卵巢畸胎瘤恶变为鳞癌术后未控1例

王雪妍 杨兴升

山东大学齐鲁医院妇产科,山东省济南市 250012

1 病例资料

患者女,36岁,1个月前无明显诱因出现右下腹痛,伴恶心、呕吐等不适,加重14d,于2019年4月就诊于我院。5年前孕期产检行妇科超声发现“卵巢肿瘤”,直径约5cm,无不适,定期复查。既往肺结核病史,口服抗结核药物1年,月经规律,13岁4～5d/30d,未绝经,G2P2L0,顺产2子。实验室检查:鳞状细胞相关抗原(SCC)28.5ng/ml,癌胚抗原(CEA)14.6ng/ml,糖类抗原CA-125 97.6U/ml,糖类抗原CA-199、甲胎蛋白无明显升高。妇科超声提示子宫右前方探及8.2cm×5.6cm囊实性包块,囊性部分透声差,内充满短线样强回声,内另见两个面团样强回声,实性部分呈中低回声,与子宫下段紧邻,边界不明显,内见少量星点血流信号(畸胎瘤不除外)。入院排除禁忌后行手术治疗,腹腔镜探查:子宫后位,大小正常;右侧卵巢肿瘤约8cm×7cm大小,与宫体前壁、膀胱底、周围肠管及阔韧带前叶致密粘连且分界不清,分离粘连见脓性液体流出,坏死组织浸润膀胱壁、子宫体前壁及部分肠管系膜组织,右侧输卵管外观无明显异常,左附件目检无明显异常,行腹腔镜剥除右侧卵巢肿瘤,剥除过程中少量油脂流出,送快速病理:(右卵巢)恶性瘤,符合低分化癌。(二次送检:右卵巢)坏死组织中查见大片异型细胞巢,符合低分化鳞状细胞癌图像。遂行经腹筋膜外子宫+双侧附件切除+盆腔淋巴结清扫+腹主动脉旁淋巴结取样+大网膜切除+阑尾切除术。术后病理:(右卵巢)畸胎瘤,恶变为高—中分化鳞状细胞癌,符合体细胞型恶性畸胎瘤(伴有恶变的畸胎瘤);肿瘤侵及子宫肌层,未侵及子宫内膜,膀胱壁查见癌,余组织未查见癌。术后给予紫杉醇酯质体+卡铂化疗1次,多西他赛+卡铂化疗5次,前5次化疗患者肿瘤标记物稳步下降,至末次化疗时(术后4个月)患者肿瘤标记物明显升高(SCC 13.7ng/ml、CA-125 45.9U/ml),PET-CT示右侧盆壁病灶高度摄取FDG,考虑转移。遂行二次肿瘤细胞减灭术:经腹盆腔粘连松解+乙状结肠切除+乙状结肠直肠吻合+回盲部肠管切除+回肠升结肠吻合术。术后病理:(乙状结肠、回盲部、肠壁病灶)鳞状细胞癌,肠系膜淋巴结未见转移。术后再次给予吉西他滨、伊替立康、奈达铂、贝伐单抗、放疗等辅助治疗,截至二次手术后3个月患者一般情况较差难以耐受继续治疗,随之失访。

2 讨论

卵巢成熟性畸胎瘤(Ovarian mature teratoma,OMT)为常见的良性卵巢生殖细胞肿瘤,单纯起源于两种或三种生殖层的成熟胚胎组织,约2%可发生恶变,多发生于围绝经期或绝经后女性,台湾妇瘤学组报道其中位年龄为52岁[1],肿瘤任何成分均可恶变,如鳞癌、腺癌、类癌、恶性黑色素瘤、肉瘤等,以鳞癌最为常见。有研究报道,卵巢成熟性畸胎瘤鳞状细胞癌变(Squamous cell carcinoma arising from mature cystic teratoma,SCC-MCT)与长期高危HPV感染等有关[2]。Mori等发现年龄及SCC水平联合有助于鉴别OMT是否恶变为鳞癌,年龄<40岁且血清SCC低水平(SCC<2.5ng/ml)患者发生OMT恶变的概率很低[3]。此外短期内肿瘤迅速增长对恶变预测有一定的帮助。

SCC-MCT临床表现并不特异,术前诊断困难。早期多无明显自觉症状,随肿瘤生长可出现尿频、下腹坠胀感、下腹可扪及包块等症状,若肿瘤累及或压迫其他邻近器官,则可造成便秘、腹泻、直肠出血等胃肠道症状或泌尿系统症状,若肿瘤破裂或继发感染则可造成急腹症。超声最常用于OMT的早期诊断且诊断率较高,OMT超声显示回声与其结构组成有很大关系(大量油脂、毛发、软骨可显示面团征、壁立乳头征、脂液分层征象,牙齿及骨骼则可见钙化光团伴后方声影)[4],然而超声对于SCC-MCT的诊断仍有局限性,需结合肿瘤标记物、临床特征、CT、MRI等综合评估,最终确诊需术中冰冻快速病理及术后病理,且需与卵巢原发鳞状上皮癌、宫颈或阴道鳞状上皮转移癌、未成熟畸胎瘤等相鉴别。术中冰冻快速对于术中诊断及手术方式的选择起到十分关键的作用,然而国内文献报道术中病理与最终诊断符合率仅为78%[5]。本例患者发现卵巢肿瘤5年,肿瘤存在时间较长,且第一次入院提示肿瘤体积增长,术前SCC、CEA及CA125升高,虽年龄较年轻,术前应警惕恶变可能。术中卵巢肿瘤与周围粘连紧密、膀胱壁受累,术后化疗病情未控,短期内二次复发再次行肿瘤细胞减灭术,已知资料显示患者一般情况较差,预后不容乐观,提示注意年轻女性长期存在的卵巢肿瘤恶变可能,做好门诊长期随访及适时干预。

卵巢SCC-MCT目前暂无统一诊疗规范,目前一般认为依据上皮性卵巢癌治疗原则,以全面分期手术及满意的肿瘤细胞减灭术为基础,辅助后续综合治疗,完整切除肿瘤十分重要。与常见卵巢上皮性癌相比,晚期SCC-MCT预后更差,其预后与FIGO分期相关,尤其Ⅰ期肿瘤与Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ期肿瘤5年生存期存在显著差异[6],对于Ⅰ期、有生育要求的年轻女性实施保留生育功能手术提供了理论基础,同时强调SCC-MCT早期识别、早期治疗的重要意义。有研究表明卵巢SCC-MCT早期年轻女性行保留生育功能手术是可行的[7]。血清SCC、CA125水平与FIGO分期无关,但其水平升高与不良预后有关。Tseng等发现监测血清SCC水平有助于早期预测疾病复发[8]。肿瘤大小与预后无显著性关系。Chen等回顾分析MEDLINE数据库1976—2005年220例SCC-MCT患者,认为肿瘤分期、年龄、肿瘤大小、术前血清SCC及CA-125水平、满意的肿瘤细胞减灭术是影响患者预后的重要因素[9]。国内有研究报道肿瘤原发于左侧卵巢可能为影响预后的高危因素[10],但样本量较少,仍需进一步验证。术后给予以铂类为基础联合烷化剂的化疗使患者生存获益[1]。贝伐单抗有助于该肿瘤晚期预后[11],二次肿瘤细胞减灭术可能使患者获益,腹腔热灌注可用于卵巢癌(包括少见类型的卵巢肿瘤)的初始治疗及预防恶性肿瘤术后腹膜腔种植转移[12],然而放疗是否使患者生存获益仍存在争议。

综上所述,SCC-MCT非常罕见,预后较差,现有研究多为临床回顾性研究且样本量较小,缺乏前瞻性随机对照试验,诊疗尚无统一规范,尤其晚期SCC-MCT预后极差。故SCC-MCT的早期识别、早期治疗对于患者生存获益至关重要,临床医生对于巨大卵巢畸胎瘤伴肿瘤标记物升高患者要提高警惕。