肝胆胰术后手术部位感染的风险预测模型及康复管理策略

刘 艳 彭 钊 范文芳 邝微微 袁才佳 湘南学院附属医院 肝胆外科 检验科,湖南省郴州市 43000

肝胆胰手术主要治疗肝癌、胆囊炎、胆囊息肉、胆囊癌、胆管癌、胆管结石、胰腺癌等,是腹部较常见也是较复杂的手术类型。患者往往伴有严重的基础疾病,加之手术涉及多个重要器官,创伤大、手术时间长,术后医源性感染的风险较高[1]。手术部位感染(Surgical site infection,SSI)可导致伤口延迟愈合,住院时间延长,纵隔炎、大血管受累大大等发生率增加,甚至威胁患者的生命安全[2]。导致SSI的危险因素较多,如营养不良、出血、引流不畅、护理不当等,科学的感染防控和术后康复管理策略有助于预防和减少SSI的发生,改善临床预后[3]。本文主要探讨影响肝胆胰手术后SSI的危险因素,构建定量风险预测模型对术前患者进行风险分层,并提供恰当的康复管理策略以降低SSI的发生率,提高护理服务质量。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用临床病例回顾分析的方法选择2017年5月—2019年5月入我院接受择期肝胆胰手术患者122例作为建模组,根据院内是否发生SSI分为SSI患者22例和无SSI患者100例。采用临床前瞻性干预研究的方法选择2019年8月—2021年8月96例肝胆胰手术患者作为验证组。纳入标准:年龄>18岁;符合肝胆胰手术指征,手术顺利完成并康复出院;获得患者知情同意和我院伦理委员会通过;临床资料完整。排除标准:术前已有感染,对抗生素耐药;合并恶性肿瘤、自身免疫性疾病、营养代谢性疾病、严重心肺肾功能障碍者。建模组男73例,女49例,年龄55～79岁,平均年龄(62.3±11.4)岁。验证组男55例,女41例,年龄56～78岁,平均年龄(64.5±12.7)岁。

1.2 方法 首先比较建模组SSI与无SSI患者的临床资料,根据多因素Logistic回归分析筛选SSI的危险因素构建预测模型。临床资料包括患者性别、年龄、基础疾病(高血压和糖尿病)、体质量指数、美国麻醉医师协会(ASA)评分、术前皮肤准备方法(常规法或改良法)、围术期抗生素不合理使用、手术时间、术中低温、术中失血量、术中输血、手术室探视和连续使用同一手术室。诊断SSI分为3种,包括浅切口、深切口和器官/腔隙感染,有感染的临床症状和细菌培养阳性等依据。建模组采用常规管理模式,验证组患者术前根据预测模型进行风险分层和康复管理策略。具体措施包括:(1)积极治疗患者的基础疾病,控制病情、血压和血糖水平,改善营养状况,鼓励戒烟戒酒;(2)按照《外科手术部位感染的预防指南》[4]进行手术前皮肤准备;(3)将所有接受手术的患者安排在5级(超净)手术室,并在同一手术室安排的手术之间留出足够的时间让房间空气自行清洁;(4)让手术室护士在手术前彻底清洁手术部位和周围区域,直到消毒面积足够大;操作手术室分为手术区、麻醉区和仪器站区,各区域由专人管理,不允许进入其他区域;(5)围术期注意保暖;(6)手术人员严格按照无菌技术进行操作,并由巡回护士观察手术无菌的漏洞,协调处理手术前、术中和术后对手术团队的需求;感染控制专业人员负责监督定期医院感染控制调查,并提供有关医院感染知识的培训;(7)控制手术室的交通,包括手术室访客的进出以及出入手术室的频率,避免不必要的移动;(8)加强外科医生和护士的专业技能,提高整个手术团队的协调性,缩短手术时间;(9)根据临床抗生素使用指南[5]和外科预防常用抗生素清单,选择合适的抗生素,确保给药时机和途径正确。

根据预测模型分为低危和高危患者,将手术感染风险分为四级,将手术切口清洁程度、麻醉分级、手术持续时间分值相加,分值范围为0～3分,0～1分表示低危,2～3分表示高危。对于低危患者仅需要加强病区感染管理,护士所有操作均严格遵循无菌规范,指导患者和家属减少有污染风险的行为,术前做好手术准备,术后严密监测患者生命体征、出血和引流物,伤口遵医嘱换药。对于高危患者应加强感染防控的健康教育,提高患者和家属的安全意识并配合医疗和护理管理;严格落实感染防控和康复管理措施;对责任护士的感染防控技能进行定期培训;对患者和家属进行调查问卷,了解护理有无不足之处,并提出切实可行的改进措施并落实到位。

1.3 观察指标 比较建模组SSI与无SSI患者的临床资料,采用单因素和多因素分析SSI发生的影响因素;比较两组SSI发生率、术后平均住院时间和护理质量满意率。

2 结果

2.1 建模组SSI与无SSI患者临床资料比较 建模组共诊断22例SSI,发生率为18.03%,发病时间集中在术后2～30d,平均时间(12.5±4.6)d。单因素分析发现,SSI患者年龄、基础疾病(高血压和糖尿病)、肥胖、常规皮肤准备方法、围术期抗生素不合理使用、手术时间>4h、手术室探视、连续使用同一手术室与无SSI患者比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 建模组SSI与无SSI患者临床资料比较

2.2 SSI的危险因素分析 多因素Logistic回归分析显示,高龄(≥65岁)、基础疾病、围术期抗生素不合理使用、手术时间>4h和手术室探视是SSI发生的危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 SSI的危险因素分析

2.3 风险预测模型的建立 根据Logistic回归分析筛选的独立危险因素以及对应β值建立预测模型Y=-0.169+0.367×(年龄)+0.798×(基础疾病)+0.502×(围术期抗生素使用)+0.963×(手术时间)+0.245×(手术室探视)。

2.4 建模组与验证组SSI发生率、术后住院时间和护理质量满意率比较 与建模组比较,验证组SSI发生率明显更低,术后住院时间更短,护理质量总满意率更高,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 建模组与验证组SSI发生率、术后住院时间和护理质量满意率比较

3 讨论

SSI是最常见的医院感染之一,是多种危险因素共同作用的结果,发生机制较复杂,分析SSI的危险因素有助于制定合理的管理策略,降低SSI的发生率。本文结果显示,建模组SSI患者年龄高于无SSI患者,基础疾病和肥胖增多,常规皮肤准备方法、围术期抗生素不合理使用、手术时间>4h、手术室探视、连续使用同一手术室比例增多(P<0.05)。Logistic回归分析显示,高龄、基础疾病、围术期抗生素不合理使用、手术时间>4h和手术室探视是SSI的危险因素(P<0.05)。减少患者皮肤上的细菌数量对预防SSI具有重要意义[6]。传统的皮肤准备方法是术前1d用肥皂清洗手术部位,剃须刀去除毛发。然而,皮肤划痕非常常见,可能成为细菌培养的场所,从而增加感染的可能性。围手术期应保持皮肤完整的基础上减少患者皮肤上的菌群负荷量,对手术部位皮肤进行适当的预处理可以显著降低切口干净的SSI风险。预处理方法包括术前用洗必泰溶液进行皮肤清洁,手术开始时去除毛发,使用外科手术准备剃须刀而不是普通剃须刀[7]。手术时间与SSI的发生密切相关,肝胆胰手术需要更长的手术时间和更大的切口。因此,伤口暴露细菌的机会和途径也随之增加[8]。随着手术时间的延长,长期暴露伤口会增加感染的风险。围术期抗生素的合理应用可明显减少感染,术后长期使用抗生素与SSI和抗生素耐药感染的发病率增加相关。不合理使用抗生素包括预防性抗生素的时机不正确、抗生素选择不当、抗生素疗程比指南要求时间长。

术前医护人员根据风险预测模型对肝胆胰手术患者进行风险分层并提供恰当的康复管理策略,结果显示,与建模组比较,验证组SSI发生率更低,住院时间更短,护理质量总满意率更高(P<0.05)。本文制定的感染控制和康复管理策略可以提高医护人员的感控意识,提高工作责任感,严格执行无菌方案;术前对患者进行全面评估,保持身体的稳定状况,控制血糖、血压、维持适当营养、预防呼吸道疾病等;确保手术器械妥善管理,在供应室进行清洁管理、包装和灭菌以减少操作有关的感染[9];外科人员严格执行无菌手术,巡回护士在手术前、术中以及术后观察无菌漏洞,协调手术团队的需要;避免在同一手术室连续使用,让空气在两次手术之间至少15min自行清洁;限制手术室医务人员的数量,必要时可安排手术网络研讨会;提高外科医生的专业技能,指派熟悉手术程序、密切跟踪手术进展、积极配合外科医生的护士进行配合,缩短手术时间[10];围术期合理使用抗生素,综合考虑患者自身的危险因素、抗生素耐药性、手术时间等,术前0.5～2h进行预防性抗生素,手术时间超过3h或失血量超过1 500ml,可以重复使用抗生素,预防总时间应少于24h。

综上所述,肝胆胰术后SSI的发生风险仍然较高,构建风险预测模型能够辅助临床医护人员对患者进行风险分层并提供恰当的康复管理,对降低SSI发生、促进术后快速康复以及改善护理质量具有十分重要的临床意义,同时具有较好的推广应用价值。