从热（火）毒探讨冠心病的病因病机及辨证论治

周宇石，李 涵，张明雪

（1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110032； 2.沈阳市卫生健康服务中心，辽宁 沈阳 110031；3.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032）

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）属中医学胸痹范畴，张仲景将该病病因病机归纳为“阳微阴弦”，治以宣痹通阳。 后世医家在此基础上发展出了活血化瘀、疏肝理气、补肾活血、活血化痰等治法，丰富了本病的临床治疗［1-4］。 随着人们生活方式、饮食结构、气候环境等改变，人的体质及疾病谱都发生了很大变化。 在临床实践中，冠心病多见心烦易怒、头痛、头晕、目干涩、口干口苦、咽干、咽痛、小便短赤、大便秘结等症状，表现为一派热毒之象。 因此，有学者认为热毒在冠心病的发病机制中占有重要地位，治以清热解毒法，可以显著提高临床疗效［5－6］。 本文探讨热毒在冠心病发病中的作用，以期为冠心病的临床治疗提供依据。

1 热毒概述

《素问·五常政大论》指出“偏盛之气为毒”，尤在泾《金匮要略心典》亦言：“毒，邪气蕴结不解之谓”［7］，认为邪盛极者为毒，或邪气蕴藏蓄积、郁久顽恶成毒。 热（火）毒，即热证、火证之猛烈顽乱者，或由饮食不节、七情失调、病延日久、劳逸失度导致脏腑功能紊乱，气血失调，瘀血、痰饮、水湿等病理产物生成，病理产物作为致病邪气，蕴积体内，郁久不解，生热化火，热从毒化，蕴藏成毒。 正所谓热为火之渐，火为热之极，毒为火之聚，火热之邪蕴蓄不解成为“热毒”［8］。“温热成毒，火盛者必有毒”，“毒者易生热化火，毒邪即火也”，认为热常化毒，毒常蕴热，热（火）与毒常胶结壅滞并存。 所谓“火盛者必有毒，毒邪最易与火相兼为病，邪毒更能郁而化火”［9］。

2 热（火）毒与冠心病发病

冠心病的病理改变实质为冠状动脉发生粥样硬化样改变，现代医学认为动脉粥样硬化样改变为血管内皮损伤、脂质浸润沉积、血小板活化聚集等一系列炎症反应的病理改变过程。 冠状动脉斑块的温度比周围正常血管高，并伴有斑块的不稳定和溃破，属内痈表现，《素问玄机原病式》云：“诸痛痒疮疡，皆属心火”［10］，可见动脉粥样硬化样改变与热毒密切相关。

医学研究表明，血脂升高、血液黏度增加、血小板聚集为动脉粥样硬化样病理改变的始动因素。 中医学认为血凝而不流，即血瘀；脾失健运，运化无权，津凝为痰湿浊邪，蓄积体内血脉之中，化为膏脂，即血脂，可知冠状动脉病变与痰瘀相关。 《灵枢·卫气失常》云：“膏者多气，多气者热”；《诸病源候论·心悬急懊痛候》云：“邪迫阳气，不得宣畅，壅瘀生热”［11］；《医学入门·心痛》亦云：“厥心痛，因七情者，始终是火”［12］。 可见痰浊、瘀血、气滞易化热生火，变生热毒，为动脉粥样硬化样炎性改变提供条件，成为冠心病的重要致病因素。 常见病因病机如下。

2.1 饮食不节

当前，由于人们饮食结构的改变，饮食失节，嗜酒，过食肥甘厚味、辛辣之品，导致脾胃运化失司，脾失健运，水液代谢障碍，聚湿成痰，蕴积体内化火成毒，灼伤心脉；甚则痰湿胶结，痹阻心脉，壅滞气血，血行不畅，痹阻于心，发为胸痹。 滥服保健品，如滥服人参助火生热之品，导致热毒内生，灼伤心络，发为本病。

2.2 七情失调

现代社会生活节奏加快、工作压力增大，可致情志失调，忧思恼怒，导致气机郁滞不畅，郁而化火，即五志过极化火。 《丹溪心法·六郁》云：“气血冲和，百病不生；一有怫郁，诸病生焉”［13］，认为气郁为致病之因。 如五志过极，导致肝失疏泄，肝郁气滞，郁久化火成毒，灼伤心络，致心脉拘挛不通，发为胸痹。 《辨证录·心痛门》言：“人有心痛之极，苦不欲生，彻夜呼号，涕泗滂沱者……盖肝气之郁而不舒，木遂生火以犯心矣”［14］，记载了肝郁化火成毒为胸痹心痛的发病机制。 火毒可耗津劫液，致脉道不利，血行不畅，心脉痹阻不通，发为胸痹。 周学海《读医随笔》言：“夫血犹舟也，津液水也，津液为火灼竭，则血行愈滞”［15］，《医林改错·积块》言：“血受热则煎熬成块”［16］，认为津血为火毒所耗伤，则血行瘀滞，痹阻于心。 津、血运行不畅，导致痰湿、瘀血生成，痰瘀胶结，壅滞化热成毒可进一步加重本病。

2.3 气候环境

由于当今时代工业废气、汽车尾气的大量排放，环境污染严重，空气中二氧化碳含量增高，引发温室效应，气候变暖，加之生活环境热辐射源增加等，致使周围制热因素明显增多，人体长期暴露于这样的环境，导致热量蓄积，形成阳盛之体，致病邪气在体内易从阳化热成毒。

2.4 年迈体虚

本病多见于中老年人，年迈体虚为本病发病的重要病理基础。 患者年迈，营阴亏虚，脉道不充，失于濡养，血行瘀滞不畅，瘀结于心，生热化毒，灼伤心络；且热毒易耗气伤阴，甚则阴虚生热，化火成毒，火毒炽盛，煎灼津血，血液黏滞，炼血为瘀，或热毒迫血妄行，形成离经之血，瘀血内生，痹阻心脉，发为胸痹。 《圣济总录·伤寒统论》言：“毒热内郁，则变为瘀血”［17］，《温热逢源》言：“因病而有蓄血，温热之邪与之交结，热附血而愈觉缠绵，血得热而愈形胶固”［18］，认为热毒易致瘀血，二者作为致病因素常胶结并存。年老肝肾阴虚者，则水不涵木，肝火内郁不解，化生热毒，灼伤心络，发为胸痹。

2.5 体质

研究发现，现代人痰湿、阳盛体质比例增加［19］。现代医学认为高血脂、高血糖、肥胖为冠心病的危险因素，与其发病密切相关。 中医学所谓痰湿偏盛之人，即高血脂、高血糖、肥胖人群［20］。 痰湿浊邪蓄积体内，留滞经络，导致血行不畅，心脉痹阻不通；痰湿浊邪蕴结不解，日久化生脂毒、糖毒、浊毒、瘀毒，甚则郁而化热，变生热毒，灼伤心络，发为本病。

3 从热（火毒）论治冠心病

3.1 理论依据

《内经》提出了热邪为卒心痛致病因素，《素问·刺热》载：“心热病者，先不乐，数日乃热，热争则卒心痛。”《证治准绳·杂病·胃脘心痛》云：“卒急心痛，若脉洪大而数，其人火热盛者，用前黄连、龙胆草单方饮之。”［21］综上可知，火热之邪为胸痹心痛的致病因素之一。 随着对疾病认识的深入，现代医家认为热（火）毒作为冠心病的致病因素在临床中占有重要地位，热毒兼夹气滞、痰湿、瘀血作为致病因素，参与冠心病的病变过程。

热毒作为一种具有火热之性的毒邪，导致冠心病的病证特点为：胸痛，胸闷，心烦易怒，面红目赤，咽干，咽痛，口中臭秽，口干，口苦，恶心呕吐，小便短赤，便秘，舌红，紫舌，绛舌，苔薄黄或黄厚腻，舌下络脉紫红或绛紫，脉洪或数［22］。 在临床实践中，热毒常与气滞、痰饮、水湿、瘀血等证候要素相兼为病，可归纳为肝郁气滞，化火壅毒；心经火郁，火不宣发；痰瘀互结，毒损心络；湿热蕴毒，痹阻心脉；瘀热壅毒，毒损心脉五个常见临床证型。 临床应结合其证候特点，立法以清热解毒为主，兼以疏肝、化痰、利湿、祛瘀，使邪有出路，热毒得以清解。

3.1.1 肝郁气滞，化火壅毒

本证病机为忧郁恼怒导致肝失疏泄，气机郁滞，郁久化火成毒，上逆于心，心肝火旺，灼伤心络，致心脉拘挛不通，临床以胸背胁肋部胀痛、胸闷、心烦易怒、不寐、目赤、口干、口苦、小便短赤、大便干结、舌红、苔黄、脉弦而数为临床表现。 治以疏肝解郁，泻火解毒。 病在气分者，可选景岳化肝煎，方用焦栀子、牡丹皮清泄君相之火，青皮疏肝破滞气于左、陈皮利脾胃疏达气机于右，白芍柔肝养血，泽泻利小便以清伏火，土贝母降痰气开郁结。 病在气血之间者，用四逆散，疏达木郁，调畅枢机，条达气血，推陈致新。 病在血分者，方选龙胆泻肝汤加减化裁进行治疗。 临床可根据病情加减用药，兼头痛、头晕者可加川芎；兼肝气不舒明显者可加香附、郁金、佛手；兼目赤者可加菊花、桑叶；兼大便干结者可加大黄。

3.1.2 心经火郁，火不宣发

《素问·至真要大论》云：“火气内郁……甚则心痛热格”。 《血证论》指出：“心之脉上挟喉咙，络于舌本，实火上壅……分部于胸前，火结则为结胸，为痞，为火痛。 火不宣发，则为胸痹”［23］。 心为火脏，火气通于心，因此火邪可直中心脉，发为胸痹。 在临床表现上，由于火性燔灼，则病势急迫；火邪易扰神明，患者常有心神不宁、心烦焦躁；火邪煎灼津液，则常伴便秘、并发消渴。

若心中虚烦不得眠、反复颠倒、心中懊恼、胸中窒、心中结痛、按之濡者，是在气分，栀子豉汤主之，其方“微苦以清降，微辛以宣通”，既清且透，叶天士用其开宣上痹，亦可加入杏仁、瓜蒌皮、郁金之属［24］；水热互结，凝滞成痰，留于膈上，正在心下，按之知痛而不甚硬，脉浮滑者，为小结胸证，小陷胸汤主之；脏腑积热，三焦火势流溢，膈上如焚者，凉膈散主之；心下痞硬、内实热盛而不大便、甚则吐血衄血者，是在血分，大黄黄芩黄连泻心汤主之。

实火所致热证胸痹是临床确有的胸痹类型，患者主诉不离上述内容，一旦认证准确，则需火郁发之。 伏火透则正气方伸，实火清则本证方显，临证中同时注意顾护胃气，切不可完全拘泥于“本虚标实”之谓。

3.1.3 痰瘀互结，毒损心络

本证病机为痰郁化火，血瘀生热，火热化毒，痰瘀毒结，心脉痹阻。 临床以胸部闷痛、心烦不寐、易惊不宁、痰多而黏、口黏、口臭、头晕、大便干结、舌红、或有瘀点、瘀斑、苔黄厚腻、脉滑数为临床表现。治以化痰祛瘀，清热解毒，方选小陷胸汤合瓜蒌薤白半夏汤合血府逐瘀汤加减化裁，通阳泄浊，宣痹通脉，使痰瘀得解，热毒无所依附。 初有热象可加金银花、连翘、忍冬藤、野菊花以清透痈热，热盛可加川黄连、栀子入心经清化热毒，解毒活血可选虎杖、大黄，凉血散血可选牡丹皮、赤芍，正虚者可加人参、黄芪［25］。 临床兼肝气不舒者可加香附、郁金、柴胡；兼疼痛明显者可加延胡索、檀香、砂仁等。

3.1.4 湿热蕴毒，痹阻心脉

本证病机为湿邪停聚体内，其性氤氲黏腻，易阻气机，气滞血瘀，痹阻于心，郁积日久化热成毒，灼伤心脉，临床以胸部闷痛或重痛、头身困重、脘痞、纳呆、口干、口苦、小便短赤、舌红、或有瘀点、瘀斑、苔黄白厚腻、脉濡为临床表现。 气阴两虚兼湿热者，方选甘露饮；湿热蕴毒为主者，方选甘露消毒丹；湿热熏蒸蒙神为主者，方选菖蒲郁金汤；水热互结胸闷喘满跗肿者，方选己椒苈黄丸或木防己去石膏加茯苓芒硝汤；寒湿蔽阻、热蕴于内者，可选用五积散合栀子豉汤加味。 《湿热条辨·湿热病篇》云：“湿热病……中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”［26］，因此，要注意清利湿热与温通并用，尤其注意心病中“湿得温乃化”的治疗方法。 此外，临床可根据病情加减用药，兼痰者可加瓜蒌、僵蚕；兼口中臭秽者可加佩兰。

3.1.5 瘀热壅毒，毒损心脉

本证病机为营阴亏虚，热毒炽盛，煎熬血液，炼血为瘀；或热迫血行，形成离经之血，瘀血内生，痹阻于心，蕴结不解，变生热毒，灼伤心络，临床以胸部刺痛、胸闷、心烦不寐、口干、咽干、大便干结、舌红绛、或有瘀点、瘀斑、脉细数为临床表现。 治以活血化瘀，清热解毒。 瘀热轻者，以“初则气结在经，久则血伤入络”，络愆日久则化生内燥，可选旋覆花汤加减，用旋覆花、茜草、青葱管、桃仁、柏子仁、瓜蒌仁、当归尾、橘络、枇杷叶等轻宣瘀热，通络解毒；重者方选清营汤加减化裁，滋阴和营，凉血散瘀，泻火解毒。 临床可根据病情加减用药，兼气阴两虚者可加西洋参、五味子等；兼大便干结明显者可加酒大黄；兼阴虚肝风内动者可加龟甲、鳖甲。

3.2 病案举例

患者女，58 岁，平素嗜食肥甘厚味，于2021 年10 月20 日以“胸部闷痛10 年，加重1 个月”为主诉就诊。 患者10 年前无明显诱因出现胸部闷痛，休息后可缓解，未系统治疗。 1 个月前无明显诱因上述症状再发，来辽宁中医药大学附属医院门诊就诊。 现症见：胸部闷痛，气短，后背烘热汗出，夜间尤甚，失眠多梦，头昏沉，时有乏力，偶有耳鸣，体胖痰多，便溏，舌淡红偏紫，苔淡黄，脉弦。 既往史：高血压病史10余年，平素口服降压药治疗，目前血压135/75 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。 辅助检查：心电图：ST-T 改变。 中医诊断：胸痹心痛（痰瘀互结，毒损心络）。 西医诊断：冠心病（不稳定型心绞痛）。 治则治法：化痰祛瘀，清热解毒。 处方：生地黄10 g，桃仁20 g，红花15 g，黄柏10 g，枳实15 g，赤芍20 g，柴胡15 g，川芎20 g，桔梗10 g，牛膝20 g，西洋参（先煎）10 g，黄芪30 g，法半夏15 g，瓜蒌15 g，薤白15 g，升麻10 g，生甘草10 g。 7 剂，水煎服。 日3 次，饭后半小时温服。 服药禁忌：清淡饮食，注意休息，勿劳累、生气。

二诊：患者自述无夜间后背烘热感，偶背部不适，多梦，自觉睡眠中双上肢麻木，醒后停止。 查体：血压135/70 mmHg，舌淡红偏紫，苔淡黄，脉弦。 处方：原方去生地黄10 g、黄柏10 g，加鸡血藤30 g，7剂，水煎服。 而后仍以上方稍作加减，继服月余。 随访患者，自述胸部闷痛、气短、后背烘热汗出、失眠多梦、头昏沉等症状消失，未复发。

按语：患者体胖，平素嗜食肥甘厚味，导致脾失健运，聚湿成痰，痰湿胶结，痹阻心脉，壅滞气血，血行不畅，心脉痹阻不通，蕴积体内化火成毒，灼伤心脉，发为胸痹。 痰瘀胶结，壅塞胸中，则胸部闷痛、气短。 郁久化热，则后背烘热汗出，夜间尤甚；瘀热扰心，则失眠多梦。 痰湿上蒙清窍则头昏沉。 乏力、便溏为脾气虚之象。 故予小陷胸汤、瓜蒌薤白半夏汤合血府逐瘀汤加减化裁，方中瓜蒌、法半夏清热豁痰；薤白通阳泄浊，宣痹通脉。 桃仁、红花、赤芍、川芎活血化瘀，和营通脉；柴胡、桔梗、枳实、牛膝调畅气机，气行则血行，以助活血化瘀之力。 生地黄养血益阴，清热活血。 诸药合用，使痰瘀得解，热毒无所依。 西洋参、黄芪益气健脾，升麻以升提脾胃中焦之气，三药合用以补益中焦脾胃之气，以杜生痰之源。二诊患者自述无夜间后背烘热感，但上肢麻木，故在原方基础上去生地黄、黄柏，加鸡血藤以补血、行血，以调畅四肢经络之气血。

4 总结

当前人类疾病的发病特点已发生了改变，热（火）毒作为冠心病致病因素的临床地位凸显。 热毒作为致病因素，易致热象，腐蚀血肉，且常与气滞、血瘀、痰湿胶结并存，导致血液发生浓、黏、凝、聚的病理性改变，这与冠状动脉粥样硬化炎性病理改变的实质相一致。 故气滞、血瘀、痰湿等病理产物壅滞体内，郁久不解，化火成毒，毒损心脉已成为冠心病的重要发病机制。 临证之时，可结合证候特点，从肝郁化火壅毒、痰瘀化毒、湿热蕴毒、瘀热壅毒切入，解毒意在以通为用，对冠心病进行辨证论治。