基于系统辨证脉学探讨大气下陷理论的临床应用

王柯尔，齐向华，王 浩

（1.山东中医药大学，山东 济南 250355； 2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250011；3.潍坊市中医院，山东 潍坊 261041）

“大气下陷”学说出自张锡纯的《医学衷中参西录》，书中以“其脉象沉迟微弱，关前尤甚。 其剧者，或六脉不全，或参伍不调”为脉象特点。 本文从“系统辨证脉学”的角度出发，以脉象要素为切入点，来举证胸中大气下陷证候的脉象系统和脉象要素组成，明确大气下陷证临床应用的脉象指征，以脉象要素形式表现大气下陷证的脉象特征，并举验案进一步说明。

1 “大气”学说

1.1 大气理论来源与发展

“大气”之名，首见于《黄帝内经》（《内经》）。 《灵枢·五味》曰：“其大气之抟而不行者，积于胸中，命曰气海，出于肺循喉咽，故呼则出，吸则入。”《内经》中对于大气的记载为后世医家研究和创新大气学说奠定了理论基础。 张仲景在《金匮要略》水气病一门提及大气言：“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散。”张仲景沿用了《内经》中“大气”一词，并阐明其中医理：阴阳得以相交，大气得以运行，其运转如常，则邪气除病自愈［1］。 清代喻嘉言依据《内经》首创“胸中大气”一词，《医门法律》曰：“其所以统摄营卫、脏腑……而令充周无间， 环流不息……全赖胸中大气”［2］，不仅拓展了“胸中大气”的功能，还将其作用提升至关乎生死的地位。 张锡纯在上述理论基础上，结合自己的实践经验，创新了“胸中大气”学说并创立了“大气下陷”理论；在《医学衷中参西录》中指出大气的来源，“是大气者，原以元气为根本，以水谷之气为养料，以胸中之地为宅窟者也”［3］，并在研究《内经》宗气理论后发现大气与宗气的生成、循行、生理功能一致，首创胸中大气即胸中宗气，具有贯心脉、行呼吸的作用［4］。 大气学说经过了历代医家的创新发展，直到“大气下陷”理论的问世，该理论对后世医家影响深远。

1.2 大气下陷的病因病机

张锡纯认为大气以元气为根本，依后天水谷之气充养，若失于先天元气和后天水谷精气的资助，大气则虚之而下陷，此为大气下陷的基本病机［5］。 该理论一经提出，对其发病机制谈论至今，多数认为气虚是前提和条件，下陷证是极虚的结果，且提出“大气”易虚衰而下陷［6］。 此外，喻嘉言首次提出大气虚衰与医咎有密切关系，“凡治病，伤其胸中正气，致令痞塞痹痛者，此为医咎”［2］。 张锡纯也认为医者误将气虚诊为气郁不舒而通之是致其气陷的原因之一，“大气虚而欲陷……医者不知病因，犹误认为气郁不舒而开通之”［3］，并在此基础上系统论述了大气下陷的形成多与以下几个方面有关：力小任重、饥时劳作、病后失于调养、泄泻日久、过用破气药、外感；但诸多病因总不外乎伤及气分后致使“大气”虚馁，大气不能坚守胸中而下陷。

齐向华构建了失眠者五种中医心理紊乱状态的辨治体系，包括郁闷不舒状态、思虑过度状态、精神萎靡状态、惊悸不安状态、烦躁焦虑状态［7］。 后发现心理紊乱状态并非只在失眠患者身上存在，其他疾病患者多数也存在心理紊乱状态，其中精神萎靡状态、郁闷不舒状态和思虑过度状态亦能导致大气下陷的发生。 精神萎靡状态即“少神”，在患者身上表现为精神疲乏、少言寡笑、反应迟钝等，是长期精神紧张或过度疲劳所致，脉象显现迟缓怠慢。 精神萎靡状态下，患者气血不断消耗，终可引起大气虚极下陷。 郁闷不舒状态表现为情绪低落、郁郁寡欢、太息嗳气、腹部胀满等，是情怀素郁、不能及时宣泄所致，脉象郁滞不畅，郁闷不舒状态责之气机郁结，郁结不通，肝失疏泄影响脾升清降浊，亦会引起大气下陷。思虑过度状态是指过度冥思苦想，凝神敛志，日久则会有神呆行迟、倦怠乏力等表现，思则气结，同郁闷不舒状态均有气机结滞，使得脏腑气机不得疏泄，气血不得调和，情志异常最先影响气机，大气下陷亦会成为情志异常日久而引发病机变化。

1.3 大气下陷的辨证论治

张锡纯描述大气下陷证，指出首要症状表现在呼吸方面，轻者见“气短”“胸闷”，较重者见“喘息”“气不上达”，重者见“喘不能卧”，危者“气息将停”；兼证则有寒热往来、咽干作渴、满闷怔忡、神昏健忘等病状。 此外，其医案还记载有大汗淋漓、癃闭身肿、腰膝酸软、妇女下血不止、二便失禁、肛门突出等表现。

针对大气下陷的病因病机及证候，张锡纯取法《内经》“下者上之”的理论，以补气升提为主要治则，独创升陷汤，并佐以温阳、疏肝、健脾之药物，衍化出回阳升陷汤、理郁升陷汤、醒脾升陷汤以应对不同的病情而辨证施治。 升陷汤虽为大气下陷证而设，但应用范围并不局限于气虚，临床常用于伴有血瘀、气滞、痰湿、阴虚、阳虚等证候之患。 研究发现，升陷汤在循环、呼吸系统疾病以及脏器下垂疾病方面应用较多［8］。如姜委明等［9］使用升陷汤辅助治疗急性加重期慢性阻塞性肺疾病患者，结果显示疗效良好。

2 系统辨证脉学视角下“大气下陷”的脉象特征

2.1 系统辨证脉学的诊脉特点

“系统辨证脉学”是齐向华在遵循系统论的基本原理和基本规律，结合中医学、认知心理学、现代信息学和物理学原理的基础上，构建的一种全新脉学体系［10］。 该脉学揭示了脉象系统中基本脉象要素的物理特性、认知方法及要素之间的关系，为辨证论治提供不同层次的客观依据，并对特定脉象物理特征进行“数量认识”，结合物理学知识，充分对脉象的时间、空间和能量特性进行分析，从位、数、形、动、质五个维度描述了共25 对脉象要素［11-12］，可表明脉体、脉管壁、脉搏波和血流方面的脉象信息。 脉象要素与机体内部因素一一对应，在不同个体或同一个体不同状态下所对应的意义不变。 通过诊脉获取患者的脉象要素，分析要素之间的关联性、相互作用及层次，形成脉象系统，并从中缕析出患者的体质、个性、心理紊乱状态、气机失调状态、发病诱因、疾病发生发展的机制、发展趋势及预后转归等信息，进而系统回溯疾病过程流［13］。

2.2 大气下陷的“共性”脉象

张锡纯将大气下陷的脉象概括为“其脉象沉迟微弱，关前尤甚”，认为大气下陷脉象既可见于右部又可见于左部，并点明气陷脉迟且弱，右脉为甚，与喘脉的浮数滑、尺弱寸强相反，且与寒饮结胸证同有脉寒凉特征［3］。 通过系统辨证脉学的指导诊断，“大气下陷”的脉象要素常见：沉、迟、弱、下、细、寒、进少退多。

在疾病的初始阶段，气机运行逆乱，会出现脉位、脉律、脉率的异常［12］；大气下陷脉象中属于位数维度的脉象要素有：沉、下、迟。 沉，大气下陷的患者因气虚鼓动乏力，多见沉而无力，由于气虚下陷，气机不得升，则右寸脉沉明显。 下，指脉搏搏动范围超过了尺部向近心端延展，意味着机体上下阴阳平衡被破坏，出现气机升降失常，“以膈上之大气，入于膈下之脏腑”［3］，大气既陷于膈下，表征气机下陷，气机结滞于下，导致气机升降不利，脉象则有下，气陷证气机沉陷在下，常伴有二阴、腰腿部的症状，有降无升必然上虚，则会有气短、胸闷、喘息等症状。 迟，即脉率慢，大气下陷的患者因机体正气耗伤，正气虚惫，气血津液不足，运行无力而脉迟，可见于整体脉象，或以右寸脉明显。 当气机逆乱继续进展，则会影响脏腑经络的功能，改变脉的势能，表现在脉搏波和血管壁上，属于“动”的范畴；大气下陷脉象中属于动维度的脉象要素有：进少退多。 进少退多，进退是指血液从尺至寸和从寸至尺振荡行进的态势，表气机运动趋势，进少退多则说明阳气沉降于下或气虚下溜不升。 当功能改变影响到形体，进而出现形体结构的变化，在脉中表现为血液质地的改变；大气下陷脉象中属于形质维度的脉象要素有：细、弱、寒。 细表示气血较弱脉道不充；弱，表应指无力，脉搏压力小，机体气血亏虚，气血循环不均衡；寒，指脉在指下的感觉较正常温度偏寒，气虚气陷，气机无法运行血液，血液循环不能均匀分布于全身，新陈代谢低下，体内热量不足，血液温度随之较低。 临证诊脉时除诊其共性脉象特征时，还应注意判别大气下陷的个性脉象。

2.3 大气下陷的“个性”脉象

在大气下陷共性脉象的基础上，由于致病因素及体质的差异，相同的证所表现出来的脉象特点也有所不同，这也是临床加减用药的关键点。 平素体质弱的人，脉管壁偏薄，体弱者气血亏虚，如古人所说“芤脉”；若有泄泻日久津伤的表现，则脉象呈现出细、涩的特点，临床用药在升陷汤益气升提的基础上加用养阴生津的药物；气分虚极致汗出不固可见散脉，此时则要加用固涩收敛的药物；若衰老或劳倦久病致肾气虚衰而呈现大气下陷，则脉象还兼有稀、薄、软、缓（左脉尤甚）；若为精神疲乏、气血亏耗的精神萎靡状态，对应脉象迟、缓、起始段怠，治疗时加用振奋精神、补益气血的药物；若为情志不遂、肝郁不畅的郁闷不舒状态者，对应脉象要素郁动、关凸，此时应加用疏肝解郁的药物；若为长期处于过度思虑，导致心理疲惫的思虑过度状态者，对应脉象要素思动、敛、内曲，治疗时则要加用解思定虑的药物。

3 凭脉临证

3.1 缺血性中风

男，80 岁，因右侧肢体无力1 月余，于2021 年10月20 日就诊。 患者自述1 个月前无明显诱因出现右侧肢体无力，当地医院颅脑核磁共振（MR）示：符合左侧颞顶枕叶及左侧放射冠区急性梗死MR 表现，脑内多发缺血、腔隙灶。 诊断为“急性多发性脑梗死”，行住院治疗，效平。 出院后自觉肢体无力逐日加重，遂来我院就诊。 症见：右侧肢体活动不利，胸闷，气短，乏力，口苦，口干，食欲不佳，入睡困难，大便4～5 日一行，排便困难，小便调。 中医体征：表情淡漠，面色无华，语气低，言语欠清，舌淡红苔薄白；整体脉象要素：迟、细、缓、稀、进少退多；局部脉象要素：双寸迟、散、沉、弱。 处方：党参30 g，黄芪30 g，白芍20 g，黄精20 g，酒萸肉20 g，柴胡15 g，桔梗12 g，升麻12 g，白术9 g，附片9 g，补骨脂12 g。 14剂，水煎服，早晚温服。

二诊（2021 年11 月5 日）：右侧肢体无力未加重，胸闷、气短减轻，仍有肢体活动不利，入睡困难，排便无力，纳可，小便调，舌淡红苔薄白，脉迟、散、弱、进少退多较前改善，细、沉、稀。 患者仍处于气血亏虚的状态，遂将上方中黄芪改为45 g，14 剂，煎服法同前。

按：根据患者病情及中医四诊，中医诊断为缺血性中风，气陷肾亏证；西医诊断为脑梗死恢复期。 治则：大补元阳，升提气机。 根据脉象要素分析，该患者年高体弱，元阳亏虚，气阴两虚，且患者自述长期处于领导岗位工作繁忙，劳心劳力，日益耗气散血，脉中虚散之象尽显，心气虚弱，气血不荣，整体脉象气机难以升提，气血本虚，更无力上达于脑。 故治以补气升提、滋阴温阳，使气得以充、血得以养，同时填补肾精之亏虚，气血载药上行，上启脑中百脉，脑络得养，诸症得解。 二诊时，患者自述“身体有劲了”，右侧肢体无力没有继续加重，胸闷缓解，食欲尚可，诊其脉觉气虚、气机不能升提之象减轻，双寸脉得充，散象收，遂以上方为原则，稍加调整，嘱其续服。

3.2 眩晕

女，40 岁，因间断性头晕半年，于2021 年11 月6 日就诊。 自述近半年每遇劳累或心事较重，便会头晕头昏沉，伴有胸闷、乏力，活动后加重，自服平眩胶囊，效不明显，故求中医诊治。 刻症：头晕头昏沉，无视物旋转，伴胸闷气短，困倦乏力，偶有心悸，喉间有痰无咳嗽，纳少，眠尚可，二便调。 中医体征：表情正常，面色少华，语声低，言语清晰，舌淡红苔白腻；整体脉象要素：细、缓、敛、下、怠、思动、进少退多；局部脉象要素：双寸散、沉、弱，关凸、滑。处方：黄芪30 g，知母20 g，柴胡15 g，桔梗12 g，升麻12 g，清半夏9 g，厚朴12 g，紫苏叶15 g，茯神20 g，防风12 g，远志12 g，当归15 g，白芍20 g。 7 剂，水煎服，早晚温服。

按：根据脉象要素分析，脉敛、细、思动可见患者长期处于思虑过度状态，“动”即脉搏波表征气血运行动态态势，思动则为思虑过度的谐振波，思虑不仅会影响气机运行，对脾胃运化亦有影响，脾气不畅，痰滞中焦，中焦气滞，故脉怠，关脉滑凸，脾主升清，若脾不能升，头窍受到直接影响，且患者长期劳累，耗费气血，气虚气滞，上气不足，脑窍不养，脉象偏下，寸散沉弱。 故方选升陷汤与半夏厚朴汤加减，以补气升提、解思定虑、化痰行气为治疗原则。 患者服药1 周头晕等诸症减轻，嘱其续服1 周后未再发作。

4 小结

大气乃诸气及周身血脉之统领，能撑持全身、振作精神，此气与人之生命活动息息相通，与人身之经络相互贯彻，若大气虚而陷之，气机升降失司则人身诸病皆生。 故掌握好大气下陷的证候，及时判断并采取治疗措施，可以减缓疾病的衍化。 本文依据“系统辨证脉学”归纳出大气下陷的脉象要素有：沉、迟、弱、下、细、寒、进少退多。 在临床中根据患者的症状并结合脉象要素可更好地判断其证候，使医者对疾病清晰易了，更好地做到“脉证相应”。