两种不同抗凝药物在重症急性肾损伤患者CRRT治疗中的应用效果对比

于刘芳 李春甫 王萌

（开封市中医院重症医学科，河南 开封 475000）

急性肾损伤是一种临床常见的由多种病因引起的肾功能损伤，对患者影响较大。临床表现以少尿、无尿、水肿、食欲缺乏等为主；根据患者自身病情严重程度不同可大致分为轻度急性肾损伤、中度急性肾损伤、重度急性肾损伤三种类型，其中重度急性肾损伤是对患者危害最大、病情最为严重的疾病类型，因此临床对于重度急性肾损伤患者的治疗尤为重视[1]。连续性肾脏替代治疗（Continuous renal replacement therapy，CRRT）是目前治疗急性肾损伤最常用，也是最有效的临床诊疗方式，其可通过清除患者体内多余的毒素缓解患者病情，减轻患者的痛苦[2]。但在临床实践中发现，CRRT在治疗过程中极易出现血栓形成、阻塞管道的情况，严重阻碍治疗的顺利进行，因此必须在治疗过程中加入血液抗凝药物改善治疗效果[3]。低分子肝素和枸橼酸钠是目前最常用的抗凝药物。传统抗凝药物低分子肝素虽然具有出血风险高的缺点，但药物半衰期较长，抗凝效果较好；枸橼酸钠作为新一代抗凝药物，虽然对血液的抗凝效果与低分子肝素相似，但大多被用作输血抗凝剂使用，在CRRT治疗中的应用较少，临床经验不足[4]。本次研究的目的即是在此基础上探究不同抗凝方式在重症急性肾损伤患者CRRT治疗中的抗凝效果对比及其对炎性细胞因子及电解质平衡状态的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将我科2019年6月至2021年10月间87例重症急性肾损伤根据随机数字表法进行分组。对照组43例，男23例，女20例，平均年龄53.57±3.71岁，病理分型：肾前性畸形肾损伤17例，肾性急性肾损伤15例，肾后性急性肾损伤11例。观察组44例，男25例，女19例，平均年龄53.69±3.37岁，病理分型：肾前性畸形肾损伤16例，肾性急性肾损伤16例，肾后性急性肾损伤12例。两组在性别、年龄、病理分型等一般资料对比差异（P＞0.05）。

本次研究已取得医学伦理委员会审核批准，并与患者家属签署知情同意书后实施。纳入标准：患者各项指征符合重症急性肾损伤的诊断标准[5]；年龄在18～60岁之间；患者入院前1 m未在其他医疗单位接受过系统治疗。排除标准：合并凝血功能障碍或其他血液性疾病的患者；肝肾功能不足的患者；依从性较差的患者。

1.2 治疗方法

对照组：在CRRT治疗开始前30min静脉注射低分子肝素注射液（规格：0.4 mL:4250 I.U.aXa进口药品注册证号：H20140281 生产企业：意大利阿尔法韦士曼制药公司请作者按照以上格式填写本单位药物），使用剂量为15 U·kg-1；CRRT治疗开始后追加剂量至20 U·kg-1。

观察组：将抗凝血用枸橼酸钠溶液（规格：10 mL:0.25 g 国药准字：H12020997 生产企业：天津金耀药业有限公司请作者按照以上格式填写本单位药物）通过血滤器前端持续泵入患者体内，初始速度设定为132 mL·h-1；若患者可以耐受，则根据患者自身血流速度调整泵注速度（大致范围在150～200 mL·h-1之间）。

两组患者的抗凝使用时间与CRRT治疗时间相匹配，7 d为1个治疗周期。

1.3 观察指标

抗凝效果：在治疗前、治疗1 w后两个时间段，应用生化检测仪检测并对比两组患者的活化部分凝血活酶时间（Activated partial thromboplastin time，APTT）和凝血酶原时间(Prothrombin time，PT)。

炎性细胞因子：在治疗前及治疗1 w后，抽取患者空腹静脉血液3～5 mL，以3000 r·min-1的速度离心处理后，应用酶联免疫吸法检测患者的白细胞介素6（Interleukin-6，IL-6）、降钙素原（Calcitonin original，PCT）、肿瘤坏死因子（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平。

电解质平衡状态：在治疗前及治疗1 w后两个时间段，应用全自动生化检测仪对患者空腹静脉血进行检测分析，对比患者血液中钠、钙、磷、钾的含量，评估患者电解质水平。

1.4 统计学方法

通过SPSS 25.0软件对已知数据进行分析，对血滤器抗凝效果等计数资料用（%）表示，数据分析采用χ2检验；对患者的抗凝效果、炎性细胞因子、电解质水平等计量资料采用（±SD）表示，数据分析采用t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者抗凝效果比较

治疗后，两组患者血滤器抗凝效果对比无明显差异（P＞0.05），但观察组患者APTT、PT水平均低于对照组，差异显著（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者血液抗凝效果相关指标对比（±SD）

表1 两组患者血液抗凝效果相关指标对比（±SD）

注：与治疗前相比，*P＜0.05；与对照组相比，△P＜0.05。

组别 n APTT(s) PT(μmol·L-1) 血滤器抗凝效果治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 0级 1级 2级 3级对照组 43 38.36±3.47 58.55±3.56* 37.39±3.08 26.26±3.67* 18 17 7 1观察组 44 37.96±3.63 52.07±3.07*△ 38.04±3.52 24.33±3.37*△ 26 13 4 1

2.2 两组患者炎性细胞因子比较

治疗后，观察组患者TNF-α、IL-6、PCT水平均低于对照组，差异显著（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后TNF-α、IL-6、PCT水平比较（±SD）

表2 两组患者治疗前后TNF-α、IL-6、PCT水平比较（±SD）

注：与治疗前相比，*P＜0.05；与对照组相比，△P＜0.05。

组别 n TNF-α(ng·L-1) IL-6(ng·L-1) PCT(ng·mL-1)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 43 103.17±3.36 80.53±3.13* 114.56±3.14 60.07±3.47* 2.41±0.36 1.38±0.27*观察组 44 103.76±3.35 48.31±3.32*△ 114.13±3.68 42.27±3.25*△ 2.40±0.42 1.07±0.19*△

2.3 两组患者电解质水平比较

治疗后，两组患者钙、磷含量对比无明显差异，但观察组钠的含量高于对照组，钾的含量低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。表3。

表3 两组患者治疗前后血液电解质指标对比（±SD）

表3 两组患者治疗前后血液电解质指标对比（±SD）

注：与治疗前相比，*P＜0.05；与对照组相比，△P＜0.05。

组别 n 钠(mmol·L-1) 钙(mmol·L-1) 磷(mmol·L-1) 钾(mmol·L-1)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 43 135.43±3.56 138.39±3.05* 2.20±0.18 2.15±0.18 1.45±0.32 1.85±0.47* 4.60±0.61 4.56±0.53观察组 44 135.61±3.05 141.17±3.27*△ 2.21±0.19 2.09±0.16* 1.46±0.41 1.97±0.51* 4.64±0.87 4.21±0.49*△

3 讨论

APTT可反映内源性凝血通路中凝血因子的含量水平；PT是外源性凝血系统的筛查实验指标；血滤器抗凝效果则可在治疗过程中直接反映患者的血凝状态；三者是判断患者治疗后血液抗凝效果的指标[6]。低分子肝素抗栓活性与抗凝活性的比值＞4，证明低分子肝素抗凝效果较好，但低分子肝素药物风险性较高，易诱发出血，因此临床对低分子肝素的使用较为谨慎，药物使用量较低，进而导致药物抗凝效果存在一定的局限性；枸橼酸钠是输血过程中最常使用的抗凝剂，其可通过降低患者血液中钙离子的含量抑制凝血酶和纤维蛋白的形成，避免钙离子激活血小板释放凝血因子反应，进而抑制血栓形成，改变患者的血凝状态[7]。

TNF-α是一种由激活的巨噬细胞产生的能直接杀伤炎性物质的细胞因子；IL-6是由活化的T细胞和成纤维细胞产生的淋巴因子；PCT可反应患者的全身炎症反应的活跃程度；三者是评估炎性水平最常用的观察指标[8]。感染是CRRT治疗过程中最常见的并发症，通常由管道滑脱、置管口局部污染、血液内电解质水平紊乱等因素引起[9]。炎症因子属于小分子蛋白，很容易在CRRT治疗中被清除出体外，但低分子肝素效果略低于枸橼酸钠，因此易造成炎症因子残留；临床研究结果已经证实，二价钙离子对血小板、中性粒细胞具有活化作用，是血液炎症反应的影响因素之一，但枸橼酸钠能与患者血液中钙离子结合，降低感染因素，避免机体出现炎症反应[10]。

高钾血症、低钠血症、高磷血症、低钙血症是急性肾损伤患者最常见的并发症，直接反应急性肾损伤对血液电解质水平的影响，因此钠、钙、磷、钾是评估肾脏疾病严重程度最常用的参考指标。低分子肝素在血液中到达药物浓度顶峰的时间较短，但血浆板半衰期、抗激活因子可维持时间较长，影响血液电解质水平恢复。

综上所述，低分子肝素与枸橼酸钠相比，枸橼酸钠的临床作用效果较好，更有益于降低患者的血液炎性指标，改善机体电解质水平。值得临床推广应用。