非疫区布鲁菌病性睾丸炎1例报告并文献复习*

莫淇舟 柳建军 叶木石 田焕书

广东医科大学附属医院泌尿外科,广东省湛江市 524001

布鲁菌病仍是全球范围内不可忽视的动物源性传染病[1]。布鲁菌病合并附睾睾丸炎则会危害男性生殖健康,甚至可引起不育和睾丸切除等严重并发症。为提高非疫区临床医师对该疾病临床特征的认识,从而减少误诊率,本文将我院收治的1例布鲁菌病性睾丸炎的诊疗经过及文献复习报告如下。

1 病例资料

患者男,29岁,农民,因“反复发热乏力20d,伴右侧阴囊肿痛3d”于2022年4月20日收入我院。患者20d前出现发热伴乏力症状,至当地医院诊治,予抗感染后症状无明显好转。3d前突发寒战高热,最高体温达41℃,精神状态欠佳,右侧阴囊明显肿胀疼痛,无肌肉关节疼痛、膀胱刺激征及下腹部疼痛等。既往体健,已生育。查体:体温38.8℃,右侧阴囊肿胀,睾丸触痛明显,睾丸附睾分界欠清,透光试验阴性;左侧附睾、睾丸正常。阴囊超声多普勒提示:右侧睾丸体积增大,回声不均匀降低,血流丰富,伴阴囊积液。实验室检查:血白细胞16.66×109/L,C反应蛋白30.2mg/L,丙氨酸转氨酶22.0U/L,天冬氨酸转氨酶18.0U/L;肾功能及电解质正常;尿常规及尿细菌培养阴性。初步诊断为急性细菌性睾丸炎。行血细菌培养后立即予哌拉西林钠舒巴坦钠3.0g q12h静脉滴注抗感染5d,并行降温、托起患侧阴囊等对症处理后局部症状稍缓解,但体温仍波动在38.5～39.6℃,血白细胞升至17.76×109/L,抗感染效果欠佳。血培养结果提示布鲁菌属,立即追问流行病史发现患者近期有羊、猪接触史,确诊为布鲁菌病性睾丸炎(Brucellar orchitis, BO)。更改治疗方案,予多西环素0.2g/d联合利福平0.6g/d口服,并短期使用地塞米松5mg静脉注射,1d后热退,3d后右侧阴囊肿痛症状明显缓解,予办理出院。并交代患者遵医嘱继续服药6周并定期复诊。随访10周,患者无发热、阴囊疼痛等症状,血象、血培养等实验室检查无特殊,超声示睾丸炎症消退,患者暂未听从医嘱检查精液质量以评估生育功能。

2 讨论

布鲁菌病是由布鲁杆菌感染引起的人畜共患传染病,常见于我国新疆、内蒙古等畜牧业发达省份[1],而我国南方沿海地区鲜有布鲁菌病的相关报道。目前,布鲁菌病的发病机制尚不明确,但布鲁菌病可导致人类和动物严重感染,损害人类健康及经济发展。布鲁菌病传播途径主要包括直接或间接接触疫畜,以及摄入乳制品或生肉,人群普遍易感,以青壮年最常见[2]。布鲁菌病可累及人体各系统,包括骨关节系统、泌尿生殖系统、消化系统、呼吸系统及神经系统等,其中泌尿生殖系统相关并发症的发生率达2%～20%[3],包括肾盂肾炎、肾小管间质肾炎、肾小球肾炎、肾脓肿、精囊炎、前列腺炎;以单侧布鲁菌病性附睾睾丸炎(Brucellar epididymo-orchitis,BEO)最为常见[4]。

由于非疫区布鲁菌病发病率低,医师诊疗经验不足,对散发病例易误诊,致使疾病进展而出现不育、睾丸切除等严重后果。诊疗要点包括流行病学史、发热及阴囊肿痛的临床特征、泌尿生殖系超声及实验室检查。国外有研究表明[5-6],超声无法对BEO和非特异性附睾睾丸炎进行鉴别,主要用于评估有无睾丸脓肿、萎缩坏死及肿瘤等。然而刘巍等[7]将BEO与非特异性睾丸附睾炎超声表现进行比较,结果显示前者表现为患侧睾丸及附睾增大且回声呈不均匀减少,阴囊积液透声差,据此可对两者进行初步鉴别。本例患者经两位高年资超声科医师评估后,仅能明确右侧睾丸炎症,无法对病原体种类做出判断。王艳等[8]认为MRI在急性BEO的早期诊断及鉴别诊断上有一定优势,但其结论仍需更多高质量证据支持。国内外多项研究指出[4-6,9],常见的炎症指标如血白细胞、C反应蛋白等并不具备诊断特异性;诊断BEO的金标准仍是血培养,但其阳性率仅有36.5%～55.6%;标准试管凝集试验和虎红平板凝集试验等血清学检查具有很高的诊断价值[3]。由于这是我院收治的第1例BEO患者,对该疾病的认识不足,缺乏诊疗经验,并未在获悉布鲁菌感染后进行血清学试验。Lin等[10]研究结果表明白细胞介素-6和干扰素-γ的水平可能是诊断布鲁菌病的独立预测因素。

国外一项Meta分析表明[11],多西环素(6周)联合链霉素(肌注,2～3周)治疗人类布鲁菌病的疗效优于多西环素联合利福平(6周),视前者为一线抗菌方案;我国指南则将两者均列为治疗急性BEO的一线方案[12]。究其原因,布鲁菌位于细胞内寄生,为避免复发或慢性化,需足量、长疗程联合抗菌治疗,在保证疗效前提下,提高患者依从性及给药便利性尤为重要。与患者交代病情时,发现其依从性不高,故选择口服多西环素联合利福平的6周方案并随访10周,疗效良好,未见复发迹象。同时临床医师应注意,长期应用利福平可导致抗结核药物耐药,因此在结核病流行区可选择其他替代方案。尽管目前有多种联合抗菌方案,但少数患者仍反复发作,迁延不愈。Majzoobi等[13]发现羟氯喹联合多西环素和链霉素可提高疗效并降低复发率,可能的机制是羟氯喹将细胞内酸性环境转变为碱性,从而增强抗生素治疗效果。Bahnemiri等[14]研究结果表明,在急性布鲁菌病患者常规治疗方案中添加适当的抗氧化剂或维生素,可通过增强机体抗氧化系统来增强抗菌疗效。同时,动物疫苗接种是一项重要的预防人畜共患传染病策略,但目前世界范围内暂无安全有效的疫苗[15]。因此,疫苗的研发仍是全球科学家持续关注和努力的方向。

综上所述,我国南方地区布鲁菌病性睾丸炎发病率低,易造成误诊,从而延误最佳治疗时机,危害男性生殖健康,临床医师应警惕非流行区散发病例的可能性。虽然血培养是诊断该病的金标准,但流行病学史和血清学检查也起着重要作用。目前多西环素联合链霉素或利福平仍是BEO的一线治疗方案,并强调提高患者依从性和规范药物管理的重要性。笔者希望将来有更加有效的抗菌药物和疫苗问世,以控制和根除布鲁菌病。