电子与组合式输尿管软镜治疗对肾下盏结石患者结石清除率和并发症的影响

常瑶瑶 石子路

（河南科技大学第一附属医院手术部，河南 洛阳 471000）

泌尿系统结石是泌尿系常见疾病，结石可出现在泌尿系统任何部位，主要好发于肾和输尿管，其中肾下盏结石最为多见也最难处理[1]。该病的临床主要表现为典型的下腹放射性腰疼、腹胀以及不同程度的血尿等，可对患者身心健康和生活质量造成严重影响。目前临床治疗肾下盏结石主要手段包括体外冲击波碎石术、经皮肾镜碎石术和输尿管软镜碎石术，其中体外冲击波碎石术虽然创伤较轻，但碎石效果往往不佳；经皮肾镜碎石术碎石率较高但其术后并发症较多，难以作为常规治疗方案，由于近年来微创观念和医疗科技的高速发展，电子镜、光纤、取石篮、新软镜等设备的出现，使输尿管软镜突破以往的局限性在临床得到了较好的碎石效果，越来越受到人们的关注[2,3]。其中电子输尿管软镜（Disposable flexible ureteroscope，DFU）和组合式输尿管软镜（Modular flexible ureteroscope，MFU）是目前应用最为广泛的，两者均是安全有效的，但临床对于两者之间临床效果的比较尚未完全明确，因此本研究对比DFU和MFU下钬激光碎石治疗肾下盏结石的结石清除率和并发症的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经医院伦理委员会审核批准，患者及家属知情研究内容并签署知情同意书。选取2018年10月至2020年10月本院收治的82例肾下盏结石患者作为研究对象。纳入标准：经过临床影像学等检查确诊为肾下盏单侧结石；体外碎石效果不佳且保守治疗无效者。排除标准：肾功能已出现严重障碍者；凝血系统存在障碍者；免疫缺陷者；合并恶性肿瘤者。采用简单随机分组将患者分为观察组和对照组，各41例。其中观察组男26例，女15例；年龄29～60岁，平均47.86±6.14岁；结石直径1.2～2.0 cm，平均直径1.63±0.17 cm；肾输尿管与下盏漏斗部夹角（Infundibulopelvic angle，IPA）36～98°，平均IPA 69.36±15.21°；肾下盏漏斗长度（Infundibular length，IL）1.9～3.4 cm，平均IL 2.62±0.49 cm；肾下盏漏斗宽度（Infundibular width，IW）0.7～1.3cm，平均IW 0.97±0.08 cm。对照组男24例，女17例；年龄28～62岁，平均46.82±5.47岁；结石直径1.1～2.0 cm，平均直径1.58±0.16 cm； IPA 34～98°，平均IPA 67.52±13.63 °；IL 1.8～3.2 cm，平均IL 2.51±0.32 cm；IW 0.6～1.2 cm，平均IW 1.08±1.12 cm。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

两组患者均于术前置入患侧双J管至少2 w，接受常规术前准备。观察组患者采用德国STORZ卡尔史托斯电子输尿管软镜11278V联合钬激光治疗。患者全麻后采取截石位，使用输尿管硬镜将留置的双J管取出，随后留置0.038英寸斑马导丝退镜，并将输尿管通道鞘沿着留置的斑马导丝置入肾内合适位置，随后将DFU沿通道鞘置入肾内进行观察寻找结石。找到结石后在生理盐水灌注下置入激光光纤行钬激光碎石，激光功率（0.7～1.2 J，10～30 Hz），将结石击碎至0.2 cm以下，对于较大的结石碎片尽量使用套石篮取出。最后确认无碎石残留后退出输尿管软镜和通道鞘，留置双J管和导尿管，于术后2～4 w内拔出。

对照组患者采用德国铂立组合式输尿管软镜联合钬激光治疗。术中输尿管通道鞘放置成功后，将MFU沿通道鞘置入肾内进行观察寻找结石，找到结石后在生理盐水灌注下置入激光光纤行钬激光碎石，方法同观察组。

1.3 观察指标

1.3.1 碎石疗效评估

记录寻石成功例数并计算寻石成功率（寻石成功率=手术中在输尿管软镜下能够找到结石的患者例数/总例数×100%），术后1 m进行CT影像学检查对碎石疗效进行评估，无碎石残留或残留无临床意义碎石（直径＜2 mm且无明显临床症状）则记为结石成功例数，反之则记为碎石失败，需再行碎石术。最后统计结石清除率（结石清除率=结石成功例数/总例数×100%）。

1.3.2 围手术期相关指标

记录两组患者围手术期相关指标包括手术时间、治疗费用、住院时间。

1.3.3 并发症的发生情况

记录并统计术后1 m两组患者并发症的发生情况，包括：输尿管损伤、感染、血尿、疼痛、发热等。

1.4 统计学处理

所有数据均使用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±SD）表示，采用t检验；计数资料以例数（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床疗效比较

对照组和观察组患者术后1 m结石清除率和寻石成功率均无明显差异（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者的临床疗效比较（例（%），n=41）

2.2 两组患者手术时间比较

对照组手术时间为77.64±12.18 min，观察组手术时间为49.52±14.35 min，观察组手术时间明显短于对照组（t=9.566，P＜0.05）。

2.3 两组患者治疗费用和住院时间比较

对照组和观察组住院时间无明显差异（P＞0.05），但对照组治疗费用明显低于观察组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗费用和住院时间比较（±SD，n=41）

表2 两组患者治疗费用和住院时间比较（±SD，n=41）

注：与对照组比较，*P＜0.05。

组别 治疗费用(元) 住院时间(d)对照组 26859.38±3842.17 3.82±1.25观察组 30284.27±4245.76* 3.43±1.14

2.4 两组患者术后1 m并发症发生情况

所有患者均未出现严重并发症，术后并发症多为血尿和疼痛，两组患者总并发症发生无明显差异（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者术后1 m并发症发生情况比较（例（%），n=41）

3 讨论

随着医学科学的高速发展，医疗水平逐渐提高，治疗手段多元化，人们已经不单单只追求临床效果，更追求一种在保证临床疗效的同时，尽可能减轻创伤、加快恢复的治疗手段[4]。大量研究显示[5,6]，输尿管软镜通过人体自然通道输尿管同时借助激光进行碎石，创伤极轻且疗效良好，近年来已成为肾下盏结石有效微创治疗手段，受到人们广泛关注。

电子或纤维输尿管软镜由于价格较为昂贵，限制了其在临床的广泛应用，而组合式输尿管软镜的出现一定程度弥补了该缺点，但其临床疗效仍需进一步明确。本研究比较了DFU和MFU治疗对肾下盏结石患者的效果，结果显示，观察组结石清除率和寻石成功率略高于对照组，但无统计学差异，这提示DFU和MFU临床疗效相当，均可以用于肾下盏结石患者治疗，与相关研究结果类似[7]。相关研究报道[8]，肾下盏的解剖学结构是影响输尿管软镜结石清除率的重要因素，其中IPA是主要因素，当IPA大＜30°时，结石清除率会受到严重影响，据统计仅为38.5%。本研究一般资料提示两组患者肾下盏解剖学结构无明显差异，且IPA最低的患者也有36°，同时两种软镜的弯曲半径是一致的，因此理论上结石清除和结石寻找方面是一致的，但MFU没有DFU灵活，被动弯曲能力不足，对操作术者的熟练要求程度更高，因此结石清除和寻石成功例数略低于DFU。本研究结果显示，对照组和观察组住院时间无明显差异，但对照组手术时间明显高于观察组，治疗费用明显低于观察组。

分析该结果出现的原因，MFU只能做到单向弯曲，寻石过程中全靠操作术者手腕旋转进行定位转向，需要一定空间感，容易迷失方向，使手术时间延长；同时MFU与DFU相比较，DFU在生理盐水的冲灌下，视野更加清晰，而MFU相对较小，出血易对手术视野造成干扰，也造成了手术时间的延长[9]。观察组治疗费用更高，分析其原因，MFU将各种工作通道融为一体的设计，多通道组件可随时更换，每次手术均可保证最大弯曲能力，长期使用成本较低[10]。而DFU在长期使用过程中，容易出现损害，随着使用次数的增多对其弯曲偏转能力均会受到一定程度的影响，一旦组件出现损伤，维修时间费用较高。本研究结果显示，两组患者均未出现严重并发症，总并发症发生无明显差异，多为疼痛和血尿，均经过对症处理缓解，提示DFU和MFU治疗的并发症均较少，可以用于临床治疗。

综上所述，DFU和MFU应用钬激光治疗肾下盏结石疗效相当，术后并发症较少，均是安全有效的。但理论上MFU的长期成本收益由于DFU，不失为一种更加实用的治疗手段。但本研究样品量有限，例数选取较为常规，两种软镜之间的临床疗效仍待扩大研究规模进一步进行验证。