血浆D-二聚体在膝关节置换术后扩展抗凝中的检测价值

胡泊 闫理想

（南阳医学高等专科学校第一附属医院骨科，河南 南阳 473000）

随着人口老龄化程度的加剧，近年来我国膝关节置换手术量逐年增加，有学者指出患者术后下肢深静脉血栓（Deep venous thrombosis，DVT）的发生率可达40%-60%，对预后有明显不良影响[1]。目前为改善膝关节置换手术患者的预后，术后多给予患者低分子肝素、华法林等治疗，但DVT预防效果仍未达到令人满意的效果[2]。因此在既往临床中，有学者建议在决策中加入D-D浓度监测，以指导临床抗凝治疗[3]，但目前临床中尚缺乏D-D指导术后抗凝治疗相关研究。D-D为纤维蛋白降解产物，血栓被降解后其仍存在于血液内，因此D-D浓度能够反映机体凝血和纤溶系统活性，以帮助临床预测和诊断近端和远端DVT情况[4-5]。目前国内外指南中均指出，骨科大手术患者术后应当将抗凝预防措施延长至35 d[6-8]，但并未有较多理论和实验数据支撑，因此并未获得所有学者的认可。近年来随着膝关节置换术数量的增多，临床中对患者术后并发症情况也逐渐关注。多数学者认为早期预防、准确诊断和适当抗凝是改善患者术后DVT发病率和死亡率的关键。因此本研究比较了常规术后扩展抗凝治疗和D-D引导术后扩张抗凝治疗在膝关节置换手术患者术后扩张抗凝中的效果，分析了血浆D-D在膝关节置换术后扩展抗凝中的检测价值，现分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年6月至2022年6月期间在我院完成膝关节置换手术的166例患者为研究对象，采用随机数表法分为对照组（n=83）和观察组（n=83）。其中，对照组：男性52例，女性31例，年龄为54-75岁，平均62.19±7.49岁，左膝41例，右膝42例，caprini风险评分为1-4分，平均2.85±0.54分，23例服用华法林≤1 m、31例为＞1月且≤2 m、29例为＞2月且≤3 m，用药时间为12-67 d，平均40.20±12.34 d，47例服药时间＞35 d，后续再服药时间为14-32 d，平均21.56±5.36 d。观察组：男性50例，女性33例，年龄为51-74岁，平均61.34±6.85岁，左膝44例，右膝39例，caprini风险评分为1-3分，平均1.05±0.11分，27例服用华法林≤1 m、30例为＞1月且≤2 m、26例为＞2月且≤3 m，用药时间为14-69 d，平均41.01±11.52 d，49例服药时间＞35 d，后续再服药时间为12-34 d，平均21.96±5.11 d。两组一般资料均无明显差异（P＞0.05），具有可比性。本研究已经通过我院伦理委员会批准（批号：20200501）。

纳入标准：初次膝关节置换手术；单侧病变；年龄≥18周岁；遵医嘱来院复查且血浆D-D等临床资料完整；已经签署知情同意书。排除标准：术前存在DVT；合并肝肾功能异常；既往有血栓、出血病史；近期有活动性出血或出血危险性；存在抗凝禁忌证或对抗凝药物耐受性差或过敏；合并认知障碍或精神疾病。

1.2 方法

1.2.1 对照组

常规抗凝治疗。入院后患者行Caprini风险评分，排除抗凝禁忌证后给予4250 IU低分子量肝素钠注射液，皮下注射，1次·d-1，预防DVT。

住院期间经下肢深静脉彩色多普勒超声检查。根据具体情况做如下处置：

①若患者发生远端DVT、近端/混合性DVT则立即给予4250 IU低分子量肝素钠注射液，皮下注射，2次·d-1；

②若患者确诊远端DVT而无症状、远端DVT而伴随症状，则在发生DVT的处理基础上联合下腔静脉滤器植入术。

所有患者膝关节置换术完成后继续给予4250 IU低分子量肝素钠注射液，皮下注射，1次·d-1。住院康复3-5 d，观察若无感染现象则可办理出院手续。此后：

①若出院前彩色多普勒超声提示无DVT，患者出院后口服5 mg华法林，1次·d-1，用药至术后35 d，原则上可停药，但需及时来院复查，若仍存在DVT则原方案持续抗凝，若无DVT则仅使用压力弹力袜，并进行早期功能锻炼，2 w复查1次，共干预3 m；

②若出院前彩色多普勒超声提示存在DVT，患者出院后口服5 mg华法林，2次·d-1，用药至术后15 d，来院复查，若仍存在DVT则原方案持续抗凝，若无DVT则仅使用压力弹力袜，并进行早期功能锻炼，2 w复查1次，共干预3 m。

1.2.2 观察组

D引导术后扩张抗凝治疗，所有患者直至来院复查DVT康复停止干预。术后1-35 d的治疗方案同对照组。术后第35 d来院行下肢深静脉彩色多普勒超声检查和D-D浓度监测，依据结果做以下抗凝处置。

①若D-D阴性且无DVT，停止服药，2w复查1次，若D-D阴性而存在DVT症状，则继续原方案抗凝治疗。

②若D-D阴性且确诊远端DVT而无症状，则停止服药，使用压力弹力袜，并进行早期功能锻炼，2 w复查1次，依据复查时是否确诊DVT给予相应方案。

③若D-D阴性且确诊远端DVT，而伴随DVT症状，则口服5 mg华法林，每天2次，2 w复查1次，依据复查时是否确诊DVT给予相应方案。

④若D-D阳性且无DVT，则口服5 mg华法林，每天2次，2 w复查1次下肢深静脉彩色多普勒超声检查和D-D浓度，D-D转阴性后停药。

⑤若D-D阳性且确诊存在DVT，则口服5 mg华法林，每天2次，依据复查时是否确诊DVT给予相应方案。

⑥若D-D阳性且确诊为近端/混合性DVT，则行下腔静脉滤器置入术，2 w复查1次下肢深静脉彩色多普勒超声检查和D-D浓度，D-D转阴性后停药。

1.3 观察指标

1.3.1 凝血水平检测

完全停用华法林后24 h内抽取患者5 mL清晨空腹肘静脉血，使用全自动血凝分析仪对aPTT、

PT、Fbg水平进行检测。

1.3.2 TRG监测

完全停用华法林后24 h内使用TEG 5000性分析仪实时监测凝血功能，检测R值、K值，并计算α角、MA和Ly30。

1.3.3 抗凝药物应用情况记录

统计两组的华法林用量（查询医院平台内医嘱所开总剂量）、INR首次达标时间、最佳INR控制率、INR＜1.5和INR＞2.2发生率。

1.3.4 不良事件情况记录

统计两组患者治疗第1 d至完成治疗当日期间的牙龈出血、鼻黏膜出血、月经量增多、血尿、血栓栓塞的发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS22.0软件包分析数据，计量资料以（均数±标准差）表示，组间比较为t检验；计数资料以百分率表示，组间比较为卡方检验，以P＜0.05为差异统计学有意义。

2 结果

2.1 两组凝血水平

观察组的aPTT、PT水平均高于对照组，Fbg水平低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组凝血水平比较（±SD，n=83）

表1 两组凝血水平比较（±SD，n=83）

注：与对照组相比，*P＜0.05。

分组 aPTT(s) PT(s) Fbg(g/L)对照组 30.61±3.17 12.38±1.29 2.24±0.38观察组 34.82±3.28* 15.87±1.92* 1.93±0.23*

2.2 两组TRG监测情况

观察组的TRG监测R、K、Ly30值均低于对照组，α-Angle、MA值高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组TRG监测情况比较[±SD 或n（%），总例数=83]

表2 两组TRG监测情况比较[±SD 或n（%），总例数=83]

注：与对照组相比，*P＜0.05。

分组 R(min) K(min) α角(℃) MA(min) Ly30(%)对照组 8.71±1.05 4.05±0.68 48.52±6.24 41.51±8.25 9.52±2.71观察组 8.12±1.01* 3.84±0.57* 65.12±10.14* 53.25±7.52* 8.56±1.91*

2.3 两组抗凝药物应用情况

观察组的INR首次达标时间短于对照组，最佳INR控制率和INR＞2.2发生率均高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组抗凝药物应用情况比较（±SD 或n（%），总例数=83）

表3 两组抗凝药物应用情况比较（±SD 或n（%），总例数=83）

注：与对照组相比，*P＜0.05。

分组 华法林用量(mg·d-1) INR首次达标时间(d) 最佳INR控制率(%)INR＜1.5(%) INR＞2.2(%)对照组 2.90±0.66 4.97±0.49 37(44.58) 34(40.96) 7(8.43)观察组 2.80±0.53 4.25±0.75* 42(50.60)* 35(42.17) 11(13.25)*

2.4 两组不良事件情况

观察组的不良事件总发生率低于对照组P＜0.05）。见表4。

表4 两组不良事件情况比较[n（%），总例数=83]

3 讨论

既往有学者指出，D-D测定可在指导抗凝持续时间中发挥作用[9-10]。但也有学者认为D-D检测的特异性较低，部分患者可能存在假阴性，在抗凝治疗中的作用效果有限。因此本研究分析了血浆D-D在膝关节置换术后扩展抗凝中的检测价值，以期能为今后临床治疗提供参考。

D在临床中可作为血栓活性标记之一，能够帮助快速评估血栓活性，既往也有学者提示D-D浓度升高提示患者血液高凝，说明存在较高的血栓形成率[11-12]。本研究中给予观察组患者D-D引导术后扩张抗凝治疗，通过对患者术后下肢深静脉彩色多普勒超声检查和D-D浓度监测，能够及时依据患者的具体情况给予针对性抗凝治疗。既往有研究指出，骨科手术患者停止抗凝后1y内的复发率可达10%，5 y内的复发率可达30%[13-14]。因此既往多数医师治疗时通常给予患者长期抗凝治疗，但长期抗凝会增加出血事件的发生率，因此D-D能够帮助平衡抗凝和出血情况。本研究结果提示观察组的抗凝效果明显优于对照组，正是由于观察组患者在抗凝过程中，密切监测了D-D水平，并结合下肢深静脉彩色多普勒超声检查结果，能够全面了解血液状态，对血栓形成早做预警，并给予针对性药物抗凝所至[15-16]。

此外，为更好改善膝关节置换术患者的预后情况，查阅既往文献发现，可结合进行下腔静脉滤器置入术，进一步改善患者预后。特别地，观察组患者通过监测D-D浓度可快速评估血栓活性，对D-D阳性的近端DVT患者可给予下腔静脉滤器置入术，获得更加的抗凝效果[17-18]。这种做法不仅能够改善临床抗凝效果，也能够节省医疗资源，改善患者的生活质量，增加了抗凝安全性，降低出血和血栓的发生率，具有较佳的临床效果[19-20]。但本研究中所选取的研究样本量相对较少，无法较好的控制某些变量，仍需进一步探究以提高结果的准确性和临床可用性。

综上所述，D-D引导术后扩张抗凝治疗能够改善膝关节置换术后患者的凝血情况，降低出血和血栓事件，提示监测D-D水平对于术后扩展抗凝有积极作用。