防心脏损伤

蒽环类化合物，例如多柔比星、吡柔比星等，主要不良反应为心脏毒性，急性心脏毒性可引起心律失常，以窦性心动过速最为常见；慢性和迟发性心脏毒性可引起充血性心力衰竭［8］。 中医治疗以益气养心为主，用药中可加太子参、麦冬、五味子滋养心阴，现代药理学研究表明上述药物能保护心肌［9-11］。

2.2.2 预防肾功能下降

顺铂的肾毒性较为常见，肾小管和肾小球细胞的萎缩、硬化易引起肾功能下降，临床可见血肌酐、尿素氮的升高。 根据辨证治以滋阴补肾、利尿解毒、活血化瘀，方选五苓散加减，可加用鹿角霜、龟甲、牡蛎滋补肾阴，茯苓、泽泻、熟大黄、黄柏利尿解毒，用丹参、失笑散、益母草、泽兰、桃仁、三七粉活血化瘀。

2.2.3 预防神经毒性

紫杉类药物易造成前角细胞轴索的退化，从而引起神经病变，临床常见手足麻木、记忆力下降等症状［12-13］。 治以益气养血、活血化瘀法，方选黄芪桂枝五物汤加减，手足麻木加用土鳖虫、当归、全蝎活血通络；记忆力下降加用石菖蒲、川芎醒脑开窍、活血通络。

2.2.4 预防严重骨髓抑制

烷化剂，例如乳腺癌常用的环磷酰胺，可引起全身免疫系统的抑制，临床可见血白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞的减少。中医认为属血虚证，脾胃为气血生化之源，精血互生，治以健脾养胃、补血填精，可用八珍汤加减，气血双补，可加用阿胶、鹿角胶等血肉有情之品滋补阴血。

2.2.5 预防胃肠道反应

乳腺癌应用AC（阿霉素+ 环磷酰胺）、AC-T（阿霉素+ 环磷酰胺，序贯紫杉醇）、含顺铂方案等易引起恶心、呕吐等胃肠道不良反应。 针对化疗期间服用中药的患者，可采取周期服药法，在化疗前两周和化疗间歇期服用中药，中医认为胃肠道反应病机为胃气不降，气逆于上，可用六君子汤合旋覆代赭汤加减益气和胃，焦山楂、焦麦芽、焦神曲健脾和胃，竹茹、枳壳、莱菔子降气止呕、化痰消胀。

2.2.6 预防药物相关性肝损伤

对于转氨酶升高的肝功能异常患者，可见恶心、厌油、腹胀、大便溏、小便黄等症状，以清热利湿为法，用茵陈蒿汤合六君子汤加减，健脾燥湿清热，加金钱草、田基黄、垂盆草入肝经，能清利湿热。

2.3 预防放疗相关不良反应

接受了保乳术或淋巴结转移数目较多的患者需要接受放疗，乳腺癌的放疗区域一般在胸壁、锁骨区和腋窝淋巴结。 中医认为，放射线是一种火热之邪，热邪易伤阴液，故以清热解毒、养阴润燥为基本治则。

2.3.1 预防放射性肺炎和放射性肺纤维化发生

放射性肺炎是胸部肿瘤放疗后常见并发症之一，发生率为10%～30%，西医主要以糖皮质激素治疗为主［14］。 病情迁延不愈，晚期可发展为肺纤维化。 临床表现为咳嗽、胸痛，甚至呼吸困难。 中医认为放射线这种热毒邪气可灼伤肺阴，影响肺宣发肃降功能，治以清热解毒、益气养阴，方选百合固金汤加减，加用黄芪、金荞麦、沙参、麦冬、鱼腥草；病久入络，加用丹参、莪术以活血化瘀。

2.3.2 预防放射性皮炎

放射性皮炎通常在开始治疗后90 d 内出现，临床表现为皮肤灼热、疼痛，进而脱皮、瘙痒难忍，甚至皮肤皲裂。 中医治以益气养血、清热解毒，药用金银花、野菊花、蒲公英、生地黄、黄芪、白鲜皮清热解毒。

2.4 预防内分泌药物相关不良反应

手术后完成放化疗的患者，病理分型为管腔A或B 型的患者需服用内分泌药物。 对于不同病理分型的患者，应结合患者的病理及免疫组化，分型对待，特异性用药，治疗上也有相应的侧重点。

2.4.1 预防他莫昔芬引起的子宫内膜病变

他莫昔芬被推荐用于绝经前激素受体阳性乳腺癌患者，能延长生存期，降低复发率［15］。 然而长期服用他莫昔芬会增加子宫内膜病变的风险［16-19］，预防以调理冲任、疏肝益肾为法，方以理冲汤加减，加用紫草、白花蛇舌草清热解毒，抗癌消瘤，预防子宫内膜病变。

2.4.2 预防芳香化酶抑制剂引起的骨关节症状

超过50%的患者使用芳香化酶抑制剂时出现肌肉和关节症状，包括晨僵以及双手、膝盖、臀部、下背部和肩膀等关节痛［20］，慢性疼痛降低了患者的生活质量及对芳香化酶抑制剂的依从性。 临床主要治法为益肾壮骨止痛，方选青蛾丸加减，在辨证基础上加用补骨脂、骨碎补、怀牛膝、虎骨等。

2.5 预防曲妥珠单抗引起的心脏毒性

病理分型为人表皮生长因子受体-2（HER-2）过表达型的患者需接受曲妥珠单抗靶向治疗。 曲妥珠单抗具有心脏毒性，临床主要表现为左室射血分数的下降，总发生率为4.2%～13.1%，目前西医对肿瘤药物心脏毒性的防治尚处于探索阶段［21］。 中医认为药物造成体内邪毒壅盛，耗气伤阴，壅滞气血，方选生脉散加减，可酌加太子参、麦冬益气养阴，丹参、三七粉活血化瘀，预防严重心功能下降。

3 预防复发转移，先安未受邪之地

患者接受手术、放疗、化疗治疗后，可能仍有癌细胞潜伏体内，造成肿瘤复发。 中医认为，肿瘤复发的基础是体质偏颇，癌毒残留，癌毒与偏颇体质所产生的病理产物胶结，于虚处外显为癥瘕积聚。 预防肿瘤复发转移，要从以下三点入手，一是调节体质，二是祛除残留的癌毒，三是“先安未受邪之地”。

3.1 调整体质，预防复发

体质是在人的生命过程中，在先天的基础上形成的，在形态结构、生理功能和心理状态等方面具有综合性、相对稳定的内在特征［22］。 《中医体质分类与判定》以人体阴、阳、气、血、津液的盛衰虚实变化为依据，将体质分为平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、瘀血质、气郁质、特禀质［23］。 很多研究表明，体质是影响乳腺癌预后的独立因素，其中气郁质、阳虚质、血瘀质患者预后较差［24-27］。

在临床中，辨体质的重要性不仅体现在其与乳腺癌发病的相关性，还与患者“无瘤期”的特点有关。患者在接受了西医规范治疗达到完全缓解后，处于“无瘤期”，此时患者体内没有能够被影像学或生物标志物检查发现的肿瘤。 对于一些分期早、预后较好的乳腺癌患者，在此阶段无明显不适症状和体征，按照中医传统的辨证论治方法，往往无证可辨。 但是可以根据生活习惯、饮食偏嗜、生活环境、性格爱好结合望、闻、问、切来判断体质的类型，治疗时也可通过调整体质达到减轻症状的目的。

3.2 清除余毒，善用虫类药

患者经历了手术、放疗、化疗后邪气已伤大半，却仍有余毒未清，或伏之未发，伺机而动。 余毒隐匿，毒性猛烈，易走窜，久病入络，单纯使用草木之药，恐有病重药轻之嫌。 虫类药物的应用在清除余毒、预防复发转移方面颇为重要。

祛除癌毒治法有二：一为解毒法，二为攻毒法。虫类药物为血肉有情之品，有活血破坚、化痰散结及解毒抗癌作用，药性峻猛，可入里入络，搜剔疏拔，直捣病邪。 有些虫类药物有毒，如斑蝥、土鳖虫、蟾酥、全蝎等，取其以毒攻毒的作用。 使用时药量宜小不宜大，也不宜过久服用，以防蓄积中毒。

依据动物不同的生活习性，取象比类，其对应药物也具有不同的特点。 叶天士言：“无血者走气，有血者走血，飞者升，地行者降”。 例如蜂房，呈圆盘状，表面有六角形房孔，形似乳腺小叶在乳房中的分布，因此治疗乳腺癌时常用蜂房攻伐癌毒；蜈蚣善于走窜，能穿地而行，使用蜈蚣“凡气血凝聚之处皆能开之，凡一切疮疡诸毒皆能消之”，是乳腺癌治疗的常用药。

3.3 先安未受邪之地

预防复发转移是贯穿乳腺癌治疗全过程的目的之一。 巩固治疗阶段，患者正气受损，治则以扶正抗癌为本，兼顾乳腺癌易转移的部位，根据不同部位的特点辨病、辨证施治。 例如三阴乳腺癌最易转移的部位为肺、脑、肝、骨，转移率分别为40%、30%、20%、10%［28］。 所以，三阴乳腺癌患病后的前3 年，以预防复发转移为主。 用药在顾护正气的同时，采用补肺透脑清肝的药物，如沙参、麦冬、鱼腥草、川贝母、百部等滋阴润燥，桔梗、苦杏仁引药入肺；枸杞子、生地黄补益肝肾、滋养脑髓，菊花、天麻引药入脑；预防肝转移常用茵陈、龙葵、八月札、制鳖甲清热利湿。 Luminal A 型乳腺癌易发生骨转移，内脏转移发生率较低［29］，预后相对较好，用药应酌加骨碎补、桑寄生、透骨草、续断、牛膝、威灵仙补益肝肾、强筋健骨。 有研究表明淋巴结转移可能与中医肝经相关［30］，故可加猫爪草、橘核、白僵蚕等归属肝经之药，且能化痰散结。

4 结语

“见肝之病，知肝传脾”诊治思想的核心是“治未病”。 乳腺癌西医治疗方案明确而规范，因此大多数不良反应都是可预见的。 治有治疗、医治、治病、管理、处理的意思［31］，未病可概括为三层意思：未患病的健康状态；伏邪未发的状态；疾病进程中将要累及的状态［32-34］。 本文主要论述的是第三层意思，无论是治疗中的不良反应还是容易转移的器官组织都属于疾病进程中将要累及的状态。

在临床中，提前使用预防不良反应的药物能减轻患者的痛苦，增加患者治疗的依从性。 防复发转移亦要从体质、“土壤”和“种子”三方面考虑，减少残留的癌毒，调节易形成恶性肿瘤的偏颇体质，调节转移前微环境，顾护易转移部位的正气，这一思想也被现代医学所佐证。

人们对恶性肿瘤的认识逐步从“绝症”转变为“慢性病”，全程管理的概念越来越受到重视，中医药在全程管理中的作用日益凸显，把握每一治疗阶段的任务，与现代医学相互配合、取长补短，充分发挥中西医结合优势，可提高临床疗效。